LAPORAN PAGI

DISUSUN OLEH : ARNIS PUTRI ROSYANI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
IDENTITAS

Nama Pasien : An.SS

Tanggal Lahir : 27 juni 1999
Umur : 17 thn 8 bulan
Alamat : Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 20-03-2017
Jam masuk RS : 17.00
Tanggal pemeriksaan : 20-03-2017
Jam pemeriksaan : 18.30
ANAMNESIS
(ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNSIS)

Keluhan utama :
:

Pucat
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3HMRS

pasien merasa pucat, lemas dan

pusing, napsu makan berkurang,
tampak tidak bergairah untuk
beraktivitas.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS

Pasien dibawa oleh ibu pasien ke Poli anak

RS PKU Muhammadiyah Surakarta dan
kemudian dilakukan rawat inap melalui IGD
Pasien merasa lemas, pucat dan pusing,
brak dan kencing seperti biasa, napsu
makan berkurang, minum masih mau, tidak
ada demam
Di IGD pasien medapatkan infus KAEN 3A
16 tpm makro.
 Riwayat Penyakit DAhulu
10 TMRS
Saat pasien masih SD usia 7th, pasien pernah di
rawat di RS Moewardi dengan keluhan pucat, lemas.
Menurut orangtua, saat di RS Moewardi pasien di
diagnosis Thalasemia.
Dari keterangan orang tua, saat itu di cek darah dan
Hb < 5 g/dL
Hb elektroforesis...
Pasien dilakukan transfusi sebanyak 4 kantong
Setelah ditransfusi keadaan umum pasien membaik.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Demam dengan kejang :
disangkal
Riwayat Demam tanpa kejang :
disangkal
Riwayat rutin transfusi : diakui
(frekuensi, berapa banyak)
Riwayat mondok di RS : diakui
Riwayat tifoid : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan :
disangkal kesan
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Thalasemia : disangkal
Riwayat Demam tanpa kejang : disangkal
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Kesan :
POHON KELUARGA

OS.17
tahun
RIWAYAT KEHAMILAN :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Ibu P1A0 mengandung saat usia ibu 21 tahun.
Ibu rutin memeriksakan dan kontrol kehamilan
ke puskesmas setiap sebulan sekali. Selama
hamil tidak pernah muntah-muntah, tidak ada
riwayat trauma, perdarahan, tekanan darah
tinggi, maupun infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

RIWAYAT PERSALINAN
Ibu melahirkan pasien secara normal. Umur
kehamilan 40 minggu dan lahir cukup bulan,
dengan berat 3,000 gram dengan panjang
badan 45cm. Pada saat bayi lahir bayi langsung
menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat
lahir.

Kesan : Riwayat persalinan normal

RIWAYAT PASCA LAHIR
Bayi laki-laki langsung menangis, mendapat
ASI pada hari pertama karena ASI langsung
keluar, warna kulit kemerahan, tidak kuning
dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

RIWAYAT IMUNISASI
Pada saat pemeriksaan dilakukan Ibu
pasien tidak membawa KMS.
Menurut pengakuan ibu, pasien
mendapatkan imunisasi lengkap
berdasarkan jadwal pemerintah,
imunisasi tambahan tidak dilakukan.

Kasih tabel imunisasi

RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN

Umur 0 - 6 bulan : Asi

Umur 6 -8 bulan : susu formula + buah-buahan seperti
pisang, dan pepaya + bubur bayi 3 kali/hari.
Umur 8-10 bulan : susu formula + nasi tim takaran 1
mangkuk kecil 3 kali sehari + buah
Umur 10-12 bulan : susu formula+ nasi tim 1 mangkuk
kecil + sayur lauk+buah
Usia 12- 14 bulan : susu formula 3 kali/hari + nasi
mangkuk kecil 3 kali/hari+ sayur lauk+buah
14 bulan 24 bulan :Susu formula 3 kali/hari + nasi
mangkuk sedang 3 kali/hari
2 tahun 17thn : Susu formula 3 kali/hari + nasi
mangkuk besar 3 kali/hari + sayur + buah
Kesan : kualitas kurang baik dan kuantitas baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK
KASAR
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengangkat kepala 3 bulan 0 3 bulan
45
Kepala terangkat 90 3 bulan 1,5 3,5 bulan
Duduk kepala tegak 4 bulan 2- 4,5 bulan
Menumpu beban 5 bulan 2,5 - 5 bulan
pada kaki
Dada terangkat 5 bulan 3,5 5,5 bulan
menumpu pada
lengan
Membalik 5,5 bulan 3 - 6 bulan
Bangkit kepala tegak 5 bulan 3,5 - 7 bulan
Duduk tanpa 6 bulan 6 7,5 bulan
pegangan
Berdiri dengan 9 bulan 7,5 - 9 bulan
pegangan
RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK
KASAR
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Bangkit untuk berdiri 10 bulan 8,5 10 bulan
Bangkit terus duduk 10 bulan 8 10 bulan
Berdiri 2 detik 12 bulan 10 12,5 bulan
Berdiri sendiri 13 bulan 11 - 14 bulan
Merungkuk kemudian 14 bulan 11,5 -15 bulan
berdiri
Berjalan dengan baik 15 bulan 11,5 - 15bulan
Berjalan mundur 16 bulan 13 -17 bulan
Berlari 19 bulan 15 - 21 bulan
Berjalan naik tangga 21 bulan 15 - 22 bulan
 RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK
KASAR
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Menendang bola 23 bulan 16 - 24 bulan
kedepan
Melompat 27 bulan 23 -30 bulan
Melempar bola 30 bulan 18 - 36 bulan
tangan keatas
Loncat jauh 40 bulan 31 - 41 bulan
Bediri 1 kaki 1detik 42 bulan 30 - 42bulan
Berdiri 1 kaki 2 detik 50 bulan 33 - 51 bulan
Melompat dengan 1 52 bulan 41 - 52 bulan
kaki
Berdiri 1 kaki 3 detik 56 bulan 34 - 57 bulan
Berdiri 1 kaki 5
4 detik 66 bulan
60 45
45 - 67
65 bulan
Berjalan tumit ke jari 68 bulan 50 - 69 bulan
kaki
Berdiri 1 kaki 6 detik 70 bulan 51 - 72bulan
Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai
usia
RIWAYAT PERKEMBANGAN
MOTORIK HALUS
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengikuti ke garis 1 bulan 0 1,5 bulan
tengah
Mengikuti lewat garis 2 bulan 1 2,5 bulan
Memegang icik-icik 3 bulan 2,5 3,5 bulan
Tangan bersentuhan 3 bulan 2 4 bulan
Mengikuti 180 4 bulan 2,5 4,5 bulan
Mengamati manik- 5 bulan 3 5,5 bulan
manik
Meraih 5 bulan 4,5 5,5 bulan
Mencari benang 6 bulan 5 6,5 bulan
Menggaruk manik- 6 bulan 6 7,5 bulan
manik
RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK HALUS

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Memindahkan kubus 6 bulan 5 7 bulan
Mengambil dua kubus 8 bulan 6 9,5 bulan
Memegang dengan 8 bulan 7,5 10 bulan
ibu jari dan jari
Membenturkan dua 10 bulan 7 11 bulan
kubus
Menaruh kubus 12 bulan 10 14 bulan
dicangkir
Mencoret coret 15 bulan 12 17 bulan
Ambil manik manik 18 bulan 13 19 bulan
ditunjukan
Menara dari dua 18bulan 14 20 bulan
kubus
Menara dari empat 22 bulan 17 24 bulan
kubus
RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK HALUS

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Menara dari enam 30 bulan 20 33 bulan
kubus
Meniru garis vertical 30 bulan 26 36 bulan
Menara dari delapan 35 bulan 25 42 bulan
kubus
Menggoyangkan ibu 40 bulan 32 44 bulan
jari
Mencontoh lingkaran 45 bulan 36 48 blan
Menggambar orang 3 50 bulan 41 52 bulan
bagian
Mencontoh + 55 bulan 41 56 bulan
Memilih garis yang 60 bulan 36 65 bulan
lebih panjang
Mencontoh 60 bulan 49 - 66 bulan
ditunjukkan
RIWAYAT PERKEMBANGAN
MOTORIK HALUS

Kemampuan Umur pencapaian Range normal

Menggambar orang 6 65 bulan 49 68 bulan
bagian
Mencontoh persegi 70 bulan 57 72 bulan

Kesan: perkembangan motorik halus sesuai usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN
BAHASA
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Bereaksi terhadap 0,5 bulan 0,5 3 bulan
bel
Bersuara 1 bulan 1 3 bulan
Tertawa 3 bulan 1,5 3,5 bulan
Berteriak 3 bulan 1,5 4 bulan
Menoleh ke bunyi icik 4 bulan 3 5,5 bulan
- icik
Menoleh ke arah 4 bulan 3,5 7 bulan
suara
Satu sila bel 5 bulan 5 8 bulan
Meniru bunyi kata- 8 bulan 3,5 9 bulan
kata
Papa mama tidak 9 bulan 7 13 bulan
spesifik
RIWAYAT PERKEMBANGAN
BAHASA
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
1 kata 10 bulan 10 15 bulan
2 kata 14 bulan 11 16,5 bulan

3 kata 15 bulan 11,5 18 bulan

6 kata 18 bulan 13,5 22 bulan

Menunjuk 2 gambar 20 bulan 18 24 bulan

Kombinasi kata 24 bulan 17,5 26 bulan

Menyebut satu 24 bulan 18 31 bulan

gambar
Menunjuk 4 gambar 30 bulan 20,5 32 bulan

Bicara sebagian 30 bulan 17,5 35 bulan

dimengerti
RIWAYAT PERKEMBANGAN
BAHASA
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Menyebut 4 gambar 30 bulan 23 35 bulan
Mengetahui 2 35 bulan 23 37 bulan
kegiatan
Mengerti kata sifat 40 bulan 30 - 44 bulan

Menyebut 1 warna 42 bulan 29 45 bulan

Kegunaan 2 benda 40 bulan 30 45 bulan

Menghitung 1 kubus 34 bulan 34 51 bulan

Kegunaan 3 benda 40 bulan 35 48 bulan

Mengetahui 4 40 bulan 30 51 bulan
kegiatan
Bicara semua 44 bulan 24 51 bulan
dimengerti
RIWAYAT PERKEMBANGAN
BAHASA
Kemampuan Umur pencapaian Range normal
Mengerti 4 kata 50 bulan 33 57 bulan
depan
Menyebut 4 warna 50 bulan 36 58 bulan

Mengartikan 5 kata 60 bulan 40 65 bulan

Mengetahui 3 kata 60 bulan 35 63 bulan

sifat
Menghitung 5 kubus 62 bulan 50 64 bulan
Mengartikan 7 kata 5 tahun 4 tahun 6 tahun

Kesan: perkembangan bahasa sesuai usia

RIWAYAT PERKEMBANGAN SOSIAL
Kemampuan Umur Range normal
pencapaian
Menatap muka 1 bulan 0-1 bulan
Tersenyum spontan 0 bulan 0-2 bulan
Membalas senyum 1,5 bulan 0,5- 1,5 bulan
pemeriksa
Mengamati tangannya 3 bulan 1 4 bulan
Berusaha mencapai mainan 4 bulan 4 6 bulan
Makan sendiri 6 bulan 4,5 6,5 bulan
Tepuk tangan 8 bulan 7 11 bulan
Menyatakan keinginan 10 bulan 7,5- 13 bulan
Daag daag dengan tangan 7 bulan 7 14 bulan
Bermain bola dengan 14 bulan 10 16 bulan
pemeriksa
Menirukan kegiatan 14 bulan 10 16 bulan
RIWAYAT PERKEMBANGAN SOSIAL
Kemampuan Umur Range normal
pencapaian
Minum dengan cangkir 12 bulan 9 17 bulan
Membantu dirumah 15 bulan 12,5 17,5 bulan
Menggunakan sendok atau 13 bulan 13 20 bulan
garpu
Membuka pakaian 16 bulan 13,5 23,5bulan
Menyuapi boneka 24 bulan 15 24 bulan
Memakai baju 25 bulan 20,5 30 bulan
Gosok gigi dengan bantuan 16 bulan 16 33 bulan
Cuci dan mengeringkan 20 bulan 19,5 38 bulan
tangan
Menyebut nama 27 bulan 27 38 bulan
Memakai t-shirt 40 bulan 37 41 bulan
Berpakaian tanpa bantuan 3 tahun 3 4,5 tahun
 RIWAYAT PERKEMBANGAN SOSIAL

Kemampuan Umur Range normal

pencapaian
Bermain ular tangga ata 55 bulan 33 62 bulan
kartu
Gosok gigi tanpa bantuan 32 bulan 32 60 bulan
Mengambil makanan 38 bulan 37 62 bulan

Kesan: perkembangan sosial sesuai usia

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
Anak juga dapat mengikuti pelajaran disekolah
dengan baik
Anak saat ini kelas 1 SMA, bisa mengikuti
pelajaran, prestasi..

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai usia

RIWAYAT LINGKUNGAN
Anak tinggal di rumah bersama orang
tuanya, lantai keramik, dinding tembok,
atap genteng, jendela ada, ventilasi cukup,
kamar mandi didalam rumah, sumber air
dari PDAM, sumber air minum dari PDAM

Kesan : Lingkungan rumah baik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kedaan Umum : Pasien tampak pucat.
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
TD :110/70
Nadi : 84 x/ menit
Respiratory Rate : 24x/ menit
Suhu : 36,5C
nyeri : 3
PEMERIKSAAN FISIK
- BB : 50,0 kg
- TB : 154,0 cm
- BB//U
TB // U : berada di antara -1SD dan -2 SD (normal)
BMI // U = BB/TB2 : 21,08 diantara median da -1 sd (normal)

Kesan : Status gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan : lembab
Edema (-)
Telapak tangan dan ujung jari tangan kaki terlihat pucat

Kesan : Pemeriksaan kulit didapatkan telapak dan ujung jari tangan

kaki pucat
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorak
Leher Bentuk dada Normal
Retrakasi dada (-)
Tidak ada perbesaran Simetris
Kelenjar Getah bening Tidak ada ketertinggalan
Tidak ada pembesaran gerak
kel.Tiroid
Kesan : Thorak dalam batas
normal

Kesan : Pemeriksaan Leher

dalam batas normal

36
 Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.

Perkusi
Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (-).

Kesan : Pulmo dalam Batas Normal

37
 Jantung

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan

Kesan : Jantung dalam batas normal

38
ABDOMEN
Inspeksi Sikatrik (-)
benjolan (-)
Distensi (-)
Auskulta Bising usus / peristaltik (+) normal
si
Palpasi Dinding perut Abdomen Supel,
turgor normal, nyeri
tekan tidak ada,
Perkusi Timpani schuffner 1
costa

Perkusi timpani
Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan splenomegali

39
 Ekstermitas

Akral Hangat
Tampak pucat pada telapak tangan
Tampak pucat pada ujung jari tangan dan kaki

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik

KESIMPULAN : Pemeriksaan Ekstremitas didapatkan

pucat pada telapak tangan, ujung jari kaki dan tangan

40
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : normochepal
Mata : conjungtiva palpebra anemis(+/+) sclera
ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-),deviasi septum (-/-),
Cuping hidung (-)
Telinga : deformitas (-), hiperemis (-)
Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-),
sianosis (-)

Kesan : pemeriksaan mata conjunctiva anemis

41
Pemeriksaan Darah Rutin
PEMERIKSAANHASIL SATUAN NORMAL
Leukosit 9.35 103/ul 4.5 12.50
Eritrosit 3.64 jt/ul 3.8 5.20
Hemoglobin 7.3 g/dl 10.7 15.5
Hematokrit 23.2 % 35.0 47.0
Trombosit 332 103/ul 154 - 386
Netrofil 51.2 % 50 - 70
Monosit 6.3 % 28
Eosinofil 4.5 % 24
Basofil 0.2 % 01
MCV 63.7 fl 74.0 100.0
MCH 20.1 pg 26.0 34.0
MCHC 31.5 g/dl 32.0 36.0
MPV 7.9 fl 9.0 13.0

42
HAPUSAN DARAH TEPI

1. Sel target (+)

2. Tear drop (+)
3. Sel pencil (+)
4. poikilositosis (+)
 RINGKASAN DATA DASAR
Anamnesis :
Lemas

Pucat

Pusing

Terdiagnosis thalasemia usia 7 tahun, rutin tranfusi berapa banyak

berapa lama.
Feritin terakhir 3 bulan yang lalu

Hasil > 2000

Konsumsi deferoksamin 1x 4 tab

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : anak tampak pucat, CM
Vital sign : TD : 110/70 mmHg, N : 84, RR : 24x/m, S: 36,5 derajat celcius.
Kepala : conjungtiva palpebra anemis
Abdomen :teraba pembesaran lien 2 cm dibawah arcus costa terakhir
Ektremitas : telapak tangan dan ujung jari kaki tangan pucat

44
 4/5/17

RINGKASAN DATA DASAR

Pemeriksaan penunjang :
Darah
Anemia
Hematokrit turun
Anemia mikrositik hipokromik

45
 ASSESMENT
Anemia pada Thalasemia Mayor
DD:
Thalasemia minor

Anemia penyakit kronis

Anemia defisiensi besi

46
 add footer here (go to view menu and 4/5/17
choose header)

RENCANA DIAGNOSIS

47
RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES (RDA)
UNTUK BAYI DAN ANAK

Umur BB TB Kalori Protein Cairan

(tahun) (kg) (cm) (kkal/k (g/kg) (ml/kg)
g)
Bayi 0-0,5 6 60 108 2.2 140-160
0,5-10 9 71 98 1.5 125-145
Anak 1-3 13 90 102 1.23 115-125
4-6 20 112 90 1.2 90-110
7-10 28 132 70 1.0 70-85
Pria 11-14 45 157 55 1.0 70-85
15-18 66 176 45 0.8 50-60
Wanita 11-14 46 157 47 1.0 70-85
15-18 55 163 40 0.8 50-60
Kalori : 50 x 40 =
2000 kkal kebutuhan energi : Susu formula 3
Protein : 50 x 0.8 = kali/hari + nasi 1 porsi 3 kali/hari +
40 g sayur + buah rute oral
Cairan : 50 x 50 =
2500 ml
TERAPI
Transfusi PRC
PRC = 3 xHb x BB
= 3 x 3.4mg/dL x 50 kg
= 510 cc
Target Hb- hb sekarangx 80x BB/ 22
Sediaan 1 kolf PRC = 250 cc (2-3 kolf)

Asam folat = 2 x 1 mg/ hari

Vitamin E = 2 x 200 iu/ hari
Vitamin C = 2-3 mg/kg/hari
50 kg x 2 mg/kg = 100 mg ( max. 100 mg )
pemberian 100 mg/hari
Desferoxamine 30-50 mg/kg/hari
50 kg x 30 mg/kg = 1500 mg sc mlalui syringe pump dlm waktu
8-12 jam min.slm 5 hari berturut setiap selesai tranfusi darah

49
RENCANA PENGELOLAAN
Monitor ku dan tanda vital
Monitor efek samping pengobatan

50
FOLLOW UP
Hari 1
S : pasien lemas (+), pucat (+)
O : KU : pasien lemah, Compos mentis
S : 36,6C
TD : 110/70 mmHg N: 94
RR : 20x/m
Conjungtiva palpebra anemis (+/+), splenomegali (+)
A : Thalasemia
P : transfusi PRC berapa cc, Asam folat 2 x 1 , Vitamin E
2 x 1, vitamin C 100mg, Desferoxamine 1500 mg sc