SINDROME

FIEBRIL

Obstetra Alejandra
Bereniz Ruidias
Seminario
TEMPERATURA NORMAL
La temperatura corporal
normal.- esta regulada por un
sistema termosttico cuyos
principales controles estn
localizados en dos centros
situados en la regin del
HIPOTALAMO, estos
centros estn controlados
por un sistema
neuroendocrino que controla
los mecanismos que aumentan
y disminuyen la temperatura.
 Temperatura corporal
La temperatura corporal normal:
Aumenta durante
el da
Disminuye VALORES NORMALES DE LA
TEMPERATURA
durante la noche
Esta dada por un equilibrio
RN y Lactantes : 36.5C 37C
entre la produccin de calor y Preescolar y escolar : 36C
la prdida del mismo. 37C.
TEMPERATURA ORAL Adolescentes : 36C 36.5C
Edad adulta : 36.5C
36.5 37C
Adulto Mayor: 36C
(3 5 min)
TEMPERATURA AXILAR
36 36.5C
(5 7 min)
TEMPERATURA RECTAL
37 37.5C
(1 3 min)
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4
 Sndrome Febril

Elevacin Anormal de la temperatura corporal, acompaada de

uno o mas de los siguientes signos y sntomas:

PIEL: Seca Caliente

Nerviosos: Astenia,
inapetencia, cefalea,
sudacin,
quebrantamiento,
escalofros) y, en algunos
casos, delirio, convulsiones
y herpes labial.
Circulatorios
:Taquicardia, hipotensin, Urinario: oliguria,
soplos cardaco sistlicos. conc. Y coloreada
Respiratorios: Polipnea. sangre:
Digestivos :Lengua leucocitosis o
saburral, anorexia, leucopenia.
sensacin de llenado metabolismo:
gstrico, sed excesiva, peso, metabolismo
constipacion. acelerado
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6
.
FIEBRE
Partiendo de estos criterios, la fiebre
podra definirse como :
Elevacin de la TC que supera la
variacin diaria normal
superior a superior a 37.7C,como
consecuencia de cambios en el centro
termorregulador de la regin anterior del
hipotlamo.

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PATOGENIA DE LA FIEBRE
 ETIOLOGA
Causas Clnicas de fiebre

Infecciones
Causa ms frecuente de fiebre.
Toda infeccin causa fiebre.
Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias,
clamidias, virus, hongos y parsitos.
Infecciones que causan Fiebre caracterstica:

1. Fiebre Tifoidea: Curva Trmica caracterstica. Consiste en un aumento en

escalera varios das, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vuelta
gradual en escalones a cifras normales.

2. Tifus: Curva Trmica uniforme. Tras una elevacin brusca, hay fiebre alta
constante durante 9 a 10 das, seguida de descenso por lisis, la temperatura
se normaliza hacia el 14 15 da de la enfermedad.

3. Endocarditis gonoccica: Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dos

descensos bruscos en c/perodo de 24 horas. Denominada fiebre cotidiana
doble.

4. Dengue: Curva Trmica caracterstica en silla de montar.La fiebre

aumenta rpidamente, disminuye algo en los 2-3 das sgtes, vuelve a alcanzar
un mximo hacia el 6to da, y despus cede con rapidez.
 Enfermedades del SNC
1. Lesiones ceflicas :En las contusiones benignas hay fiebre de
38,5C o menos; en caso ms graves la fiebre es a menudo mayor, y
en las tensiones gravsimas puede haber ascenso rpido a cifras de
hipertermia antes de la muerte.

2. Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en los

vasos del cerebro se acompaan a menudo de fiebre moderada
37,8 a 39C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muy
alta inmediatamente antes de la muerte

3. Hipertermia Neurgena : Despus de operaciones en la fosa

hipofisiaria y tercer ventrculo, hay hipertermia grave.

4. Dao cerebral consecutivo a infeccin o traumatismo: Despus del

reestablecimiento por encefalitis hay trastornos de
termorregulacin.

5. Lesin de Mdula Espinal:Las lesiones de la Mdula cervical inferior

causan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de mdula
cervical superior hay fiebre alta e irregular.
 Neoplasias

Neoplasias acompaadas de fiebre:

1. Neoplasias linfoendoteliales .
2. Neoplasias hematopoyticas.
3. Tumores slidos (pncreas,pulmn, esqueleto, hepatoma.)

Enfermedades de la Sangre

1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, an a falta de infecciones

distinguibles.

2.-Anemias Hemolticas agudas: Se acompaan de fiebre, sobretodo

las que se deben a procesos inmunolgicos o a crisis de
anemia de clulas falciformes.
3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cclicas
4.-Transtornos hemorrgicos
 Autoinmunidad
Reacciones inmunolgicas
Enfermedades del colgeno
Trastornos inmunolgicos
Inmunodeficiencia adquirida
Inflamaciones
Procesos inflamatorios especficos:
-Hepatitis granulomatosa
-Inflamacin intestinal y procesos intraabdominales
inflamatorios
Procesos inflamatorios post operatorios
-Elevaciones ligeras de temperatura despus de una ciruga
mayor cuya causa es la la inflamacin relacionada con la
lesin.
Lesiones Hsticas
Destruccin de tejidos: trauma, necrosis local
(infartos), reaccin inflamatoria en tejidos y vasos
(flebitis, arteritis), rabdomiolisis.
 Transtornos del Equilibrio Hdrico

Deshidratacin, o administracin de sales.

Falla metablica aguda:

-Tirotoxicosis (37,5C-38C) Debida a la

produccin excesiva de calor que acompaa
al aumento de metabolismo
-Artritis gotosa
-Porfiria
-Crisis adisoniana
-Feocromocitoma
 Fiebres de origen farmacolgico

Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal despus de su

administracin prolongada.

Algunos de los ms importantes son:

-Antihistamnicos -Metildopa -Barbitricos - Salicatos

-Antitumorales -Bromuros -Fenitona -Isoniacida

-Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina

-Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas

-En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y

puesto que a menudo se acompaan de erupciones cutneas la aparicin

simultnea de eritema y fiebre facilitan el diagnstico.

 COMPLICACIONES DE LA FIEBRE
HERPRES SIMPLE: Ampollas de fiebre dependen de infeccin del
virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de
temperatura.
Ejem: Fiebre en Meningitis Meningoccica y Neumona Neumoccica

CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles.

Principalmente en nios, en quienes parece depender de la rapidez con
la que se eleva la temperatura.
Simple: generalizada, dura < 15 minutos, no es recurrente dentro de las 24
horas.

Compleja: prolongada, recurre ms de una vez en 24 horas, generalizada o

focal.

DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40.Depende de

varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estado
previo de salud, frmacos y carcter de la enfermedad subyacente .

EMBARAZO:.Un episodio aislado de fiebre superior a 37,8C en este

perodo duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural .
 Etapas evolutivas en el Sndrome febril

a) Prodrmica o de preparacin

Fase de comienzo .Sucede con:

artralgias, mialgias, cefaleas, depresin,
palidez y malestar general, escalofros,
el individuo an no tiene fiebre pero se
siente mal, pero tambin puede ser
sintomtica y pasar inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de bochorno

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de

ajuste de los centros reguladores y se llega a
esta fase de estabilizacin.
En esta etapa:Aumenta el gasto cardaco
La frecuencia cardiaca aumenta en forma
paralela al incremento de la temperatura.
Disminuye la vasoconstriccin.
La hiperventilacin presente en esta fase
Esta fase puede durar horas, das, semanas,
meses dependiendo del proceso causante del
sndrome febril, del tratamiento instituido, del
husped, etc.
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 c) Defervescencia o declinacin

Luego del perodo de estado , la

temperatura corporal an se
encuentra alta pero el hipotlamo
est intentando regular la temperatura
a 37C.2
Cuando la temperatura cutnea se
acerca a 34C comienza el sudor que
seala la defervescencia de la
respuesta febril1, y se llega a la
normotermia, desapareciendo el
pirgeno de la circulacin.
Se produce un nuevo ajuste con ms
prdida de calor
La termolisis supera a la termognesis,
y se elimina el calor acumulado,por lo
tanto se produce sudoracin, piel
caliente por la vasodilatacin
generalizada
Las alteraciones hemodinmicas y
respiratorias retroceden rpidamente,
mientras que los desajustes
metablicos requieren varios das para
su recuperacin.
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18
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La ,FOD , determina que el tipo de fiebre mas frecuente es por

enfermedades infecciosas: Enfermedades
Enfermedades infecciosas bacterianas infecciosas virales
Sarampin
Septicemia
Rubola
Meningitis Varicela
Infeccin de vas urinarias Rcenla infantil
Fiebre tifoidea Eritema infeccioso
Infeccin de tejidos blandos Otros
Artritis sptica y osteomielitis Enfermedades
transmitidas por
Otitis media aguda, crnica ,mastoiditis vectores
Malaria
Dengue
 MANEJO DE LA FIEBRE
En la prctica clnica hay dos categoras teraputicas
que a menudo pueden utilizarse de forma combinada:
las medidas fsicas y las farmacolgicas.

Medidas fsicas. Consisten en inmersiones en agua fra,

aplicaciones frecuentes de agua sobre la superficie cutnea
mediante esponjas o la colocacin de toallas. Se consigue una rpida
reduccin de la temperatura corporal mediante la aplicacin de
esponjas empapadas en alcohol, la inmersin en agua fra o, en casos
de emergencia, lavados gstricos o enemas con agua helada,
administracin intravenosa de fluidos fros

Medidas farmacolgicas.
Se persigue la inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa, causante de la produccin de
prostaglandinas a partir del cido araquidnico
presente en la membrana celular.
Tratamiento
El paracetamol es un dbil inhibidor perifrico de la ciclooxigenasa,
que sufre una oxidacin en el SNC aumentando notablemente su
efecto inhibidor en esta localizacin, lo que explica su importante
efecto antitrmico y su escaso efecto antiinflamatorio
Dosis de 10-15mg/kg/dosis, dado cada 4-6 horas, inicio del efecto a
los 30-60 min USO PROLONGADO DEO HEPATICO.
El cido acetilsaliclico ha de usarse con cautela en los nios con
infecciones vricas dada su implicacin en la enfermedad de Reye; el
ibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos. 10 mg/Kg/dosis cada 6
horas PERO L os nios con fiebre mas alta o mayores de 6 aos
muestran menor respuesta . PUEDE PRODUCIR DISPEPSIA,
DISM.DEL FLUJO RENAL.
El cido acetilsaliclico ha de usarse con cautela en los nios con
infecciones vricas dada su implicacin en la enfermedad de Reye. el
ibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos
Los glucocorticoides inhiben la sntesis de PGE2 por bloqueo de la
fosfolipasa A2 y, adems, bloquean la transcripcin del mRNA de
citocinas pirognicas como la IL-1 y el TNF. Sin embargo, los
efectos inmunodepresores y antifagocitarios de los corticoides
restringen su uso a procesos en los que el efecto inflamatorio es
predominante.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FOD
Segn Petersdorf y Beeson:

DEFINICIN

1) Una temperatura superior a 38.3C medida en

varias ocasiones

2) Con una duracin de > 3 semanas

3) Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso

hospitalario.

CLASIFICACIN Clsica

Nosocomial
Segn Durack y Street
Neutropnica

Asociada a VIH
 FOD
CLASICA
DEFINICIN

CRITERIOS

Temperatura > 38.3C en varias

ocasiones
Tres visitas ambulatorias o tres das en
el hospital sin descubrir causa
Una semana de estudio ambulatorio
inteligente y cruento .
 Endocarditis infecciosa
Infeccin urinaria y prosttica
Infeccin intrabdominal o pelviana
Osteomielitis incluyendo prtesis
Localizadas Sinusitis y otitis media
Absceso dentario principal
Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma
Artico o prtesis vascular )
Abscesos intrabdomianles, renales,
retroperitoneales y paravertebrales
ETIOLOGAS
INFECCIOSAS

Tuberculosis (miliar, sistmica o extrapulmonar)

Micobacteriosis atpica
Brucelosis
Salmonelosis
Leptospirosis
Sistmicas
Infecciones por clamidia y micoplasma
Paludismo
Toxoplasmosis y citomegalovirus
Infeccin po
VIH
 Linfoma
Leucemia
Mieloma
Neoplasia de colon
Tumor heptico
Hipernefroma
ETIOLOGAS NEOPLASICAS Carcinoma de pncreas
Carcinomatosis diseminada
Sarcoma
Linfadenopata angioinmunoblstica
Mixoma auricular
 Enfermedad de Still

Arteritis temporal
Polimialgia reumtica
Lupus eritematoso sistmico

Vasculitis y colagenosis Angeitis de Churg - Strauss

Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen)
Enfermedad de Behcet
Espondilitis anquilosante

Enfermedad de Takayasu
Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn
Miscelneas Tromboflebitis
Fiebre medicamentosa
Cirrosis heptica
Hepatitis granulomatosa alcohlica
Fiebre: >=38.3 C en Al ingreso NO presencia
pctes. Hospitalizados de infeccin , ni estuvo
incubandola

FOD
NOSOCOMIAL

Dx: mnimo 3 das de

Incubacin de cultivos:
estudio
2 das mnimo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES

PREDISPOSICIN POSIBLES
SUBYACENTE DEL COMPLICACIONES DE
PACIENTE HOSPITALIZACIN

50% INFECCIN

CAUSAS

25% NO
INFECCIOSA
 T >= 38.3C
Recuento de Neutrfilos:
en varias ocasiones
< 500 cel/ul

FOD NEUTROPENICA

No causa despus de No < 2 d. de

3d. De estudio incubacin de cultivos
Factores de Infeccin
Los pacientes con cncer
Hospitalizado cuando ocurre la fiebre
Tiene otras enfermedades que requieren
su estancia en el hospital
Tiene cncer no controlado
Tiene un recuento de neutrfilos muy
bajo por ms de una semana
Tiene pulmona (infeccin en los pulmones)
Tiene ms de 65 aos de edad
 FOD VINCULADA AL VIH

Infeccin confirmada por el VIH

Tde 38.3c de 3 sem. en pacientes

hospitalizados y 4sem en ambulatorios.

Ausenciade datos clnicos y

radiogrficos indicativos de focalidad.

Ausencia DX despus de 1s de estudio

 Sinusitis
Infecciones de la piel.
ITS
Comunes.
Salmonelosis.
Tuberculosis pulmonar.
Virales: herpes simple, varicela zoster

Causas

Histoplasmosis diseminada.
Citomegalovirus.
Oportunistas Leishmaniasis viseral.
Candidiasis.
aspergillosis
 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Hemocultivos y biopsias Busca de Infeccin

heptica, de medula por
sea y ganglionares MICOBACTERIAS

Tomografa Computarizada Adenopatas

de Trax Mediastnicas

Estudios Serologicos Detectar Antgeno

criptoccico

Gammagrafa con Ga Infeccin pulmonar

por Pneumocystis

Aunque ms del 80% de pactes VIH-positivo presenta infeccin, en

estos pacientes tb se considera la posibilidad de Fiebre
Medicamentosa y Linfoma
 Metodologia de estudio

Fase 1 Evaluacin Clnica Bsica

Fase 2 Evaluacin Mnima Invasiva
Fase 3 Exploracin Invasiva
Fase 4 Exploracin Especial
Fase 5 Evaluacin del Estado General
 Fase 4. Exploracin Especial

Electrocardiograma
Ecocardiograma
Tomografa de Contraste
Resonancia Magntica
Angiografa
Biopsia
Puncin Lumbar
Laparoscopia
MENINGOENCEFALITIS

41
CLAVES PARA EL
CORRECTO DX
1. DEFINIR UN SND
GENERICO EN FUNCION
DE SU LOCALIZACION
Menngeo,
encefalomielitico,
meningoencefalitico,etc.
2. ETIOLOGIA:
bacteriana
,virica,parasitos ,hongos.
3. FACTORES: edad,
inmunodepresion,transplanta
dos,diabeticos,
traumatismos previos,
embarazo,esplenectomizado,
otras enf. Base.
4. CURSO EVOLUTIVO:
aguda (clinica 48-
72h),subaguda( 3-7
dias),cronica (mas 3-4 sem.)
ETIOLOGIA
MENINGITIS AGUDA
BACTERIANA:
jvenes y adultos < 50 a. Neisseria
m. Strept. Pneumonia, Hemophilus
influenza tipoB . (Los mismos desde
3 meses a 5 aos)
ADULTOS > 50 a. S. pneumonia, N.
meningitidis.Listeria
monocytogenes,H. influenzae y
bacilos gram
En neutropenicos:
enterobacterias,pseudomonas,L.mo.
Y anaerobios.
Esplenectomia: S. p., L.monoc,
germenes encapsulado
Enf cronicas
(diabetes,IRC,inmunodep,etilismo..)e
nterobacterias,
Pseudomonas,L. monocyt.,N.mening.,S.
pneumoniae,Hae I.
Y My. tuberculosis. En fistulas de LCR
S. pneumon.
42
HISTORIA CLINICA
AL ENFERMO O FAMILIA :
duracin del cuadro
ANTECEDENTES INMEDIATOS
(infecciones resp.,toma de ATB,
datos epidemiolgicosetc.)
ANTECEDENTES REMOTOS:
TCE,cirugia ORL-
neurocirugia,enfermedades
debilitantes,inmunodepre.,
INICIO DEL CUADRO : fiebre
alta, palidez o color grisaceo de
piel,cianosis labial, sensacin de
manos-pies fros, mialgias
intensas.. A las 8-12 hrs : SM.
EXPLORACION FISICA
1.-E.F.
COMPLETA: DESCARTAR FOCOS
PRIMARIOS O SECUNDARIOS (como
lesiones piel, ORL. Neumona ,endocarditis)
2.-VIGILAR ESTABILIDAD
HEMODINAMICA petequias,
purpuras o equimosis que presagian
meningococemia. (no
exclusivas). Pueden aparecer con S .
Pneumonia, H.I. o Sta.
aureus.
3.- En ancianos puede no aparecer fiebre o
estar
abnubilados. Los neutropenicos pueden
manifestarse de
forma sutil (escasa reaccin inflamatoria)
 E. NEUROLOGICA

Rigidez de nuca y signos

menngeos : KERNIG (dolor al
extender rodillas
manteniendo cadera
flexionada) BRUDZINSKI
(flexion de rodillas al
flexionar cuello). SIGNO DE BRUDZINSKI

Alteracin de conciencia,,signos
neurolgicos locales,crisis
comiciales (nios),fotofobia,
HTIC (papiledema, HTA,
bradicardia)

LA AUSENCIA DE RIGIDEZ SIGNO DE KERNIG

DE NUCA Y/O DE SIGNOS
MENINGEOS NO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA., CULTIVOS ( focos o

COAGULACION, lesiones)
RX TORAX, SENOS
BQ, NIVELES PARANASALES,COLUMN
ALTOS DE A V.
PROCALCITONI
NA ( > 2 ng/ml y PUNCION LUMBAR.
(inmediata si no se
PCR orientan a requiere tac)
MAB (til en toma ANTIGENURIA EN
de decisiones ORINA PARA
empiricas) NEUMOCOCO en funcin
sospecha clnica y/o tras
HEMOCULTIVOS realizar gram en el LCR
(previos o al podria ser de utilidad.
mismo tiempo de
la administ. ATB
 INTERPRETACION DEL LCR

EXPLORACIN COMPLEMENTARIA: Puncin lumbar.

LCR Aspecto Celularidad. Proteina Glucosa

Cel./ ml s mg/ dl
mg/ dl
LCR normal. Claro <5 15-45 >50
MONOC (60% de la
glucemia)
Meningitis Turbio 100-10000 100-1000 Muy baja
bacteriana. PMN (<40% Glu)

Meningitis vrica Claro <300 40-100 Normal

MN
Meningitis Opalescente 50-300 60-700 Baja
Tuberculosa MN
Meningitis Opalescente 50-500 100-700 Baja
Fngica MN
Meningitis Claro o turbio 20-300 60-200 Baja
Carcinomatosa Atipia
Hemorragia Hemtico. Hematies. 50-1000 Normal o baja.
subaracnoidea Xantocrmico
 TRATAMIENTO

1.-TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MAB

si se dispone de lab. Se podra determinar gram,zhiel,ag.caps
se dirigira el tratamiento antimicrobiano desde urgencias.

2.-TRATAMIENTO DE SOPORTE
tanto para mav o mab vigilancia hemodinamica,aporte
hidroelectrolitico,medidas fisicas ,antipireticas y analgesicas

3.-ESTEROIDES : si no existe contraindicacin dexametasona

en bolo 8-12 mg antes o con primera dosis de atb, despus 4
mg/6-8 hrs 4 dias. Sobre todo ante sospecha de neumococo o
H. influenzae. Puesto que reduce secuelas y mortalidad.
En caso de shock septico se administrara hidrocortisona 50
mg/6 h mas fludrocortisona 50 g/dia
 INFECCIONES SNC MENINGITIS.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO
Edad. Germen ms
probable
Jvenes y adultos menores de 50 Neisseria meningitidis. Estreptococo
aos pneumoniae. Haemophilus influenzae
tipo B
Adultos mayores de 50 aos. Streptococco pneumoniae.
Neisseria meningitidis. Listeria
monocytogenes. Haemophilus
influenzae. Bacilos Gram
negativo.
Nios Streptococco grupo b. Escherichia
<1 mes Coli. Listeria Monocytogenes.
Antibitico
emprico de
eleccin
Ceftriaxona 2 g/ 12 horas ( o
Cefotaxima 2 g/ 6 horas) +
Vancomicina 1 gm / 12 horas (y/o
Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.)
en adultos :600 mg./ 12 horas)
En alrgicos a Penicilina: Vancomicina
1 gm/ 12 horas + Rifampicina 15
mg/kg/24 horas.
Ceftriaxona 2 g/ 12 horas( o
Cefotaxima 2 gm/ 6 horas)
+Vancomicina 1 g / 12 horas
(+ Rifampicina 600 mg./ 12
horas.)
+
Ampicilina 2 gm./ 4 horas con o
sin gentamicina 5 mg/kg./ 24
horas o( Cotrimoxazol 5 mg/
kg/ 24 horas.)
En alrgicos a Penicilina:
Vancomicina 1 gm/ 12 horas +
Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24
horas.) en adultos :600 mg./ 12
horas. Alternativa,
Levofloxacino 500 mg/ 12
horas.
Al final de cada Tnel hay Luz.
Al cabo de cada Tormenta
Vuelve a salir el sol.

49