Case

Nephrolitiasis
Annisa Aulia
406151048
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.R
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Besito 01/09
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Masuk RS : 4 November 2016
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Pipis berpasir
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan :

Pipis berpasir dan keluar batu kecil berwarna putih 3 hari SMRS, Pipis
berpasir dialami 3 kali dalam tiga hari ini, keluhan tidak membaik
dengan minum air putih lebih banyak. Pasien juga sering mengeluhkan
nyeri tulang belakang sejak 2013 lalu dan nyeri di pinggang kanan 2
bulan yang lalu, nyeri seperti ditusuk, nyeri dirasa hilang timbul dan
tidak ada perubahan dengan posisi badan.
BAK lancar , BAB (+) BAB dempul (-) Makan sayur (+) Minum 1 hari
>2000ml (2 botol akua besar)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat HNP (+) sejak 2013

Riwayat darah tinggi, kencing manis

disangkal.
Riwayat penyakit batu empedu disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5

Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg

N : 81 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup

RR : 20x / mnt

Suhu : 36.6C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)
Telinga : Discharge (-/-)
Mulut: Bentuk normal, Sianosis (-/-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas

pinggang : ICS III linea parasterna sinistra, Batas kiri bawah :
ICS VI linea midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V
linea sternalis dextra.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru

Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-), Stem fremitus sama
kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar,tampak gambaran usus (-),

gerakan peristaltik usus (-), pulsasi pada region epigastrik(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), murphy sign (-) teraba masa(-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal
--/+
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Akral hangat pada keempat
ekstremitas
Tidak terdapat oedema pada
keempat ekstremitas
Capillary refill time < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang

U
S
G

A
B
D
O
M
E
N
 Pemeriksaan Penunjang

U
S
G

A
B
D
O
M
E
N
 Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi Whole Abdomen
Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-)
Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cava inferior tak melebar
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tak melebar, Nefrolith ukuran 0,70cm
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tak melebar, Nefrolith (+) kecil
Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Uterus : Ukuran normal, densitas gema homogen, massa/nodul (-)
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Kesan : Nefrolithiasis kanan multiple ukuran terbesar 0.70CM
Nefrolithiasis kiri kecil
Sonografi organ intraabdomen lainnya normal
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 November

2016
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 g/dL 12.0 15.0

Eritrosit 4.67 jt/l 4.0 5.1

Hematokrit 37,7 % 36 47
Trombosit 244 10^3 / l 150 400
Leukosit 5,900 10^3 / l 4.0 12.0

Netrofil 49.3 % 50 70
Limfosit 5.9 jt/ul 4.5-5.9
Monosit 9.9 % 28
Eosinofil 2.9 % 24
Basofil 0.7 % 01
 Pemeriksaan Penunjang
MCH 28.7 Pg 27.0 31.0

MCHC 35.0 g/dLa 33.0 37.0

MCV 80.5 fL 79.0 99.0

RDW 13,4 % 10.0 15.0

MPV 10.7 fL 6.5 11.0

PDW 12.4 fL 10.0 18.0

 Pemeriksaan Penunjang

GDS 102 mg/dl 70-140 Normal

Ureum 26,8 mg/dl 19-44 Normal
Creatinin 0,8 mg/dl 0.6-1.3 Normal

HBsAg Negatif
Anti HIV Non Reaktif
Anti HCV Negatif
 DIAGNOSIS KERJA
Nefrolithiasis
DIAGNOSIS BANDING
Cholelithiasis
Ureterolithiasis
 RESUME
Pipis berpasir dan keluar batu kecil berwarna putih 3
hari SMRS, Pipis berpasir dialami 3 kali dalam tiga
hari ini, tidak membaik dengan minum air putih
lebih banyak. Nyeri tulang belakang sejak 2013 lalu
dan nyeri di pinggang kanan 2 bulan yang lalu, nyeri
seperti ditusuk, hilang timbul dan tidak ada
perubahan dengan posisi badan.
 Resume
Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar,tampak gambaran usus (-), gerakan
peristaltik usus (-), pulsasi pada region epigastrik(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), murphy sign (-) teraba masa(-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/+
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Resume
Pemeriksaan penunjang:

USG ABDOMEN : Nefrolithiasis kanan multiple ukuran

terbesar 0.70CM,Nefrolithiasis kiri kecil, Sonografi organ
intraabdomen lainnya normal
PENATALAKSANAAN

Inf RL 20 tetes/menit
Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

ESWL (extracorporal shock wave

lithotripsy)
Percutaneus nephrostolithotomy
(PCNL)
Stent Placement
PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam