Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Servio de Geriatria do Hospital So Lucas

TRATAMENTO DA DOR EM IDOSOS NA

TERMINALIDADE E EM CUIDADOS
PALIATIVOS

Roberta Rigo Dalla Corte, MD, PhD

2014
 Desfazendo Mitos
Morfina para paciente terminal e seu uso
significa que a morte est prxima
Morfina encurta a vida e deprime a respirao
Agora que iniciou com morfina vamos suspender
todos os outros analgsicos
Dor muito intensa deve ser tratada com
medicaes injetveis
O uso regular de opiides leva a dependncia e
abuso
Opiides so contra-indicados quando h
insuficincia renal ou histria de drogadio
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Princpios bsicos de tratamento da dor
5. Medidas no-farmacolgicas
6. Teraputica farmacolgica
7. Concluses finais
Dados epidemiolgicos

Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009

 % patients

10
20
30
40
50

0
No analgesia
65-74

Acetaminophen

Combination
75-84

Agents

Opiods
85+
DOR - Idosos so subtratados
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
Compreendendo a dor
A experincia dolorosa regulada por fatores
biolgicos, emocionais, sociais e culturais
A dor pode ser manifestada de formas
individuais de acordo com raa, sexo, idade,
suporte social e aspectos culturais de cada
pessoa
A dor expressa pelo paciente aquela que
ele sente e no h como mensur-la
laboratorialmente
 Total Pain
Cicely Saunders 1960
 Consequncias da Dor
Crnica
Diminuio da funcionalidade
Alterao do sono
Alteraes de humor
Diminuio do apetite
Diminuio da interao social
Usoexcessivo do sistema de
sade
 Causas de Dor em
Cuidados Paliativos
Devido a doena primria: (65 a 85%)
Infiltrao tumoral

Compresso nervosa

Associada com o tratamento: (15 a

25%)
Procedimentos diagnsticos e teraputicos

Cirurgias
 Causas de Dor em
Cuidados Paliativos
Devido a doena debilitante: (3 a 10%)
lceras de presso
Constipao

Imobilidade

Rigidez / Anquilose

No relacionada a doena primria ou

tratamento:
Artrite / dores musculoesquelticas

Cardiopatia isqumica
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
 Tipos de DOR

1. DOR AGUDA
Dor nociceptiva
2. DOR CRNICA (somtica e
visceral)
Dor neuroptica
Dor simptica
Dor psicognica
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
Escala Visual Analgica

Maior
Ausncia de
desconforto
desconforto
imaginvel
Maior
Ausncia de
desconforto
desconforto
imaginvel
Avaliao da DOR
Situaes especiais

DEPRESSO

DEMNCIA
Avaliao da DOR em pacientes
Dor aguda
confusos
-expresso facial
-vocalizao
-aumento da tenso muscular
-reaes neurovegetativas pulso, presso arterial, freqncia respiratria

Dor crnica
-comportamento deprimido
-piora no estado mental
Comportamento do paciente:
-adoo de postura de proteo (resistncia a movimentos durante os cuidados)
-movimento de retirada do estimulo doloroso
-agitao persistente, mesmo aps adoo de medidas no farmacolgicas de conforto
-diminuio do nvel de atividade
-vocalizao gemncia, choro
-alterao do padro do sono
-diminuio do apetite
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
 Princpios bsicos para o
tratamento da DOR (OMS)
1. Pela boca: via oral sempre que possvel
2. Pelo relgio: horrios fixos
3. Pela escada: observar hierarquia
analgsica
4. Para o indivduo: prezar a subjetividade
5. Usar adjuvantes
6. Ateno aos detalhes
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
Medidas no-farmacolgicas
Medidas fsicas
Calor, gelo, estimulao cutnea, TENS
Acupuntura
Tcnicas de relaxamento
Exerccio
Musicoterapia
Hidroterapia
Terapia cognitiva
Acupuntura
Musicoterapia

Expor-se msica:
diminui a
intensidade da dor
diminui a
necessidade de
opiides
A magnitude desses
benefcios
pequena
Toque teraputico
Reiki
Efeito modesto do
toque teraputico no
alvio da dor
Toque teraputico
diminui o uso de
analgsicos (apoio
substancial)
Limitaes: estudos
pequenos, dados
insuficientes
 Roteiro da Aula
1. Dados epidemiolgicos
2. Compreendendo a dor
3. Classificao da dor
4. Avaliao da dor
5. Princpios bsicos de tratamento da dor
6. Medidas no-farmacolgicas
7. Teraputica farmacolgica
8. Concluses finais
Escada analgsica da
OMS (1986)
Degrau 4: tcnicas
anestsicas e
procedimentos
cirrgicos
Degrau 3: DOR
INTENSA
Opiides fortes: morfina,
oxicodona,
metadona, fentanil,
Degrau 2: DOR hidromorfona
Adjuvantes
MODERADA
Opiides fracos: codena, Anticonvulsiva
tramadol ntes
Degrau 1: DOR
LEVE Antidepressivo
Analgsicos no- s
opiides:
Neurolpticos
paracetamol,
dipirona, AINEs Benzodiazepni
cos
Antiespasmdi
cos
 EVN de 8-10

EVN de 5-7

EVN at 4
 Aes dos frmacos nas
vias de dor
Neurolpticos
Benzodiazepnicos
TCAs e IRSS
Relaxantes
musculares

Analgsicos e
AINEs

TCA: IRS

DUAIS: IRSNA

Anticonvulsivantes
Analgsicos No-Opiides
ANALGSICO DOSE
RECOMENDADA

PARACETAMOL 500-750 mg
6/6 ou de 8/8 hs
(mx 6 g / dia)

DIPIRONA 500-1000 mg
4/4 ou de 6/6 hs

AINEs Depende da droga

Naproxeno Cuidado: dose-teto
Diclofenaco IniCOX2
Celecoxib preferencialmente?
AINEs P O
M
TE
Sangramento, perfurao GI
> Risco com AINEs tradicionais
R
N O
E
M
LO Aumento do risco

P E de eventos CV
> Risco com Inib. COX2

S E
D O
R
N O
E
M
Opiides Fracos

30 e 60 mg
Soluo oral 3mg/ml
Opiides Fortes

Hidromorfona Jurnista Comprimidos

revestidos
8, 16 e 32
mg
 Opiides Fortes
Tabelasde euivalncia analgsica :
disponveis na internet nos livros
especializados em cuidados paliativos
Morfina:
10 mg injetvel = 30 mg VO (20
mg VO de acordo com alguns autores)
Trocade opiide de liberao rpida para
liberao lenta:
Dose estabilizada nas 24 horas
Dificuldades por falta apresentaes Brasil
 A MO QUE
PRESCREVE OPIIDES
PRESCREVE
LAXATIVOS.
Autor annimo
Escada analgsica da OMS
Adjuvantes
Antidepressivos tricclicos Amitriptilina
Nortriptilina
Imipramina
Inibidores da recaptao Duloxetina
da Serotonina e da Venlafaxina
Noradrenalina
Anticonvulsivantes Gabapentina
Pregabalina
Carbamazepina
Neurolpticos Haloperidol
Risperidona
Clorpromazina
Quetiapina
Levomepromazina
Olanzapina
Relaxantes musculares

DROGA DOSE
Ciclobenzaprina 10 mg TID (10 a 40
(Miosan) mg/dia)
Carisoprodol (Soma) 350 mg TID
Baclofen (Lioresal) 5 mg QID, aumentar
gradualmente at 5
a 10 mg TID
Tizanidina (Sirdalud) 2mg TID (2 a 16
mg/dia)
E o AINE tpico para dor
no idoso?
Dor neuroptica em
cuidados paliativos
Dor neuroptica em cuidados
paliativos
Faz parte de todas as dores crnicas
Neuropatias perifricas
DM 2 / hipotireoidismo
Paraneoplsica
Ps-Qtx
HIV
Compresses nervos por tumores
Neuralgia ps-herptica
Neuralgia trigeminal
 Tratamento da dor
neuroptica
PRIMEIRA LINHA
INIBIDORES DA RECAPTAO DA SEROTONINA E
DA NORADRENALINA, LIGANTES DOS CANAIS DE
CLCIO, CARBA/OXCARBAZEPINA

SEGUNDA LINHA
TRAMADOL E OPIIDES

TERCEIRA LINHA
ANTIDEPRESSIVOS,
ANTICONVULSIVANTES,
CORTICIDE, CAPSAICINA TPICA
Tratamento Farmacolgico da
Dor Neuroptica
Neuropatia diabtica
R A
Pregabalina P A
Gabapentina A M
Nevralgia ps-
Amitriptilina/Nor IO N A
herptica
Carbamazepina / N C T IC
F U Pregabalina
P
Ox
O UR O Gabapentina
s N NE Amitriptilina/

IN E
Nevralgia
O R
do trigmeo Nor
A D / Ox
Carbamazepina
Opiides
Fenitona (pode ser EV)
(Metadona)
Gabapentina
Clonazepam
Lamotrigina
Casos pouco responsivos

Neuropatia
perifrica por
quimioterpicos

Neuropatia
perifrica do HIV
Dor ssea
 Dor ssea
Causa mais comum de dor em idosos
com cncer

Analgesia pode utilizar:

AINEs, opiides
Corticides
Bifosfonados
Calcitonina
Radioterapia
Tratamento da DOR
no IDOSO FRGIL
 Definio de FRAGILIDADE
Fragilidade:
Failure to thrive,
falncia em ser bem sucedido
Dependncia nas AVDs/incapacidade,
idade, doenas e alteraes na
homeostase
Declnio
energtico + queda da taxa
metablica + declno de fora, de
gasto energtico e de mobilidade
 Consulta
1999 2010
unitermos pain
AND frailty AND
elderly:
1 ARTIGO
ENCONTRADO
Idoso Frgil e Medicaes

ALTERAES CONSEQUNCI
AS
Acmulo
Menor reserva de
funcional do fgado medicamentos e de
seus metablitos
Diminuio da
depurao renal Mais efeitos adversos

Diminuio da Mais intoxicaes

ligao a protenas
Tratamento da Dor no
Idoso Frgil

Aliviar Evento
a DOR s
advers
os
Tratamento da Dor no
Idoso Frgil
COMECE COM DOSE
BAIXA,
PROGRIDA DEVAGAR.
Start low, go slow.
Dor neuroptica e
Fragilidade
Assessing Care of vulnerable
Elders (ACOVE) project
QUALQUER aNOVO
Documentar
QUALQUER indicao de uma DEVE
SINTOMA nova
droga
Educar o paciente quanto aos riscos e
SER CONSIDERADO REAO
benefcios associados nova droga
Manter uma lista de medicaes atual
ADVERSA DROGAS, AT QUE
Documentar a resposta teraputica
SE
Documentar a resposta teraputica
Revisar periodicamente a necessidade
PROVE O CONTRRIO.
da droga
 Ao medicar um
idoso frgil, menos
mais !
Alternativa de tratamento para
a DOR em idosos frgeis

UTILIZAR MEDIDAS
NO-FARMACOLGICAS:
EXERCCIO / MASSAGEM
FISIOTERAPIA
ACUPUNTURA
 ACUPUNTURA
Indicaes com maior nmero de estudos*

Osteoartrose joelhos e quadril

Lombalgia e cervicalgia crnicas
Dores crnicas em geral (msculo-
esqueltica e visceral)
Efeitos colaterais de medicamentos
(nuseas e vmitos)

* Ensaios clnicos randomizados ou metanlises, no necessariamente s

com populao idosa
 ACUPUNTURA
Neuropatias Perifricas
De qualquer etiologia, tanto
polineuropatia como moneuropatia:
justifica-se tratar com acupuntura ,
mesmo na ausncia de ECRs
definitivos, devido pobre resposta a
teraputica habitual e reaes
adversas intensas em IDOSOS.
 Concluses
Tratar a dor, pelo risco de diminuio da
funcionalidade e dependncia e para
melhorar a qualidade de vida
Usar medidas no-farmacolgicas
Medicamentos: comear com a menor
dose teraputica e aumentar lentamente
Tratar a depresso associada
Atentar para a DOR TOTAL
Casos Clnicos
Dor na Terminalidade
 Caso Clnico 1
70 anos, feminina, lcida, ca de clon
recidivado 2 vezes, agora com massa em
retroperitneo, sem metstases distncia.
No tolerou quimioterapia. Ansiedade
extrema.
3 laparotomias prvias, cicatriz extensa
supra e infra-umbilical no abdome.
Queixa de constipao importante e dor
abdominal intensa, irradiada para regio
lombar. Frequentemente tem nuseas.
 Caso Clnico 1
Medicaes em uso:
Butilescopolamina + Dipirona VO 6 /6 hs
Codena 30 + Paracetamol 500 VO 4 / 4
hs
 Caso Clnico 1
Que tipo de dor tem a paciente?
Como avaliar?
Que medicaes usar?
Que cuidados extras deve se ter com os
efeitos adversos dessas medicaes?
Deve-se usar adjuvantes?
 Caso Clnico 2
78 anos, masculino, lcido, ca de bexiga
inopervel h 1 ano (resseco
higinica), no realizou quimioterapia.
Desnutrido (IMC 16).
Queixa de agulhadas em membros
inferiores e sensao de ps queimando,
principalmente noite, h 6 meses. A
dor atrapalha o sono e est deixando o
paciente com humor deprimido.
 Caso Clnico 2
Que tipo de dor tem o paciente?
Como avaliar?
Que medicaes usar?
Que cuidados extras deve se ter com
os efeitos adversos dessas
medicaes?
 Caso Clnico 3
77 anos, feminina, Doena de Parkinson com
evoluo de 7 anos. No momento, semi-
acamada, postura fletida, emagrecida, parece
compreender porm no consegue articular
palavras. Facies contrada e congelada.
Permanece imvel a maior parte do dia,
apresenta lcera por presso grau II na regio
sacral.
Piora da contratura facial, taquicardia e
aumento da presso arterial quando realizado
curativo na lcera.
 Caso Clnico 3
Paciente tem dor?
Que tipo de dor tem a paciente?
Como avaliar?
Que medicaes usar? Deixar em
horrios fixos?
Que cuidados extras deve se ter com os
efeitos adversos dessas medicaes?
 Caso Clnico 4
86 anos, feminina, demncia de Alzheimer h
6 anos (estgio avanado)
Basal: no contactante, abertura ocular
espontnea, no gemente, totalmente
acamada h 6 meses
Caiu da cama na ILPI e fraturou o colo do fmur
Cirurgia OK
Primeiro Ps-op: gemncia espontnea, mas
principalmente quando era movimentada na
cama. Agitao psicomotora noturna.
 Caso Clnico 4
Paciente tem dor?
Como avaliar?
Que medicaes usar?
Que cuidados extras deve se ter com
os efeitos adversos dessas
medicaes em idosos acamados?
 Caso Clnico 5
82 anos, masculino, demncia Alzheimer
h 7 anos (estgio avanado)
Basal: pouco contactante, responde a
chamados, porm no gemente, semi-
acamado
Interna para tratar BCP
Desenvolveu UP na regio calcanea no
dcimo DI
Delirium hiperativo no dcimo segundo DI
 Caso Clnico 5
Paciente tem dor?
O delirium pode ser atribudo somente ao
quadro doloroso?
Como avaliar?
Que medicaes usar? Neurolpticos?
Relao medicaes para dor / delirium
Que cuidados extras deve se ter com o
efeito adverso constipao em idosos
acamados?
 Caso Clnico 6
68 anos, masculino, esclerose lateral
amiotrfica evoluo de 8 anos (estgio
avanado). Paraplegia. Contactante, lcido.
Apresenta dor crnica generalizada,
migratria, em fincadas, decorrente da
imobilidade prolongada, porm sem UP.
Antecedente de HAS controlada e dislipidemia.
Incio de dor esternal em fincada e presso,
sem irradiao. Dor cede espontaneamente,
porm retorna outras vezes ao dia.
 Caso Clnico 6
Que tipo de dor tem o paciente?
Como avaliar?
Que medicaes usar?
Medidas invasivas so indicadas
nesse caso?
 Caso Clnico 7
72 anos, masculino, neoplasia de
prstata avanada com mltiplas
metstases sseas. No usa SVD.
Queixando-se de dor ssea generalizada.
Medicaes em uso:
Paracetamol 500 mg de 6/6 hs, intercalado
com dipirona 1 g de 6/6 hs VO
Tramadol 50 mg de 6/6 hs VO
 Caso Clnico 7
Que tipo de dor tem o paciente?
Pode-se incrementar a analgesia
desse paciente?
Que medicaes usar e em qual dose?
Alguma outra medida teraputica,
como radioterapia ou bifosfonatos,
indicada nesse caso?
 Caso Clnico 8
88 anos, feminina, artrite reumatide deformante
h 40 anos, se locomove com dificuldade,
mielodisplasia por uso de metotrexate (Hb 9,6 -
leuccitos de 2.000). IRC creatinina de 2,4 .
Desnutrio. No momento, apenas com corticide
(PDN 5 mg) para a doena de base. Failure to
thrive.
Queixando-se de dor osteoarticular generalizada.
Medicaes em uso:

Codena 30 mg + Paracetamol 500 mg VO 6/6 hs

Morfina 5 mg de 4/4 hs
 Caso Clnico 8
Que tipo de dor tem a paciente?
A associao de frmacos que foi utilizada est
bem indicada?
Pode-se incrementar a analgesia dessa
paciente?
Que medicaes usar e em qual dose?
Drogas adjuvantes podem ser utilizadas
(tricclicos, anticonvulsivantes, AINEs, miorrelaxantes)?
Muito