Medulloblastoma

Pendahuluan
Tumor ganas yang menyerang CNS yang paling umum
terjadi pada anak-anak.
Termasuk lesi grade IV
Histologi dan molekular bervariasi risiko dan
prognosis juga bervariasi luas
Pembelajaran tentang pencitraan tidak hanya penting
untuk mencari tau diagnosis awal dan prognosisnya,
tetapi jg untuk terapi setelah operasi.
Pengetahuan kita tentang karakteristik biologi dan
molekular dari medullablastoma bisa mengubah drastis
keakuratan staging dan treatment dari tumor ini dan
dapat meningkatkan pasien yang bertahan hidup.
 Lanjutan
Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5:1)
Biasanya terjadi pada umur < 10 tahun
Walaupun jarang terjadi, tp bisa terjadi
pd org dewasa, pd sekitar umur 30-40an
Awalnya disebut cerebella glioma
sampai Bailey and Cushing menamakan
medullablastoma pada 1925
Skrg masuk kelompok tumor embrional
(kelas IV) pada klasifikasi WHO
 Karakteristik klinik
Tergantung dari umur dan lamanya penyakit, lokal atau
menyebar,
Gejala: sakit kepala, muntah2, papilledema, irritability,
diplopia, nistagmus, perimeter kepala akan meningkat
pada bayi karena peningkatan TIK berhubungan
dengan hidrosefalus
Tanda-tanda klinik juga berhubungan dengan lokasi
vermian dari tumor ataxia (terganggu pd voluntary
movements) yang sering didampingi dengan spastis,
gait instability (terjadi deviasi pada cara berjalan).
Massa yg terletak lateral, lebih umum terjadi pd remaja
dan dewasa, dgn manifestasi limb ataxia dan
disdiadokokinesis.
 lanjutan
Pada remaja, gejala pertama
biasanya sakit kepala yg memburuk
pada posisi supine, diawali di pagi
hari meningkat setelah muntah
Tekanan dari hidrosefalus di dorsal
batang otak bisa menyebabkan
sindrom Parinaud.
 Radiological Findings
Timbul dari midline vermis (lokasi paling
umum terjadi), lalu tumbuh ke ventrikel IV.
Lokasi di cerebellar hemisphere lebih umu
terjadi pada remaja dan dewasa.
Variasi lokasi tersebut, bisa dijelaskan dari
perbedaan sel awal dari medulloblastoma,
sel progenitor dari cerebellum, dan jalur
sinyal sel yg mengontrol perkembangan sel
yang mengarah ke lokasi dimana
medulloblastoma timbul.
 Lanjutan
Tambahan, awalnya migrasi sel asal
berawal dari posterior medullary
velum ke arah lokasi superior, dekat
dengan midline, sehingga
menimbulkan tumor di center
vermis.
Seiring menua usia pasien, sel
bermigrasi lateral, jd tumor timbul di
hemisphere.
 Lokasi yang jarang terjadi adalah
ventrikel IV (3%) dan supratentorial
compartment (serebrum) (2%)
 CT
Pada CT terlihat hyperattenuating
sel padat
Kalsium (22%)
Peritumoral edema
Hasil CT awal dapat memperlihatkan
komplikasi tumor dengan tingkat
hidrosefalus yang diakibatkan oleh
obstruksi dan tanda dari peningkatan
TIK
 MRI
T1 hipointens
T2 hipo- to isointens
Tumor ini homogen, sedikit
nekrotik, dan adanya komponen
kalsium.
Terjadi homogen setelah kontras
 Infiltrasi batang otak umum terjadi
(33% dari 144 kasus) pembedahan
tumor komplit
Jarang terjadi
 T2 honeycomb pattern
medulloblastoma anaplastik
sensitivitas 100%, spesifisitas
rendah.
grape-like adanya nodul berlebih
Sebelumnya disebut cerebellar
neuroblastoma
 ADC
ADC maps Apparent Diffusion Coefficient
Lihat dari kepadatan sel, ruang ekstra sel
yg berkurang, peningkatan perbandingan
antara nukleus dan sitoplasma.
Untuk tumor grading
Tingginya kepadatan sel rendahnya
sinyal ADC terjadi pada pasien anak
karakteristik dari tumor embrional kelas
tinggi, termasuk medulloblastoma
 Lanjutan
Pencitraan difusi dpt membantu definisi
awal tumor
Kemoterapi meningkatkan sinyal ADC
map karena mengurangi kepadatan
sel dan meningkatkan ruang ekstra sel
Hasil pemeriksaan difusi bisa melihat
respon tumor terhadap radiotherapy
dan bisa membedakan lesi yg sudah di
radiasi dari kekambuhan
 MR spectroscopy
Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) /
Magnetic Resonance (NMR) mempelajari
perubahan metabolik di tumor otak, stroke,
dll
NAA turun
Cho naik
Resonansi lemak adanya nekrosis di
tumor yg berproliferase, termasuk tumor
embrional ganas tp tidak spesifik untuk
medulloblastoma
 Konsentrasi taurine meningkat
signifikan dibanding tumor lain.
Keberadaan taurine
Memperlihatkan agresif dari
medulloblastoma asosiasi
metabolik aktif dan sel proliferase
meningkat
Konsentrasi taurine lebih rendah
pada tipe desmoplastic/nodular
tumor dibanding tumor tipe agresif
 Perfusi hemodinamik berubah pada sirkulasi cerebral.
Untuk melihat preoperative tumor grading
Relative Cerebral Blood Volume (rCBV) meningkat
tajam pada high-grade tumor
Tingkat dari enhancement tidak berhubungan
dengan tumor grading
Low-grade tumor enhances intensely (biasanya
akut)
High-grade tumor (medulloblastoma) enhances
tidak intense (biasanya kronik) tp perfusi tinggi
dengan rCBV meningkat
 Jadi, perfusi memiliki potensial untuk
mengidentifikasikan progress dari
suatu penyakit, yg memiliki
karakteristik rCBV meningkat, pada
lesi stabil rCBV tidak berubah
tajam
 Spinal MRI
Lebih baik dilakukan sebelum operasi
atau 2 minggu setelah operasi
Jika tidak dilakukan pengecekan
spinal sebelum operasi, penting
spinal MRI diundur 2 minggu setelah
operasi untuk mengurangi false
positives yg diakibatkan oleh darah
subaraknoid dan iritasi setelah
operasi.
 Analisa CSF cytologic dengan lumbal
pungsi dilakukan 15-20 hari setelah
operasi.
Lumbal pungsi lebih dianjurkan
dibanding kranial
 MRI neuraxis lebih akurat dibanding
analisa CSF cytologic (untuk
medulloblastoma)
Penelitian statistik membuktikan
bahwa CSF cytology tidak bisa
menunjukkan tumor yg menyebar
sedangkan MRI neuraxis negatif
 Walaupun penyebaran ekstraneural
dari tumor CNS jarang terjadi, tp itu
termasuk karakteristik dari
medulloblastoma dengan kejadian
7%,
Lokasi di
Bone marrow 77%
Lymph nodes 33%
 DD
Massa yang timbul di fossa posterior
pada anak2:
Medulloblastoma
Astrositoma pilositik
Ependimoma
Atypical teratoid-rhabdoid tumors
(ATRT)
 Membedakan medulloblastoma dengan tumor
lain penting, karena mereka memiliki
perbedaan pmeriksaan radiologi untuk sebelum
operasi dna sesudah.
Tidak spt medulloblastoma, ependimoma,
pilositik astrositoma, dan ATRT menempati
bagian cerebellopontine angle dan adjacent
cisterns.
Medulloblastoma pada anak dan ependimoma
biasanya adalah tumor midline, sedangkan
astrositoma dan ATRT biasanya aneh.
 Hyperattenuated midline mass
1. Ependimoma
2. Medulloblastoma
Untuk membedakannya, ependimoma
memperlihatkan lebih banyak
kalsifikasi, dan memperlihatkan
morfologi plastik, meluas dari
ventrikel IV melewati foramina Luschka
dan Magendle ke cerebellopontine
angle cistern.
 MRI Difusi: Memperlihatkan beberapa
kesamaan antara 3 tipe tumor,
MRI difusi penting untuk penilaian
tumor fossa porterior pada anak-
anak, tapi umur, lokasi, morfologi,
dan penyebaran penting untuk
membedakan tumor.
Pada MR specstroscopy,
medulloblastoma ada taurine,
sedangkan astrositoma tidak ada
 Karakteristik patologis
Klasifikasi WHO 2007
Medulloblastoma, PNET CNS, ATRT
tumor embrional (lesi grade IV)
Medulloblastoma
1. Nodul berlebih prognosis baik
2. Anaplastik prognosis buruk
Faktor Prognosis (Diagnostic factors)

1. Tingkat dari operasi reseksi

. Operasi reseksi komplit Faktor prognosis
terbaik
2. Adanya penyebaran pada saat diagnosis,
berdasarkan pemeriksaan radiologi dan analisis
CSF. Staging berdasarkan Chang classification:
M0 tanpa penyebaran
M1-M4 dengan penyebaran
3. Usia. Usia < 3th prognosis lebih jelek
melakukan eksisi dan radioterapi lebih sulit di
umur ini.
 Berdasarkan parameter diatas, pasien dibagi 2:
1. Pasien dengan risiko rata-rata
. > 3th
. Tumor tidak menyebar (M0) saat diagnosis
. Total reseksi tumor < 1.5cm2

2. Pasien dengan risiko tinggi

. < 3th
. Ada penyebaran saat diagnosis
. Tumor > 1.5 cm2
 Faktor Histologi
1. Tipe tumor dengan desmoplastik dan nodul
yang berlebih memiliki hasil yg lebih baik
dibanding dengan anaplastik dan subtipe sel
besar.
2. Tingkat dari banyaknya nodul: Hanya
medulloblastoma, tumor dengan nodul
berlebih yang memiliki kemungkinan
bertahan hidup lebih baik.
3. Anaplasia: Paling agresif. Adanya anaplasia
menghasilkan keadaan paling buruk.
 Faktor Molekul dan
sitogenetik
1. Kromosom abnormal
. Paling umum kehilangan kromosom 17p
. Kehilangan 17p tipe klasik atau anaplastik
2. Genetik
. C-myc dan N-myc subtipe tumor anaplastik dan sel
besar
3. Perkembangan embrionik dan onkogenesis
. Terjadi mutasi pada gen PTCH
. Terlibat dalam SHH pathway
. 2 hal tersebut penting dalam perkembangan lapisan
otak kecil
4. Jalur sinyal sel abnormal
 Tatalaksana
Berdasarkan 3 tatalaksana utama: operasi, kemoterapi,
dan radioterapi.
1. Medulloblastoma dengan risiko rata2 pada anak2 > 3th.
Kraniospinal iradiasi dan radiasi posterior fossa dengan
kemoterapi tergantung protokol
2. Medullablastoma dengan risiko tinggi pada anak2 > 3th.
Radioterapi dan kemoterapi dengan regimen yg diubah
3. Medullobastoma pada bayi < 3th. Jarang terjadi pada
usia ini, jd jarang dibahas. Proton radioterapi.
Tatalaksana dari penyakit yang kambuh, berdasarkan usia,
luasnya penyakit yang kambuh, dan tipe tatalaksana yang
dilakukan setelah diagnosis awal
 Follow up
Medulloblastoma pemeriksaan follow-up adalah
termasuk tatalaksana, karena penyakit ini sering
menimbulkan kekambuhan. Bahkan, timbulnya lagi
medulloblastoma pada pasien adalah penyebab
utama kematian.
Medulloblastoma tumor ganas agresif dengan
reseksi tidak komplit mempercepat penyakit
untuk kambuh lagi.
Lokasi yang sering kambuh: Posterior fossa, spinal,
lokasi supratentorial, penyebaran sistemik (tulang
hingga lymph nodes) mgkn terjadi tp jarang
 Jadi follow up dari kecil hingga
dewasa sangatlah PENTING.
Walaupun kebanyakan sudah timbul
lagi setelah 2 tahun diagnosis awal di
fossa posterior. Waktu kambuh yang
paling lama setelah diagnosis awal
adalah 19 tahun
 Sekuel
Sekuel yang umum terjadi adalah penyakit
neuropsikis dan menurunnya neurokognitif pada
anak2. Banyak pasien yang bertahan hidup dari
medulloblastoma memiliki sekuel sekunder yang
parah dari tumor atau tatalaksana.
Usia pasien saat dilakukan radiasi kraniospinal dan
dosis radiasi disebut juga faktor neurotoksik.
Follow up endokrin penting karena bisa jadi salah
satu risiko daro radiasi holokranial
Tumor sekunder juga salah satu efek samping dari
radioterapi, dan juga malformasi dari vaskular
 Kesimpulan
Pasien yang bertahan hidup meningkat tajam dari
tahun 70an (2-3%) sampai sekarang (50-85%)
Pemeriksaan pencitraan termasuk yang paling
menonjol dan penting dalam penilaian faktor
prognosis, karena tingkat dari reseksi tumor dan
adanya penyebaran untuk diagnosis di evaluasi oleh
teknik pencitraan dari MRI dll.
Penggunaan pemeriksaan difusi membantu tumor
staging dan follow up.
Imaging follow-up sangat penting beberapa
menyebutnya termasuk protokol tatalaksana
Medulloblastoma adalah tumor kompleks