PROFILAXIS

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
Y
NUEVOS ANTICOAGULANTES
DR. MARIO BRAVO MARTINEZ
PROFESOR TITULAR
UNIVERSIDAD DE CHILE
 INTRODUCCION
1. La profilaxis supera al mejor de los
tratamientos

2. L a mejor ciruga se ensombrece con una TVP

y es fatal con un TEP

3. La profilaxis de TVP y TEP es una accin

mdica obligatoria y no aleatoria, con
responsabilidad legal
* Deep vein thrombosis. Lancet 1999, 353:479
** Salxman hemostasis and thrombs. JB.Lippincott 1275-98
 INCIDENCIA
1,15/1000 Habitantes (extrapolar)
30-50% de TVP cursan con TEP
70% de TVP en TEP clnico
15% muertes en UTI son debido a TEP
30% desarrolla IVC a 5 aos (12% obst.)
Muerte materna asociada al parto
TEP ;muerte sbita 15% de las necropsias
Origen tnico de la poblacin (caucsico.anglo afroamer. --
hispanoamer. Indoamer.)
Avances farmacolgicos y estudios de metaanlisis,
disminuyen la morbimortalidad de TVP en la ltima dcada

* Anderson FA, Golberg RJ Arch Int Med 1996: 1-7

** White RH,Romano PS Ann I. Med 1998: 128-737
 ETIOPATOGENIA
Triada de Virchow:
Alteraciones anatmicas venosas
intrnseca o extrnsecas

Alteracin de factores de la coagulacin

Equilibrio: Coag Anticoag

Estasia venosa, turbulencias

Reflujo fisiolgico (350 a 1000 ms)
ETIOPATOGENIA
 OCURRENCIA TVP
LUGAR DE INICIO:
98 % extremidad inferior
35% Poplteo
65% IleoFemoral
65% Unilateral
35% bilateral

TIEMPO DE OCURRENCIA DE TVP

45% durante la ciruga
43% los 4 primeros das post-quirrgicos
12% posterior a 5 da post-quirrgico
PROFILAXIS TVP
ESCENARIOS CLINICOS
1. Edad > 40-45 aos
2. Tiempo quirrgico y posicin operatoria
3. Anestesia General (suprime bomba muscular y
visafronte)
4. Obesidad
5. Enfisema pulmonar
6. Enf. Neurolgicas (plegias)
7. IAM con FE < 55%
8. Insuficiencia cardiaca
9. Quemaduras > 25%
10. Ciruga bariatrica
PROFILAXIS TVP
ESCENARIOS CLINICOS
11. Enfermedad neoplsica
12. Insuficiencia venosa crnica
13. Antecedentes de TVP
14. Embarazo
15. Trauma de cadera y/o rodilla
16. Frmacos que inhiben coag anticoag.
17. Parto y ciruga obsttrica
18. Trombofilias
CLASIFICACION DE RIESGO DE TVP

BAJO RIESGO TVP 2%

Edad < 40 aos
Tiempo ciruga menor a 1 hora
Deambulacin precoz
Sin factores de Virchow

* The An.Soc.of Hematology Education Profean book 1999: 209-17

CLASIFICACION DE RIESGO DE TVP

RIESGO MODERADO TVP 10-12%

Edad > de 40 aos
Tiempo quirrgico mayor de 1 hora
1 factor de Virchow (estasia venosa el ms
frecuente)

ALTO RIESGO DE TVP 40-50%

Edad > 40 aos
Ciruga mayor de ms de una hora
2 factores de Virchow

* Arch. Int.Med 2001 161 1268-79

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
ALGORITMO DEL ECO DOPPLER VENOSO
*Estudio con varias sondas en 1 24 horas; alto riesgo

1 ECO DOPPLER: Inicial

Certificar diagnstico
Localizacin anatmica del trombo
Tiempo de formacindel trombo (edad del trombo)
Trombo flotante

2 ECO DOPPLER: Durante el tratamiento con signos de recanalizacin

Recanalizacin venosa ( total o parcial)
Restitucin venosa ad integrum y/o estenosis con o sin lesin valvular
Reflujo

3 ECO DOPPLER:Control
30 DAS POST TVP
Diagnstico de SPT
FLEBOGRAFIA
ANGIO-TAC EN TEP
ANGIO-RNM EN TVP TBC
PREVALENCIA DE TVP EN AUSENCIA DE
PROFILAXIS EN CIRUGIA

TIPOS DE CIRUGIA
Ciruga General no cavitaria 18%
Ciruga Abdomen o Plvica 29%
Ciruga Oncolgica 51%
Reemplazo total de cadera 61%
Ciruga de fractura de cadera 48%
Neurociruga 24%
Politraumatizado 53%
PROFILAXIS
MEDIDAS MECANICAS

Elastocompresin de EEII

Ejercicios de bomba muscular contra

resistencia

Deambulacin precoz

Posicin de Trendelenburg a 30
PROFILAXIS
MEDIDAS FARMACOLOGICAS

HEPARINA SODICA NO FRACCIONADA

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
PENTASACARIDOS

ASPIRINA NO DEMUESTRA SER EFICAZ

EXPANDIDORES PLASMATICOS DISMINUYEN AGREGACION
PLAQUETARIA : DISMINUYEN VISCOSIDAD Y AUMENTAN EL
FLUJO VENOSO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS POCO UTILES EN TVP Y
TEP
HEPARINA NO FRACCIONADA

1916 Mc Lean ; macerado de hgado y sangre

1940 Uso clnico

FUNCIONES:
Anticoagulante
Activador del plasmingeno: fibrinolsis
Clarificante lipoltico del plasma
Antiagregante plaquetario: trombocitopenia
USO CLINICO:
5.000 UI CADA 8-12 HORAS SUBCUTANEA
Usar 8 horas antes y despus de la ciruga
Limitada en uso de anestesia regional
Mantener hasta la deambulacin del paciente
Se monitoriza con TTPA
*ESTUDIO RIESGO-EFECTIVIDAD
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

AGENTE PM RAZON anti-Xa:IIa

Dalteparina Fragmin 5.8192, 1:1

Enoxaparina Clexane 4.3712, 7:1
Nadroparina Fraxiparin4.8553, 2:1
Tizaparina Logiparin 5.8661, 9:1
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

100 u ANTIFACTOR x ACTIVADO / Kg

peso sbc
Usar 6 horas previo a la ciruga hasta la
deambulacin
No est limitada por la anestesia
regional
PENTASACARIDOS

Nuevos frmacos sintticos antitrombticos

Unin exclusiva y permanente a la antitrombina
(regulador primario endogeno de la cascada)
La antitrombina + pentasacrido neutraliza al
Factor Xa, interrumpiendo la cascada
No son neutralizados por plaquetas ni producen
trombocitopenia
Est aprobado su uso en profilaxis pero an no en
tratamiento de la TVP

* The New England J of Medicine Marzo 2001

PENTASACARIDOS
PENTASACARIDOS
Eficacia v/s Riesgos (FDA)
1. Hemorragia: en rango de 2-3-5 mg/da sbc
Mayor: 2,1 a3 % vs HBPM
0,2-2 % Menor: 2- 3,5 % vs HBPM 2,5 %
No existe diferencia significativa
2. TVP disminuye 56% ms que la HBPM (74% menos
TVP proximal)
3. Trombocitopenia sin diferencias significativas
4. No usar dosis mayores de 3 mg, salvo trombofilias
5. No usar en Insuf. Renal
6. No usar en personas con peso < 50 Kg.
7. Factores farmacoeconmicos (20% ms que
HBPM)
* Neww England J of medicine Vol 344 N 9 ,Marzo 2001
PENTASACARIDOS

FONDAPARINUX
Reduce 56% ms la TVP y TEP que la HBPM
No estn aprobados en el tratamiento de la
TVP
Dosis 2-5 mg C/ 6-8 h. postoperatorio durante
5 a 9 das
Factores farmacoeconmicos limitan su uso
(20,5 % ms que las HBPM)
Accin: 25 a 18 horas de vida media
* Thromb Haemat 2003 90: 362-2
PENTASACARIDOS
FONDAPARINUX / IDRAPARINUX

Profilaxis de TVP
Fibrilacin auricular
Sd. coronario Agudo
Presencia de IAM
Angor Inestable
Sulfato de protamina (10mg/Kg EV) reduce el riesgo de
sangrado en caso de sobredosis
RFTVII es capaz de normalizar el tiempo de coagulacin y la
generacin de trombina durante la hemorragia por uso de
fondaparinux

Circulation 2002 106: 2550

Chest 2003 Dic; 124 3645-3705
RFVII: Circulation 2002; 106: 2550-2554
 PROFILAXIS
XIMELAGATRAN
Inhibidor directo de la trombina
Uso Oral
No necesita monitoreo de laboratorio
Metaanlisis de la Universidad de Bologna

Univ. Bologna Div. Angilogia . Melline PMID 11778099

LEPIDURINA
Refludan 50 mg
Derivado de la hirudina
Principio activo anticoagulante antitrombtico
Inhibidor especfico de la trombina
Uso: en pacientes adultos con trombocitopenia
asociado al uso de heparina
Dosis: bolo 0,4 mg /Kg EV Infusin
EV de 0.15 mg/Kg /hora
Control con TTPA
Uso de 2 a 10 da
Contraindicado su uso en Insuf. Renal y
mayores de 70 aos
TROMBOFILIAS

Alteracin hereditaria o adquirida (crnica o

temporal) de la cadena de la coagulacin
Cierta tendencia familiar
Gnesis de la TVP no se rige por triada de
Virchow
Generan episodios tromboemblicos atpicos,
TVP extensas o multicntricas
No responden al tratamiento anticoagulante
habitual
 PROFILAXIS EN TROMBOFILIA
Es un rea a investigar
Durante el embarazo aumentan los
riesgos de complicaciones y abortos,
eclampsia, desprendimiento de placenta,
lesiones en esqueleto y rganos fetales,
muerte materna.
10-15% mayor riesgo de TVP
 PROFILAXIS EN TROMBOFILIA
Investigar antecedentes familiares
Monitorizacin de laboratorio
Recurrencia de TVP con anticoagulacin
TVP extensas o multifocales
No hay en la actualidad estudios ni metaanlisis
del uso de la heparina u otro frmaco en la
profilaxis de la TVP en trombofilia
Anomalas gestacionales en el feto y en la
madre
* Pathophysiol. Haemast tromb. Sep 2002 ,32 (254-7)
 PROFILAXIS EN TROMBOFILIA
Uso de heparina profilctica durante todo
el embarazo a partir del 1 trimestre
Asociacin con warfarina
Asociacin con pentasacridos
Mtodos mecnicos exagerados

*Clinical Epid. Inits Ontario Canad. Tromb Haemast 2003-90: 17-26

 FIN
PRESENTACION

GRACIAS