HISTORIA CLNICA

Integrantes:
Becerra Aguilar Alexis
Benites Torres Alicia
Betancourt Ucaan Ayelen

DOCENTE: Dr. Cabanillas Meja Elas

CURSO: MEDICINA I
I. ANAMNESIS:
 1. FILIACIN:
FECHA Y HORA DE ENTREVISTA : 21/11/16 08:00 A.M
Anamnesis indirecta y
LUGAR: Hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo
poco confiable

Nombre y Apellidos: Mara Cenas de Mego

Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ocupacin: comerciante
Procedencia: Laredo
Domicilio: Laredo
Persona responsable: Hija
Fecha de Ingreso: Emergencias: 17/11/16 a las 16:02 h
 2. PERFL DEL
PACIENTE:
2.1. DATOS BIOGRFICOS:
Paciente mujer nacido por parto eutcico, sin complicaciones. En sus primeros aos de
vida y niez convivi con sus padres y hermanos en Laredo, con una buena relacin y
comunicacin. No tuvo problemas en sus relaciones con sus compaeros de estudios ni
con sus docentes. Desde muy joven se dedico al comercio. Se caso y tiene 8 hijos.
Actualmente vive con la menor de sus hijas y la familia de esta. No tiene mascotas.
 3. MOLESTIA
PRINCIPAL:
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 6 das F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente con diagnstico de cirrosis heptica desde hace 3 aos en tto.
con ac. Ursodesoxiclico.
6 d.a.i paciente presenta dolor abdominal difuso, disminucin del apetito,
disminucin de la actividad fsica, sueo incrementado.
3 d.a.i se agregan nuseas y vmitos de color oscuro, por lo que es
llevada al hospital lazarte, al no encontrarle nada es enviada a su casa.
1 d.a.i al persistir las nuseas y vmitos es llevada a un medico particular
donde le realizan una endoscopia que muestra una HDA detenida por lo
que se le recomienda ir por emergencia si persiste su malestar.
Da de ingreso(17/09/16) persisten las nuseas y vmitos de color oscuro
(pozos de caf), por lo que es llevada por emergencia al HVLE.
Los resultados y evaluaciones en emergencia (17/11/16) fueron los siguientes:
Paciente llega despierta, somnolienta con AMEG, AREN, AMEH, ventilando
espontneamente. Presenta ictericia ++/+++, palidez ++/+++, mucosas secas +/++
+. Resp: BPMV, no soplos, CV: RCRR, no soplos. Abdomen: B/D, RHA +, dolor a la
palpacin en epigastrio y hemiabdomen inferior. TCSC: no edemas. Neurologio:
ECG: 12ptos (M:6, O:3, V:3).
Se le administra ClNa, dextrosa, fitomenadiona, dimenhidrinato (PRN). Se solicita
IC con gastroenterologa, ecografa abdominal, perfil heptico, Hto.
Cuarto da despus del ingreso(21/11/16):
Paciente presenta mejora, ya no presenta dolor abdominal, mantiene ictericia y
palidez. Se solicita hemograma se control.
 FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado
Deposiciones: no refiere
Diuresis: no refiere
Sueo: aumentado

5. ANTECEDENTES:
Colecistectoma abierta hace +/- 10 aos.
Prolapso genital hace +/- 20 aos.
Niega alergias.
Se ha realizado transfusiones sanguneas antes.
6. REVISIN POR APARATOS O
SISTEMAS:
General: Aumento del sueo, disminucin de apetito.
Piel y Anexos: No erupciones, no prurito, no dolor; ictericia; no equimosis; no petequias; no
seborrea; sequedad de la piel.
Sistema piloso: no sequedad, no fragilidad, no hipertricosis
Uas: No fragilidad, no deformacin.
Sistema linftico: No hipertrofia ganglionar localizada ni generalizada, no signos
inflamatorios, no supuracin.
Celular subcutneo: No edemas.
Cabeza: no cefalea; no traumatismos.
Ojos: No problemas de visin; no escotoma; no dolor; no inflamacin; no lagrimeo
Odos: no zumbidos; no dolor; no secreciones.
Nariz: Olfaccin normal, no secrecin, no epistaxis, no obstruccin, no prurito, no
estornudos.
Boca: No dolor; no infeccin lceras; estado de la enca normal; lengua seca, mucosas
plidas.
Faringe-laringe: no dolor; no trastornos en fonacin; no estridor larngeo.
Cuello: No dolor; No rigidez; no bocio; no tumoraciones. Lesiones rojizas.
 Mamas: No tumoraciones, no dolor, no secreciones.
Respiratorio: no dolor; no hemoptisis; no cianosis; no tuberculosis; no asma; no
neumona; no pleuritis.
Cardiovascular: No angina; no palpitaciones; no soplos; no infarto; no hipertensin;
no claudicacin intermitente, no fiebre reumtica; no flebitis; no lceras; no trastornos
de venas.
Gastrointestinal: No disfagia; si odinofagia; no regurgitacin; no pesadez; no
balonamiento; si ardor epigstrica; nauseas; vmitos; no melena; no diarrea; no
estreimiento; ictericia; no hernias; no hemorroides; no emplea laxantes; no prurito
anal, no sangrado rectal.
Urinario: No dolor lumbar; oliguria; no hematuria; no incontinencia; no nicturia; orina
aproximadamente 3 veces al da dependiendo de la cantidad del lquido que ingiere;
no enuresis; no clculos; no infeccin.
Msculo- esqueltico: No dolor; no hiperestesia; no calambres; no debilidad; no
traumatismo, no luxaciones; no fracturas; no inflamacin; no rigidez; no dolor de
espalda.
Sistema Nervioso: No sncope; No convulsiones; no mareos, no parlisis; no temblor;
coordinacin sensorial normal.
Emocional: No ansiedad; no depresin; no pensamientos suicidas.
 II. EXAMEN FSICO:

1.- EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES: Signos vitales al llegar
de emergencia:
F.C.: 88 pul/min FC: 88 lpm
F.R: 20 resp/min.
FR: 20 rpm
P.A: 90/60 mmHg PA: 100/60 mmHg

APRECIACIN GENERAL:
Paciente mujer, que aparenta edad cronolgica, aparenta mal estado general, ventilando
espontaneamente. En regular estado de nutricin e hidratacin. En posicin decbito
supino activo, fascie icterica. Aparenta buen estado de higiene. Consciente, orientado en
tiempo espacio y persona, con venoclisis en mano derecha.
 PIEL: Ictericia ++/+++, palidez ++/+++, seca, turgencia y elasticidad
conservadas, normotrmica.
UAS: Plidas, de consistencia dura, buena implantacin, de regular
estado de higiene, bordes irregulares. Llenado capilar de 2 segundos.
SISTEMA PILOSO: De color gris, con presencia canas en su
totalidad, lacio, fino, corto, resistente, buena implantacin, distribuido
de una manera uniforme. Pestaas y cejas de color negro, con buena
implantacin y distribucin normal.
SUBCUTNEO: De distribucin uniformemente. No presenta edema.
LINFTICOS: No visibles, ni palpables.
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA: Normocfalo, simtrico y sin depresiones. Con sensibilidad conservada, no
presencia de tumoraciones, no edemas. Cuero cabelludo mvil, distribuido
uniformemente, buena implantacin, sin dolor a la palpacin.
OJOS:
Cejas: De regular cantidad, delgadas, distribucin simtrica.
Globo ocular: Posicin y tamao normal, simtricos. No exoftalmos, ni enoftalmos. No
estrabismo, nistagmos, motilidad del globo ocular conservada.
Prpados: Simtricos, ausencia de ptosis. No entropin, no ectropin, no masas a la
palpacin, no edemas.
Esclertica: ictricas, no hemorragias.
Pupilas: isocricas, de 3 mm de tamao, simtricas y redondas.
Fondo de ojo: No se evalu.
NARIZ: Mediana, de coloracin de la piel igual al resto del cuerpo, de forma piramidal,
simtrica, narinas circulares, simtricas, no presencia de aleteo nasal.
ODOS: Pabellones auriculares de buena implantacin, alineados y de forma circular,
de tamao regular, no secreciones, sin masas o lesiones dolorosas a la palpacin.
Conducto auditivo externo libre de secreciones. Membrana timpnica: No
inspeccionada.
 BOCA Y GARGANTA: Buena higiene y sin presencia de masas.
Labios: simtricos, delgados, plidos y poco humectados.
CUELLO: Conformacin cilndrica, central, corta y simtrica, no cicatrices. No
presencia de adenopatas. Presencia de ingurgitacin yugular y manchas rojizas de
1 cm de dimetro aprox.
TRAX Y PULMONES:
INSPECCIN: Trax simtrico, dimetro anteroposterior menor que el transverso.
Con 20 respiraciones por minuto, amplitud y ritmo conservados. No tirajes, no
retracciones. No presencia de lesiones, tumoraciones, depresiones.
PALPACIN: Frmito vocal conservado, expansin torcica conservada. No dolor
a la palpacin.
PERCUSIN: Matidez(rea cardiaca) conservada. Resonancia conservada en
campo pulmonar derecho, izquierdo, pared posterior y lateral de campo pulmonar
derecho.
AUSCUTACIN: Ruidos broncovesiculares conservados. Crepitantes difusos en
base de pulmn izquierdo, roncus en lado derecho.
 CARDIOVASCULAR:
REGIN PRECORDIAL:
INSPECCIN: Choque de punta no visible, no se observan deformaciones ni
cicatrices en la regin precordial
PALPACIN: No dolor, no se palpa choque de punta
PERCUSIN: Matidez en rea cardiaca desde del 2do espacio intercostal
hasta el 5to.
AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No soplos, no
galopes.
ABDOMEN
INSPECCIN: Piel ictrica, abdomen mvil con la respiracin, distendido.
Ombligo central invertido. No se observa circulacin colateral. Presenta una
cicatriz de colecistectoma. Estras periumbilicales.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes.
PERCUSIN: Matidez, sin dolor a la percusin.
PALPACIN: Sin dolor a la palpacin superficial y profunda.
GENITOURINARIO: No evaluado.
ANO Y RECTO: No evaluados.
 SISTEMA MSCULO ESQUELTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES.
Huesos: Simtricos, proporcionales y sin deformaciones en miembros superiores e
inferiores, sin inflamacin.
Msculos: Desarrollo normal, sin atrofia. Ausencia de tumoraciones, fasciculaciones y
mioclonias. Tono muscular conservado.
Articulaciones: Simtricas, sin deformaciones. Rango de movimiento de manos,
muecas, codos, caderas, rodillas y tobillos activos y pasivos conservados e indoloros.
Columna: Posicin central. Rango y movilidad activa, pasiva conservada. Ausencia de
dolor.
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Paciente en estado de alerta, orientado en tiempo espacio y
persona, responde al llamado y obedece rdenes. Con una escala de Glasgow de 14/15.
Funcin motora: Movimiento activo: no dficit motor, movimiento de los miembros
superiores e inferiores sin alteracin.
Lenguaje: Claro y coherente.
III. EXAMENES
AUXILIARES:
 DATOS
BSICOS
1. Mujer de 69 aos
2. Diagnstico de Cirrosis heptica hace 3
aos
3. Dolor abdominal
4. Nuseas
5. Hematemesis
6. Hiporexia
7. Ictericia ++/+++
8. Edema de miembros inferiores +/+++
9. Somnolienta
10.Ingurgitacin yugular
11.Crepitantes en base pulmonar izquierda
12.Roncus en base pulmonar derecha
13.Vrices en ambas piernas
14.TP: 16,9
15.INR:134
16. Resultados del AGA:
Ph 7,33
pCO2 25,3
pO2 45,0
SaO2 101,4
K 3,1
Na 138
Ca 1,01
Cl 124
Lactato 1,2
HCO3 19,0

17. Examen de orina:

Densidad 1010
Bilirrubina ++
Gram negativos
Leucocitos 30-35 por campo
18. Hemograma 17/11/16
Hematocrito 23%
Leucocitos 11000
Segmentados: 75
Abastonados: 1
Linfocitos 16
Monocitos 2
Plaquetas 268000
19. Endoscopa digestiva alta:
Estmago: Fondo.-Mucosa con eritema
petequial, Antro.-Mucosa eritematosa.
Esfago: 1/3 distal se observa laceracin de
4mm dimetro, adyacente a un cordn
varicoso, con sangrado en cardias
competente.
 PROBLEMAS DE
SALUD
1. Sndrome anmico
2. Cirrosis heptica
descompensada
3. Ascitis
4.Hemorragia digestiva
alta
5.Encefalopata heptica
6.Infeccin urinaria
 HIPTESIS
DIAGNSTICAS
1. Cirrosis heptica asociado a
hepatitis C.
2. Hemorragia digestiva alta
por vrices esofgicas.
3. PBE
3. Neumona por aspiracin.
4. INFECCION URINARIA POR E.
COLI
 PLAN DIAGNSTICO

1. Cirrosis heptica asociado a

hepatitis C:
-Test de anticuerpos frente al VHC y la deteccin
del ARN-VHC ( reaccin de cadena polimerasa)
- Perfil heptico

2. Hemorragia digestiva alta

por vrices esofgicas.
- Endoscopa gastroduodenal
 PLAN DIAGNSTICO

3. Neumona por aspiracin

- Radiografa de trax
- AGA
- Cultivo y tincin gram de esputo
 PLAN
TERAPETICO

1. Tto para encefalopata heptica

Dieta normoproteica:
Aporte calrico 30-35 kcal/kg/da
Restriccin de sodio menos de 2g/da
Tratamiento farmacolgico
Disacridos no absorbibles: Lactulosa
Enema de lactosa, 200gr de lactosa + 800-1000 ml
agua
Antibiticos no absorbibles:
Neomicina 1-2 gr al da dosis mxima 6g/da
Metronidazol250 mg vo c /6-12h
Rifaximina
PROBIOTICOS: Lactobacilli, Bifidobacteria
L-Ornitina L-aspartato---Disminuye los niveles de
2. Tto para hemorragia digestiva por vrices
esofgicas

En hemorragias leves se puede iniciar la reposicin con soluciones

cristaloides (por ejemplo, suero fisiolgico) a unos 80-100 ml/h. En caso de
hemorragia grave es preferible la utilizacin de soluciones coloides, ya que
con respecto a los cristaloides necesitan volmenes menores para una
misma reposicin de lquidos. En aquellos pacientes en los que se evidencie
una hemorragia persistentemente activa o significativa y en aquellos
pacientes con isquemia cardiaca se recomienda la transfusin de
concentrados de hemates.

El uso de frmacos como la somatostatina o sus anlogos octreotide,

vaproetide o terlipresina deben ser administrados durante 3 a 5 das,
posterior a la confirmacin del diagnstico de sangrado agudo.
Se considera a la terlipresina: bolo de 2 mg IV seguido por 1-2 mg cada 4 hrs
IV durante 48 hrs, se puede continuar hasta 5 das, a una dosis de 1 mg cada
4 hrs IV
Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos:
Norfloxacina o ciprofloxacino oral o IV 400 mg dos veces al da por 7 das .
En sospecha de resistencia a quinolonas, usar ceftriaxona 1 gr IV al da por 7
das
Una vez que el paciente se encuentre en condiciones hemodinmicas
adecuadas, se debe realizar el estudio endoscpico alto para ofrecer adems
3. Tto para neumona por aspiracin

Amoxicilina-cido clavulnico por va intravenosa (dosis de 2

g de amoxicilina/8 h) durante 14 das.
Como alternativa debera utilizarse moxifloxacino, ertapenem
o bien clindamicina ms una cefalosporina de tercera
generacin.
Si es necesario el ingreso en la UCI, sera recomendable
sustituir la cefalosporina por la asociacin piperacilina-
tazobactam.