LAPORAN KASUS

Polip Nasi

Annisa Aulia
406151048

Pembimbing:
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bulung cangkring Jawa Tengah
Agama : Islam
No. RM : 748xxx
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat ISPA : Diakui
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat sakit gigi : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : Disangkal

Riwayat keluhan serupa : Diakui

 Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat ISPA : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Tidak ada keluhan serupa pada

keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
 PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Tekanandarah : 110/80mmHg
Nadi : 75 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
 Kepala dan Leher
KepaladanLeher
Kepala :Mesosefal
Wajah :Simetris
Leher anterior : teraba pembesaran KGB,
Tidak
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-
Leher posterior : teraba pembesaran KGB,
Tidak
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-
 STATUS LOKALIS
Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
DEKSTRA SINISTRA
Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Aurikula
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Preaurikula
Abses (-) Abses (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Retroaurikula
Edema (-) Edema (-)

Discharge (+) mukopurulen Discharge (-)

kekuningan Serumen (+)
CAE Serumen,Hiperemis, Hiperemis (-)
Edema,Corpus allienum Tdk Edema (-)
dpt dinilai Corpus allienum (-)
STATUS LOKALIS

MEMBRAN TIMPANI
- Perforasi Tidak dapat (-), MT intak
dinilai
-Cone of Tidak dapat (+) cone of
Light dinilai light arah jam
7
-Warna Tidak dapat Putih seperti
dinilai mutiara
-Bentuk Tidak dapat Cekung
dinilai
 Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Konka Media Hiperemis,Edema tdk dpt Hiperemis (-)
dinilai Edema (-)
Konka Inferior Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Meatus Nasi Media Sekret (-) Sekret (-)
Massa AbN (+) massa Massa AbN (+) massa
bulat,semi transparent, warna bulat,semi transparent, warna
ke abu2an, permukaan licin, ke abu2an, permukaan licin,
livid livid
Meatus Nasi Inferior Sekret (+) bening Sekret (-) bening
Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Corpus Alienum (-) (-)

Septum Deviasi (-)
Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI DEKSTRA SINISTRA

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal Warna merah muda

Ginggiva Warna merah muda

Gigi geligi Kalkulus (+)

Palatum durum
Warna merah muda
dan mole
Lidah 2/ anterior
Warna merah muda
 TENGGOROK
Tonsil
Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T2

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Orofaring

Arkus faring Simetris, hiperemis (-)

Palatum Ditengah, Merah muda

Mukosa Merah muda

Dinding posterior Hiperemis (-)

orofaring Post nasal drip (-)
 RESUME
Hidung

Pemeriksaan Subyektif
 RESUME
Usia 20 tahun,
cairan berwarna bening-putih pada malam hari,
memberat jika udara dingin.
10
RESUME
RESUME - Pemeriksaan Objektif
DIAGNOSIS BANDING

Conchae
Fibroma
Inverted
Polip
DIAGNOSIS SEMENTARA

Polip Nasi bilateral Grade

3
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto
 DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
PENATALAKSANAAN
Operatif
PROGNOSIS

Ad
 KOMPLIKASI

Sinusitis
Otitis media
Chronic mouth breathing