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MALIGNA
Dr. Hugo Ricardo Rez Retegui
MR1 Medicina Interna
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS - ESSALUD
ASCITIS
La palabra ascitis viene del griego askos que
significa saco/ bolsa(1). Trmino empleado para
denotar efusin de lquido en la cavidad peritoneal
y cuando ese lquido est asociado a un
padecimiento oncolgico se habla de una AM(2,3). La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) prev que
las muertes por cncer sigan aumentando en todo
el mundo y que lleguen a alcanzar cifras de 13.1
millones de defunciones para el 2030(6).
1 Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med, 330: 33742, 1994.
3 Ayantunde AA, Parsons L. Pattern and prognostic factors in patients with malignant
ascites: a retrospective study. Ann Oncol, 18: 9459, 2007.
13. Markman M. Palliation of symptomatic malignant ascites; an (often) unmet need.
Oncology. 2012;82:313-314.
Fisiologa del peritoneo sano
El peritoneo est compuesto de tejido mesotelial y contiene un
aproximado de 100 ml de lquido peritoneal libre, para lubricar
la serosa. La presencia de este lquido va a estar influenciado
por la presin portal, la presin onctica, el equilibrio agua-
sodio y la permeabilidad de los canales vasculares a los
macronutrientes y clulas. Normalmente los capilares
peritoneales filtran el plasma e intercambian sustancias y
clulas. Este filtrado pasa a travs de las foraminas a lo
largo del epitelio escamoso del peritoneo parietal y de ste es
drenado por los canales linfticos (stomata) hasta la capa de
serosa. Finalmente, llega a la vena subclavia y el conducto
torcico derecho (que drena gracias a la presin intratorcica
negativa). Aproximadamente 2/3 del lquido son reabsorbidos
por los canales linfticos y distribuidos bajo el diafragma (14).
[7] Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. Th e serum-ascites albumin
gradient is superior to the exudate-transudate concept in the diff erential diagnosis
Citologa: es considerada el patrn de oro para el diagnstico es
positiva para lesiones malignas solo entre 50 y 60% de los casos; pero
hay autores que dicen que este valor se eleva hasta el 90% cuando
hay carcinomatosis peritoneal.
Cuando se documenta una citologa positiva por malignidad en un
paciente no conocido portador de una neoplasia, se debe realizar los
estudios correspondientes en busca del tumor primario. En pacientes
masculinos con citologa positiva, cuyos estudios son negativos pese a
los anlisis de sangre y obtencin de imgenes radiolgicas, puede no
ser til ms estudios, dado que no va a afectar el resultado de la
enfermedad.
Sin embargo, en pacientes de sexo femenino, si los mtodos
convencionales no han podido demostrar el tumor de origen, la
laparoscopia o laparotoma se debe realizar. Porque las pacientes con
una neoplasia de ovario son sensibles a citorreduccin tumoral y
quimioterapia y los resultados en cuanto a supervivencia son mejores.
CLASIFICACION DE LA ASCITIS MALIGNA
3 Ayantunde AA, Parsons L. Pattern and prognostic factors in patients with malignant
ascites: a retrospective study. Ann Oncol, 18: 9459, 2007.
8 Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practices in management of malignant
ascites. J Pain Symptom Manage, 16: 96101, 1998.
ALGORITMO PROPUESTO PARA EL ABORDAJE DE LA
ASCITIS MALIGNA
Paracentesis Teraputica Y
Drenajes Permanentes
En aproximadamente 90% de los pacientes la
paracentesis teraputica produce buenos resultados,
aunque alivio temporal de los sntomas. En una
revisin de los estudios, no hubo consenso sobre el
volumen mximo de extraccin del lquido. Las
complicaciones reportadas son infrecuentes e incluyen:
hipotensin, embolia pulmonar, peritonitis secundaria y
perforacin. Hipotensin severa e insuficiencia renal
podra ser reducido por la expansin de volumen .
Estudios en pacientes con ascitis asociada a cirrosis
muestran, que en paracentesis de gran volumen la
albmina es superior a otros expansores de plasma en
la prevencin de la disfuncin circulatoria.
Por lo tanto, la infusin de albmina (6-8 g por litro de
ascitis), se ha utilizado simultneamente a la
paracentesis de ascitis maligna. La necesidad de
reemplazo de coloides sigue siendo controvertida ya que
en el contexto de la ascitis maligna no se han realizado
ensayos. La experiencia clnica sugiere que la infusin
intravenosa de albmina no es generalmente necesario.
En un anlisis retrospectivo de 30 paracentesis, 12 de
los pacientes con ascitis maligna de hasta 5 L podran
ser retirados y los fluidos intravenosos slo se
administraron con indicaciones especficas. No hubo
ningn caso de hipotensin sintomtica y los derivados
sanguneos o los lquidos iv se dieron en slo 6 Casos [9].
De acuerdo con un estudio prospectivo observando 48
paracentesis, en 44 pacientes, una media de extraccin
de 5,3 L (rango 0,8 - 15 L, mediana 4,9 L) para lograr
alivio de los sntomas. No se informaron efectos
secundarios severos y los pacientes no necesitaron
expansin de volumen.
Si la paracentesis en serie no produce control de los
fluidos; los drenajes permanentes puede ser
considerados. Para los catteres no tunelizados (Por
ejemplo, catter Pigtail), una tasa de complicaciones de
hasta 30% han sido reportados (infeccin, sepsis y
oclusin). En contraste, una serie retrospectiva de 40
catteres tunelizados reportaron baja tasa de
complicaciones cuando fueron comparados con
paracentesis de gran volumen repetidas en 67
pacientes.
[15] Mincher L, Evans J, Jenner MW, et al. Th e successful treatment of chylous eff
usions in malignant disease with octreotide. Clin Oncol (R Coll Radiol), 17(2): 118,
2005.
Derivaciones Peritoneovenosas
Inicialmente desarrollado para su uso en pacientes con ascitis
refractaria debido a cirrosis heptica. Las contraindicaciones
relevantes son ascitis localizada, hipertensin portal, trastornos
de la coagulacin, y deterioro cardaco o renal avanzado.
Pacientes con cncer de ovario y de mama, quienes se
sometieron a una derivacin peritoneovenosa, tienen mejores
tasas de respuesta (> 50%) en comparacin con los cnceres
gastrointestinales (10-15%). Los efectos secundarios reportados
incluyen edema o embolismo, CID e infeccin. Estas
complicaciones se esperan en alrededor del 6% de los pacientes
[12]. Sin embargo, la derivacin es no es un procedimiento
establecido para tratar la ascitis maligna en Europa,
posiblemente debido al equilibrio de los beneficios y potenciales
riesgos diferentes.
[12] Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites. Systemic review and guideline
for treatment. Eur J Cancer, 42: 58997, 2006
Derivacin Portosistmica
Intraheptica Transyugular
Para los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria que
tienen relativamente buena funcin heptica y renal, la
derivacin portosistmica transyugular intraheptica
(TIPS), se considera el tratamiento de eleccin. En dos
casos de malignidad portal y oclusin de vena
heptica, TIPS mejora ascitis y calidad de vida [16]. As
en pacientes con cncer seleccionados con metstasis
al hgado o cncer localmente avanzado, cncer biliar,
TIPS puede ser considerado como opcin paliativa.
[16] Burger JA, Ochs A, Wirth K, et al. Th e transjugular stent implantation for the
treatment of malignant portal and hepatic vein obstruction in cancer patients. Ann
Oncol, 8: 2002, 1997.
Quimioterapia Intraperitoneal Y
Ciruga Citorreductora
La intencin de la terapia intraperitoneal en ascitis maligna
suele ser paliativa. Quimioterapia intraperitoneal es tan
bueno como quimioterapia hipertrmica ip. (HIPEC), que ha
demostrado haber mejorado Citotoxicidad, han sido
investigado en series pequeas y deben ser considerado
experimental. El objetivo de la ciruga citorreductora en
combinacin con HIPEC es eliminar todos los tumores
macroscpicos despus de la exploracin abdominal,
dejando slo enfermedad residual microscpica para
mejorar la penetracin del tejido tumoral con HIPEC [18]. Se
ha demostrado que este enfoque multimodal mejora
Supervivencia en pacientes seleccionados apropiadamente
y se aplica principalmente pacientes con metstasis
apendicular o cncer colorrectal limitado al peritoneo [18].
[18] Verwaal VJ, Bruin S, Boot H, et al. 8-year follow-up of randomized trial:
cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic
chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosisof colorectal cancer. Ann Surg
Anticuerpos Monoclonales
Intraperitoneales
El catumaxomab es un anticuerpo bispecfico trifuncional
que se une a clulas tumorales expresando molculas de
adhesin en clulas epiteliales humanas (EpCAM), que se
sabe que se expresa en las clulas gstricas,
hepatobiliares, colnica, y otros carcinomas epiteliales y
redirige los linfocitos T CD3 + y clulas accesorias
tumorales Fc receptor + , tales como: macrfagos,
clulas dendrticas y clulas asesinas naturales . La
activacin simultnea de clulas T y clulas accesorias
inmunes inducen una variedad de eventos inmunolgicos,
que finalmente conducen a la eliminacin de clulas
tumorales por diferentes mecanismos (citotoxicidad
celular dependiente de anticuerpos (ADCC), fagocitosis y
lisis dependiente de perforina).
En un estudio internacional de Fase II / III, 258 pacientes con
cncer con ascitis malignas sintomticas recurrentes resistentes a
la quimioterapia convencional se asign al azar a paracentesis
ms catumaxomab administrado como infusin intraperitoneal en
das 0, 3, 7 y 10 o paracentesis sola. Independiente del tipo de
tumor la supervivencia libre de puncin fue significativamente
ms largo en el grupo de catumaxomab (mediana de 46 das)
Grupo control (mediana de 11 das) (hazard ratio = 0,254: P
<0,0001) [24]. Los eventos adversos reportados son la liberacin
de citoquinas- (Pirexia, nuseas y vmitos), generalmente leves a
moderados y manejables por tratamiento sintomtico estndar
[24]. Catumaxomab ha sido aprobado en la Unin Europea desde
abril de 2009 para el tratamiento intraperitoneal de la ascitis
maligna en pacientes con EpCAM + en los que la terapia estndar
de la malignidad no est disponible o ya no es factible.