Kasus Kecelakaan Kerja :

Kebakaran PT. Mandom Indonesia Tbk di Kawasan

Industri MM 2100, Cikarang, 10 Juli 2015

Megahapsari Martaningtyas
25316024
 Deskripsi perusahaan :

PT. Mandom Indonesia di Cikarang, Bekasi

merupakan pabrik yang baru diresmikan oleh
Menteri Perdagangan Indonesia tanggal 12
Juni 2015, yang sebelumnya berlokasi di
kawasan Sunter, Jakarta. Beroperasi dalam
pembuatan kosmetik, parfum, pasokan
kesehatan rumah tangga, perlengkapan
mandi, dan juga terlibat dalam industri
kemasan plastik.
 Overview Insiden :
Pada tanggal 10 Juli 2015 sekitar pukul 09.18 WIB,
terjadi kebakaran di sebagian area produksi PT.
Mandom Indonesia. Area yang terbakar merupakan
area packing produk parfum aerosol yang
menggunakan gas, sehingga kebakaran cepat
menyebar.
Kejadian ini menjadi kecelakaan kerja terbesar
dalam Keselamatan Proses di Indonesia dan di
dunia Manufaktur Indonesia. Total 28 pekerja
meninggal dengan 31 lainnya mengalami luka bakar
serta kerugian sebesar Rp 89,762 miliar.
 Kronologi :

Pada hari Jumat pagi tanggal 10 Juli 2015 di area

packing, sejumlah petugas pabrik tengah melakukan
pengepakan produk parfum dan hairspray. Tiba-tiba
karena ada kebocoran gas, muncul percikan api dari
mesin dryer, sehingga memicu ledakan dan terjadilah
kebakaran besar. Panas yang dikeluarkan mesin itu
mencapai 300oC untuk memanaskan plastik packing.
Kebocoran gas awalnya karena flexible tube atau selang
gas yang terpasang pada mesin Deodorant Parfum Spray
(DPS) mengalami kebocoran. Diduga mesin
menggunakan flexibel tube lama atau bekas, sehingga
terjadi kebocoran.
 Kronologi (lanjutan) :
Ledakan tersebut terjadi cukup singkat berkisar antara 3 sampai 4
detik. Sehingga sistem deteksi kebakaran di dalam ruangan produksi
pabrik PT. Mandom tidak sempat memberi peringatan. Alarm di
dalam ruangan itu sebenarnya ada, tetapi baru bereaksi ketika 18
detik kemudian dari kebakaran menyala. Dalam kejadian, api baru
bisa dipadamkan total dalam waktu 2 hari.
Saat kejadian, para karyawan banyak yang terjebak dan kesulitan
untuk menyelamatkan diri dari api yang menyeruak di ruangan itu.
Pabrik ini baru diresmikan sebulan sebelum kejadian, sehingga pihak
perusahaan belum sempat memberi pelatihan evakuasi kecelakaan
kerja.
Para karyawan yang menjadi korban secara langsung dilarikan ke
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Kecelakaan ini telah
menewaskan 28 pekerja dan 31 lainnya mengalami luka bakar.
 Lokasi Insiden :

Gambar 1. Titik Api muncul dari dryer Gambar 2. Api menyebar

Gambar 3. Puing Ledakan PT. Mandom

 Diagram Alir Investigasi Kecelakaan
Mengapa terjadi kecelakaan yang menyebabkan 28 pekerja meninggal dan 31 lainnya
luka bakar ?
1.Karena terjadi kebocoran LPG dari flexible tube tersulut oleh elemen pemanas mesin dryer
yang terpasang di mesin DPS filling, menyebabkan terjadinya kebakaran.
2.Pekerja terjebak dalam area kebakaran.

Mengapa bisa terjadi kebocoran LPG dari flexible tube ?

1.Karena adanya kelalaian dari karyawan PT. Iwatani, perusahaan kontraktor instalasi pipa
gas di PT Mandom Indonesia. Saat pemasang pipa di area DPS, karyawan tersebut
menggunakan flexible tube bekas pindahan dari pabrik PT Mandom yang ada di Sunter,
Jakut. (S4,W1)
2.Adanya penyimpangan prosedur pemasangan flexible tube dimana seharusnya yang
dipasang adalah flexible tube baru sesuai dengan perintah PT. Mandom kepada GM PT.
Iwatani. (M3,S3,W1)
3.Tidak ada pengawasan dari supervisor PT. Mandom Indonesia saat pemasangan flexible
tube. (S3)
4.Tidak ada proses pengujian peralatan sebelum dilakukan produksi massal (M1,S1)

Mengapa manajer tidak mengetahui kondisi mesin dalam pabrik ?

1.Karena kurangnya pengawasan dan komunikasi manajer ke supervisor. (M4,S1)
2.Tidak ada kebijakan manajemen terkait sistem K3 pada pekerja dan kontraktor. (M1)

A
 Diagram Alir Investigasi Kecelakaan (Lanjutan)
A

Mengapa pekerja bisa terjebak dalam area kebakaran ?

1.Pekerja kesulitan untuk menyelamatkan diri karena dari pihak perusahaan
belum sempat memberi pelatihan evakuasi kecelakaan kerja. (M1)

Mengapa perusahaan belum memberikan pelatihan evakuasi

kecelakaan kerja pada pekerja?
1.Karena hampir seluruh karyawan merupakan pegawai lama dari
pindahan pabrik Mandom yang ada di kawasan Sunter sehingga belum
diberikan pelatihan baru. (M2)
2.Manajemen PT Mandom, terkesan memaksakan beroperasinya pabrik
baru PT Mandom di kawasan Cikarang yang sebelumnya berlokasi di
kawasan Sunter, karena tidak mempertimbangkan aspek keselamatan
para pekerjanya. (M4)
 MATRIKS 4X4 INVESTIGASI KECELAKAAN

Unit M M-S M-S-W M-W S S-W W

Area 1 1-1 3-3-1 3 4-1
packing 1 4-1
DPS 2
4
Jumlah 4 2 1 1 1
Strategi untuk mencegah terjadinya kejadian berulang :
1.Diperlukan adanya risk assesment untuk mengidentifikasi
potensi bahaya disetiap area yang ada di PT. Mandom
Indonesia.
2.Pembuatan SMK3 yang secara menyeluruh dipahami dan
diterapkan oleh seluruh pekerja dan kontraktor.
3.Membuat SOP yang jelas serta pelatihan evakuasi kecelakaan
kerja baru bagi pekerja mengingat situasi lapangan di kawasan
Cikarang (pabrik baru) dengan di Sunter (pabrik lama) berbeda.
Dengan demikian, mekanisme pelatihan evakuasi kerja tentu
ada perbedaan.
4.Peningkatan supervisi yang cukup dan kompeten.
5.Perlu adanya pemeriksaan dan maintenance peralatan secara
berkala.
TERIMAKASIH