Mal de altura

Problemas en la salud al ascender

a la Altitud

• Mal agudo de montaña

• Edema cerebral
• Edema pulmonar del altura

Todos son mediados por la falta de oxígeno

 Areas con alta altura

Altiplano
3500 m 28%
4250 m 60%
 Historia….
• La primera evidencia escrita fue en 37 AC,
cuando un oficial chino describe en sus tropas
“Big Headache and Little Headache Mountains”.
• Durante la conquista de américa el padre José
de Acosta (1536), describe de lo sutil del aire
que enferma a hombre y animales
• Durante la guerra de China e India en 1962 a
unos 5.000 m, India perdió más soldados por
mal de altura que en los combates (15% por
EAPA)
 Mal agudo de montaña (MAM)

• Es la condición más común asociado con la altura

• Se observa en el 50% de los caminantes en Nepal,

sobre los 4000m

• Se observa en el 84% de los turistas que llegan a Nepal

volando desde el nivel del mar

• Se observa en un 25% de visitantes que llegan a

Colorado (2300-3100 m)
 densidad
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 (g/l)

La disminución en la 9000 Mont

Mont Everest
Everest(8848
(8848 m)
m)
presion barométrica y 8000
la densidad del aire en
7000
función de la altura
6000
PB
5000 Mont
Mont Blanc
Blanc (4807
(4807 m)
m)
4000 La
La Paz
Paz (3600
(3600 m)
m)
3000
Mexico
Mexico(2235
(2235 m)
m)
2000
1000
760

0 100 200 300 400 500 600 700 PB (mmHg)

0 25 50 75 100 125 150

PiO2 (mmHg)
 DEFINICION
DEFINICION BIOLOGICA
BIOLOGICA DE
DE ALTURA
ALTURA
100
8848 m vida imposible ?
80

V0 2 max (% nm)
60

Altura extrema 40 vida permanente

Cima del imposible
20 Everest
5500 m 0 760700
760700 600 500 400 300 200
PB (mmHg)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 910
Altura alta Altitude (km) efectos en reposo

2000 m

Altura media efectos en la performance

maxima

1000 m
Altura baja ningún efecto
Altura (m) Presión PiO2
Barométrica
(mmHg) (mmHg)

Nivel de mar 760 149

1000 m 679 133
2000 m 603 117
3000 m 523 100
4000 m 475 90
Respuesta adaptativa a la altura
 Fases de adaptation
a la alta altitud

…en función de la altitud

 Reservas de oxígeno
Contenido de oxígeno Reserva eritropoyética

Reserva respiratoria

Reserva
de flujo
Diferencia arteriovenosa
de oxígeno
Reserva
química
Reserva
capilar

Reserva
Gasto cardíaco de sangre

v a
Presión parcial de oxígeno

Metcalfe & Dhindsa (1970)

 Reserva eritropoyética
• Incremento de hemoglobina y RBC circulantes
– A corto plazo por medio de una hemoconcentración
• Contracción esplácnica
• Incremento de diuresis
• Evapotranspiración asociada a hiperventilación
– A largo plazo por incremento de eritropoyesis (HIF ⇒EPO)
Complejo Von Hippel-Lindau
Prolilhidroxilasa
Prolilhidroxilasa
O22 VHL
VHL
NORMOXIA OH Ubiquitina
Ub
Ub
υ
HIF-1α Degradación
ϒ
Núcleo
HIPOXIA Expresión de
HREs
genes
Genes diana
HREs
Hypoxia Responsive Elements
 Señalización iniciada por HIF

• No sólo se trata de EPO, es la homeostasis del oxígeno:

Metabolismo

Proliferación/Supervivencia HIF-1α Biología vascular

Hierro/Eritropoyesis
 Reserva capilar
• Aumento de densidad capilar en los tejidos periféricos,
especialmente miocardio y músculo esquelético
– Autorregulación local:
• Reducción de resistencia periférica vasodilatación arteriolar
(NO, adenosina)
• Mayor tiempo de apertura de capilares

– Angiogénesis: capilares “de novo” (HIF ⇒VEGF)

• A igual gasto cardíaco, el mayor flujo capilar aumenta la extracción

de oxígeno
 Reserva química

• Cambio en la curva de afinidad Hb-O2

– Aumento de afinidad a nivel alveolar
• 2-3 DPG
• Efecto Haldane
– Disminución de afinidad a nivel periférico
• Efecto Bohr facilitado por acidificación tisular

• Todo ello contribuye a aumentar la diferencia arterio-venosa de

oxígeno
 Reserva circulatoria
• Reserva de flujo: Aumento del gasto cardíaco
• Incremento en frecuencia cardiaca
• A largo plazo: hipertrofia ventricular y elevación del volumen
sistólico
– Riesgo de edema pulmonar

• Reserva de sangre: Aumento de la irrigación

– Redistribución de flujo regional
– Modificación de las cualidades reológicas sanguíneas
• Menor agregabilidad eritrocitaria a nivel venoso
• Mayor deformabilidad eritrocitaria en la microcirculación

• Todo ello contribuye a aumentar el aporte periférico de oxígeno

 Reserva respiratoria
• Incremento en la saturación arterial de oxígeno
– Ajuste óptimo de la razón ventilación/perfusión

• Este mecanismo es el más limitado de todos:

– La hipertensión pulmonar puede empeorar el intercambio por
exudación hacia el espacio alveolar lo que aumenta la barrera
alveolo-capilar
– El margen de aumento de SatO2 es muy pequeño a nivel del mar
pero puede resultar importante en altitud.

• También contribuye a aumentar la diferencia arteriovenosa de

oxígeno
Mal agudo de montaña (MAM)

Signos y síntomas:

Dolor de cabeza
Dificultad para dormir
Fatiga
Mareos
Molestias digestivas
Tos seca
Disnea
Edema en manos y/o pies
MAM – edema periférico
 Incidencia de MAM
Velocidad de ascenso

Experiencia previa a la altura

Altitud alcanzada

Edad y género

Actividad física

Obesidad

Susceptibilidad individual
 Frecuencia de MAM según género

Mujeres Hombres
n = 105 n = 209
MAM 25.0 ns 23.0 %
Edema periférico 16.2 *** 5.3 %
Edema pulmonar 1.0 ns 1.0 %
Edema cerebral 1.0 ns 0.5 %
 Diferencia entre los parámetros
estudiados segun la patología presentada

MAM+ Edema periférico

• sexo (mujeres) ➚ 0.013

• antec. migraña ➚ 0.006 ➚ 0.041
• entrenam. de fondo ➚ 0.041
• antec. MAM ➚ 0.007 ➚ 0.006
• ascenso rápido ➚ 0.0001 ➚ 0.0006
 Mal agudo de montaña
(MAM)
Factores que favorecen el MAM

- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso
- deshidratación (diarrea)
- ansiedad ?

Factores que predisponen al MAM

- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia

- edad (< 18 años)
- sexo (femenino más sensible al MAM discreto,
menos al MAM severo).
- obesidad
 EL MAL DE
MONTAÑA AGUDO

% DE SINTOMATOLOGIA CLINICA

•Dolor de cabeza en el 96% de los casos

•Insomnio en el 70% de los casos
•Pérdida de apetito. en el 38% de los casos
•Náuseas en el 35% de los casos
 Frecuencia del MAM en funcion
de la altura

100
r = 0.85
80

60

40

20

0
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Altura (m)
 Estudio en la reducción de MAM

Comparación de trabajos con y sin tratamiento

60
%
50
40
30
20
10
0
Vargas et al, Purkayasta et Moraga et al, Egb Ollagüe
4250 m al, 3500 m 4200 m AZ

Moraga et al 2005
Table 3.- Scores for acute mountain sickness (AMS) symptoms at sea level and high altitude (3700 M)
Placebo Acetazolamide Ginkgo biloba

Sea Level

Symptoms:

Headache 0.14±0.36 0.11±0.32 0.11±0.32

Gastrointestinal symptoms 0.17±0.39 0.08±0.29 0.08±0.29
Fatigue and/or weakness 0.17±0.39 0.19±0.41 0.17±0.39

Dizziness/ lightheadedness 0±0 0.17±0.39 0.14±0.36

Difficulty in sleeping 0.28±0.47 0.22±0.43 0.31±0.48

AMS score 0.75±0.55 0.78±0.48 0.81±0.58
AMS (%) 0 0 0

High Altitude

Headache 1.28±0.14▲ 0.83±0.59▲* 0.19±0.41●*

Gastrointestinal symptoms 0.44±0.65 0.33±0.57 0.31±0.48
Mean ± SD, filled triangles (▲)
Fatigue and/or weakness 0.39±0.52 0.44±0.51 0.08±0.23 represent significant differences as
compared to sea level (p<0.05);
Dizziness/ lightheadedness 0.17±0.38 0.25±0.5 0.14±0.36 asterisks (*) represent significant
differences as compared to the placebo
Difficulty in sleeping 1.47±0.74▲ 0.83±0.5▲* 0.22±0.43●* group (p<0.05); filled circles (●)
AMS score 3.75±1.79▲ 2.47±1.3▲* 0.94±0.76●* represent significant differences
between the Ginkgo biloba and
AMS (%) 56▲ 36▲* 0●* acetazolamide groups (p<0.05).
Turistas que ascienden a Putre (3500m)
y Chungará (4400 m)
 MAM (+) En Putre

MAM (-), 1 hora después

 Que hacer con una persona con
síntomas de MAM
• leves
– Detenga ascenso
– Reposo
• Moderados a severos
– Descienda (si los signos son SNC obligatorio)
– Oxígeno a bajo flujo
– Acetazolamida (125-250) c/s dexamethasone
4 mg c/6 hrs
 Prevencion del MAM
• Para ascenso sobre los 2600 no ascender
más de 1000 m en 24 h
• Ascensos programados a mayores altura
durante el día, pero duerma en
campamento.
• Si asciende por sobre los 3000 m en 1 dia
para prevenir use medicamentos
profilacticos
 Medicamentos para prevenir el
MAM

• Acetazolamida 125-250 mg
• Dexametasona 4 mg
• Ginkgo biloba 120-160 mg
• Nifedipino, furosemida, o codeina no hay
antecedentes que apoyen su uso en la
prevención dem MAM (Br Med J 2000;321:267)
 Conclusiones
 Existe susceptibilidad individual al MAM

 La velocidad de ascenso es un factor crucial

 Existen algunos parámetros fisiológicos relevantes para el MAM

 Existe una mayor incidencia en niños???

 Las pruebas realizadas en reposo no tienen valor predictiva

 La evaluación en ejercicio y en hipóxia es esencial para

predecir la susceptibilidad al MAM

 Algunos factores psicológicos (ansiedad) pueden también ser

importantes
Mecanismo propuesto de MAM

La hipoxemia es un vaso-
dilator de la vasculature.
 Edema Cerebral de Altura
• Considerada una de la fase severa del
MAM
• Confusion, alteración mental, estupor
• Dolor de cabeza severo, nauseas y vomito
• La ataxia es un signo temprano
• El progreso rápido puede desecandenar
la muerte en 48 hrs
EDEMA CEREBRAL DE ALTURA
(ECA)
 Edema cerebral de altura
ECA
Circunstancias de aparición

Dos tipos de circunstancias :

- fase de aclimatación (3500-5000 m)
- a grandes alturas, después de la aclimatación
(6000-7000 m)

Evolución :
- descenso en 60% de los casos con pérdida de conocimiento
- recuperación total si el DESCENSO innediato y rápido

A veces se observan:
- cambios de humor: irritabilidad / entorpecimiento
- transtornos de la elocución, convulsiones, parálisis.
- ataxia cerebelosa, estado de ebriedad
- transtornos de la consciencia
 Edema cerebral
de altura

Népal, J+24

Népal, J+3
Hemorragias retinianas
de altura
Accidentes isqemicos
transitorios
ECA Edema cerebral de
altura
Circunstancias de aparición

Dos tipos de circunstancias (Clarke, 1988) :

- fase de aclimatación (3500-5000 m)
- a grandes alturas, después de la aclimatación
(6000-7000 m)

Factores favorizantes y predisponentes :

idem EAPA

Evolución :
- deceso en 60% de los casos con pérdida de conocimient
- recuperación total si DESCENSO precoz y rápido
ECA Edema cerebral de
altura
Signos clínicos

MAM que se agrava fundamentalmente con :

- signos neuro-psiquiátricos
- cuadro de hipertensión intracraneana

A veces :
- cambios de humor: irritabilidad / entorpecimiento
- transtornos de la elocución, convulsiones,
parálisis.
- ataxia cerebelosa, estado de ebriedad
- transtornos de la consciencia
 ECA Edema cerebral de
alturacurativo
Tratamiento

- DESCENSO precoz

- De lo contrario : - oxigenoterapia
- bolsa de recompresión portable
- ventilación a presión positiva al final de la
espiración

- Medicamentos: corticoides

- COMA : intubación y ventilación si posible

Camara de recompresión
portatil CERTEC
 Fisiología del HAPE

• Hipoxemia severa
• Hipertension Pulmonar (promedio 60
mmHg)
• Presión pulmonar Capilar normal
• Lavado bronco alveolar en pacientes
presenta alto contenido de proteínas lo
cual es consistente con una alteración en
la permeabilidad
HAPE asociado con incremento
en la presión capilar pulmonar
Ruptura de de los capilares
pulmonares por estres
John B. West
Fuerzas de tensión de la Barrera
hematogaseosa

1.Tension Circunferencial
2.Tensión lineal con la
Rigidez de la BHG se basa en la
presencia de Colágeno tipo IV
que se une a la lámina densa
Tensión rompe endotelio capilar en
endotelio alveolar

Isolated, perfused rabbit lungs. Capillary

transmural pressure systematically raised from 12.5
to 72.5 ± 2.5 cmH2O. J Apply Physiol 1991;70:1731.
 Ruptura de endotelio

Ruptura de la BHG

Costello et al., 1992

Glóbulo rojo moviendose del

lumen capilar al alveolo

West et al., 1995

Measurements of Pulmonary
Capillary Pressure at Altitude
(resting)

Circulation 2001;103:2078
Pacientes con HAPE tienen atenuada la respuesta
ventilatoria hipoxica. Esto puede llevar a aumenta la PAP
en la altura.
3.0

2.5
∆ V1E/∆ Sa1O2

2.0

1.5

1.0
*
0.5

0
Control AMS HAPE
From: Eur Respir J 1995;8:1825
Mecanismo del HAPE

El edema pulmonar
lleva a más hipoxemia.
Transferencia de fluidos en un pulmón en
hipoxia
Alveolo
Reabsorcion reducida

Cel. endotelial Hiperpresión

P II
Capilar
Linfatico

Permeabilidad
incrementada

Alveolo
Edema pulmonar de altura (HAPE)

• Su incidencia es baja (0.1-0.4% of travelers

>2400 m)
• Mismo factores de riesgo que MAM
• El frío también es un factor de riesgo (incrementa
la respuesta simpática aumentando PAP)
• Más común en pacientes con enfermedad
pulmonar (pe incrementa el riego en pacientes
con pulmonectomia)
 HAPE

Principales características

- Puede ser fatal

- Ocurre en jóvenes sanos
- Existe una gran susceptibilidad individual
- La remisión es rápida con tratamiento.
 HAPE
Factores que favorecen el HAPE
- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso, frío
- deshidratación (diarrea)

Factores que predisponen al HAPE

- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia
- exagerada respuesta presora pulmonar a la hipoxia
- edad (< 18 años)
 HAPE
Signos clínicos
iniciales :
- disnea anormal, intensa astenia
- tos seca
- MAM asociado

fase de constitución :
- cianosis
- disnea de reposo
- estertores pulmonares
- taquicardia
- fiebre
- expectoración típica

evolución :
- descenso en 44% de casos no tratados
- curación rápida y sin secuelas si el descenso se
efectúa rápidamente
 HAPE

Tratamiento preventivo

- detectión de los sujetos " malos respondedores" a la hipoxia

- ascenso progresivo en la altura
- evitar los ejercicios intensos durante la fase de aclimatación.

Terapéutica:

- acetazolamida (125-250 mg / 12 horas)

- bloqueadores del calcio : nifedipina.
- dexametasona.
- inhibidores de la fosfodiesterasa: viagra.
 1.8
treatment 12
1.7 * PLACEBO
* * SILDENAFIL
1.6
10 PLACEBO
1.5 * * SILDENAFIL

1.4 § 8
*
1.3
.u
a # ++ # m
o
n
l/
6
1.2 + #
§§
1.1 * 4

1.0 *
2
0.9 treatment
0.8 0
Sea-level D1 D2-D3 D5-D6 Sea-level Sea level D1 D3 D6 Sea level
PRE POST pre post
High altitude High altitude

Hypoxia
40
treatment
30 * PLACEBO Sildenafil Decrease in Pa02
* SILDENAFIL
+
%

20 GMPc -
Vasoconstriction
10 §§
# Decrease
in VO2max
0 * Increase in PAP
Sea-level D2 D5 Sea-level
-10 pre post
Capillary leak
-20
High altitude
Interstitial edema
-30

Alveolar edema Increase in PA-Pa O2 gradient

 Edema pulmonar
de altura 4

Ladakh, J+0

Ladakh, J+2

Ladakh, J+4
 EDEMA PULMONAR AGUDO ALTURA
24 casos de EAPA en mineros de altura

Cuadro Clínico %
Disnea 93,8
Tos seca 68,8
Tos.rosada hemoptoica 31,3
Cefalea 56,3
Fatigabilidad 31,5
Cianosis 25
Auscultación con crépitos: 68,8
Saturación de la hemoglobina (%) 59 ± 11
Frecuencia cardíaca (lat*min -1) 119 ± 10
Frecuencia respiratoria (resp*min - 32,3 ± 10
Glóbulos blancos (x 10 3 /ul ) 11,5 ± 2,5
VHS (mm en 1h) 3,7 ± 11,1
 Resumen

• MAM, ECA y HAPE son trastornos mediados por hipoxia

• El mejor tratamiento es prevencion (ascenso lento,
acetazolamida)
• Pacientes sintamáticos deben descender
• El HAPE se desencadena por un mecnaismoc de falla
por ruptura de BHG.
• Mucha atención respecto de antecedentes previos o
historial de trastornos asociados con el ascenso a la
altura, dado que pueden representar a poblaciones
susceptibles.