IDENTITAS PASIEN

a. Nama lengkap : Tn. D A

b. Umur : 78 tahun
c. Jenis Kelamin : Pria
d. Alamat : Jakarta
e. Pekerjaan : Pensiun
f. Status Pernikahan : Sudah menikah
g. No. Rekam Medis : 00.35.40.89
Tanggal Masuk : 28 Maret - 2017
Tanggal Rawat : 27 Januari 2016 2 Februari 2016
Pemeriksaan dilakukan di : IGD RSPI Sulianti Saroso
 ANAMNESA
Pasien Tn. D usia 78 tahun datang ke IGD RSPI Sulianti Saroso pada
tanggal 28 Maret 2017 Pukul 15.32 dengan keluhan sempoyongan saat
berjalan, sempoyongan dirasa sejak 1 hari yang lalu secara terus
menerus, membaik saat dirawat di puskesmas 1 hari yang lalu dan
keesokan harinya keluhan muncul kembali.
1 hari yang lalu pasien merasa sekelilingnya berputar terhadap dirinya,
pusing berputar dirasa secara tiba-tiba saat pasien sedang duduk
menonton tv, pusing berputar dirasa terus menerus, membaik saat setelah
dirawat Puskesmas.
 ANAMNESA
Pusing berputar disertai, kelemahan ekstremitas pasien merasa
tidak kuat untuk mengangkat tangan dan kaki hingga harus
dibopong ke puskesmas, pasien juga merasakan Sakit kepala
berdenyut disebelah kanan yang dirasa selama 30 menit lalu
membaik.
Pasien juga merasa Mual (+) dan muntah sebanyak 3x (+)
gangguan pendengaran (-) telinga berdenging (-) kejang (-)
pingsan (-) bicara pelo(-), pengelihatan berbayang (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : Diakui sejak 20 tahun yang lalu,
kotrol tidak teratur, minum obat tidak teratur
Riwayat Penyakit jantung : Diakui, Oldmyocard infark
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma :disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : compos
mentis, tampak sakit ringan
Tanda vital
Tekanan darah : 166/ 85mmHg
Suhu: 36,7C
Nadi: 96x/menit (tekanan & isi
cukup)
RR: 20x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- pupil isokor 3mm
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-

Mulut dan Tenggorok :

Bibir : normal, tidak kering
Lidah : tidak kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
KGB
Retroaurikuler, submandibula, cervical,
supraclavicula, aksila, dan inguinal tidak teraba
membesar.

Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : -
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V,
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 ireguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : pembesaran hepar (-), konsistensi lunak
Perkusi : timpani para seluruh region abdomen,
shifting dullness (-), fluid wave (-)
Auskultasi : bising usus (+), normal
 Ekstremitas:

Superior : Berkeringat (-/-) Edema (-/-),

Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
Inferior : Berkeringat (-/-), Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitaf : GCS : E4 V5 M6
Orientasi : tempat (baik); waktu (baik);
orang (baik) ; situasi (baik)
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian : Baik
Kemampuan bicara : normal
PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
N.I Tidak dilakukan
N.II Lapang pandang sama dengan pemeriksaan
Refleks Cahaya langsung +/+
Refleks Cahaya tidak langsung +/+
Pemeriksaan visus, tes buta warna, dan funduskopi tidak
dilakukan
N.III Kedudukan bola mata simetris, strabismus (-/- )
Ptosis -/-
Pergerakan bola mata baik, nistagmus (-)
Pupil isokor, berada ditengah dengan ukuran 3mm
Refleks Akomodasi dan Konvergensi baik
N. V Sensorik oftalmik, maksilaris dan mandibularis baik
Motorik Membuka mulut +, Menggerakkan rahang +, gigit +
 N. VII
Raut Wajah simetris, Fisura Palpebra -/-
Mengangkat alis dapat
Mengerutkan dahi dapat
Memejamkan mata dapat
Mencucukan bibir dapat
Menggembungkan pipi dapat
Menyeringai dapat
Chovteks sign -/-

N.VIII
Tes Romberg (+) dan Romberg yang dipertajam (tidak
dilakukan)
 N.IX dan N.X
Kualitas suara baik
Disartria
Sengau
Menelan dapat
Mengejan dapat
Kedudukan palatum molle, arcus pharing, uvula saat relaksasi dan
kontraksi dalam batas normal
N. XI
M. Sternocleidomastoideus normal
M.Trapezius normal
 Past Point (dapat)

N.XII
Kedudukan lidah di
tengah
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi (-)
Pergerakan lidah (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Elektrolit darah
Ct angiography
RESUME
Anamnesa
Pasien seorang Pria usia 78 tahun
Berjalan sempoyongan sejak 1 hari SMRS
Pusing berputar 1 hari SMRS,
Kelemahan ekstremitas 1 hari SMRS
Keluhan diperingan setelah dirawat di
Puskesmas.
Pemeriksaan Fisik
Romberg test (+)
DIAGNOSIS KERJA DAN PENGKAJIAN
Diagnosa Kerja : Vertigo e.c TIA
Pengkajian :
Clinical Reasoning : dari anamnesa didapatkan
pusing berputar 1 hari yang lalu secara tiba-tiba
disertai kelemahan ekstremitas dan mual serta
muntah, pasien memiliki riwayat hipertensi yang
tidak terkontrol dan riwayat penyakit infark
myocard
Diagnosa Banding : Vertigo e.c migraine aura
Rencana Diagnostik : Digital substraction
angiography,
TERAPI
Farmakologis
Prednisone 10 mg 2x1 selama 5 hari
Pyridostigmine 60mg 4x1 selama 5 hari
Non Farmakologis
Banyak istirahat
Meminum obat dengan teratur
Tetap datang ke poli untuk mengontrol
Edukasi
Menjelaskan bahwa ini merupakan penyakit
autoimmune
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam