INVESTIGACION DE

ACCIDENTES
LABORALES
Todos los incidentes / accidentes deben ser
investigados minuciosamente, sin considerar su
gravedad. El incidente que hoy no tuvo
consecuencias mayores, s puede tenerlas
maana.
INVESTIGACION DE
INCIDENTES / ACCIDENTES
Es un conjunto de actividades que permite establecer
cmo sucedieron los hechos, determinando las
acciones, condiciones subestndares y sus causas
bsicas.
En sntesis, representa el mejor juicio de lo que
aconteci, cmo sucedi, por qu ocurri y qu debe
hacerse para evitar que el incidente /accidente ocurra
nuevamente.
preguntas claves sobre la investigacin de incidentes / accidentes que
normalmente se hace la lnea de mando.
- Por qu hay que investigar los incidentes / accidentes?
- De dnde se saca el tiempo para hacerlo?
-Cules son los incidentes / accidentes que deben investigarse?
- Cul es el momento ms oportuno para hacer la investigacin?
- Quin debe realizar la investigacin?
- Cul es la forma correcta de hacerlo?
La investigacin del accidente permite indagar con profundidad sobre las
causas orgenes sin detenerse ante el primer hallazgo causal. Nos lleva ms
all de la causa inmediata que provoc el hecho.
Posibilita o admite argumentaciones y discusiones en relacin al hecho,
ubicando y detectando los elementos que contribuyen a su ocurrencia,
descartando aquellas que no tienen una validez objetiva concordante con el
hecho.
La investigacin debe realizarse lo ms objetivamente posible, libre de toda
clase de prejuicios, sin carga del quehacer rutinario, y sin ninguna pretensin
de buscar culpables o establecer castigos.
ROL DEL SUPERVISOR FRENTE A LOS INCIDENTES /
ACCIDENTES
La investigacin de los incidentes / accidentes, es responsabilidad del supervisor por las
siguientes razones:
- Tiene un inters personal que proteger; ha participado en la generacin de los objetivos de
su rea y en la programacin de las acciones. Adems, los incidentes / accidentes deterioran
sus resultados y sealan que no se ha logrado controlar algunos aspectos de sus objetivos.
- El Supervisor debe informar al nivel superior de todos los accidentes que ocurran en su rea,
en cumplimiento de los objetivos operacionales. Dicha informacin debe permitir formarse
una idea clara del hecho y sus causas.
- El supervisor conoce ms a la gente y las condiciones de desarrollo del trabajo.
- El sabe mejor como lograr la informacin.
- Ser l quien finalmente aplicar las medidas correctivas necesarias e Instruir a su
personal sobre ellas.
BENEFICIOS QUE OBTIENE EL
SUPERVISOR
Producto de la investigacin de los incidentes / accidentes, el Supervisor
obtiene los siguientes beneficios:
- Demostrar preocupacin por la seguridad de sus trabajadores.
- Aprender a detectar acciones y condiciones subestndares.
- Evaluar su control sobre los riesgos.
- Al tomar medidas correctivas para evitar la repeticin, mejora su imagen
como Supervisor.
ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL INCIDENTE /
ACCIDENTE
Las medidas inmediatas una vez ocurrido el accidente son:
- Rescatar al personal lesionado o en peligro, prestar primeros auxilios,
comunicar y trasladar.
- Eliminar o controlar las prdidas adicionales.
- Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente.
Este paso es fundamental, sobre todo, porque nos permite establecer una
base de credibilidad para el proceso que se desarrolla posteriormente.
- Preservar las evidencias recogidas; para un examen posterior ms detallado.
RECOPILACION DE EVIDENCIAS
Se definen las fuentes de evidencias, stas son:
* Papeles o documentacin.
* Personas.
* Posiciones relativas.
* Partes y componentes.
En la recoleccin, se debe recordar que la fuente ms importante son las
personas y en este aspecto, una secuencia lgica para una correcta
investigacin, es la que se entrega a continuacin. Los siguientes pasos son
necesarios para realizar una correcta investigacin:
ENTREVISTAS
Entrevista a la persona lesionada, a la persona directamente involucrada en
el caso o con ms control sobre la situacin accidental.
Entrevista a los testigos presenciales para obtener su versin sobre lo
ocurrido, obtener opiniones y antecedentes.
Entrevista a testigos informantes pero cuya intervencin sea clave para el
esclarecimiento de las causas.
INSPECCION DEL LUGAR DEL
INCIDENTE / ACCIDENTE
Revisar el lugar donde ocurri el hecho y su entorno, en busca de aquellas
condiciones de los materiales: fatigas del material, fallas de fabricacin,
desgaste prematuro, condiciones de
maquinarias: puntos crticos de operaciones descubiertas, partes y piezas en
movimiento sin proteccin, condiciones en las instalaciones: instalaciones
fuera de norma, ubicaciones que crean espacios restringidos.
Otras condiciones: falta de iluminacin, orden y aseo deficiente, ambientes
inflamables o explosivos, etc. causas que tuvieron participacin directa o
indirecta en el accidente.
RECONSTITUCION DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
(usarla en forma restringida y sin exponer a los
participantes a un accidente)
La reconstitucin del accidente es una fuente importante de informacin y se
debe tener en cuenta lo siguiente:
- Realizarla si la declaracin del afectado, los testigos as como la inspeccin
del lugar, no concuerdan o arrojan dudas.
- La reconstitucin puede sugerir cambios o procedimientos nuevos o
condiciones ambientales distintas.
- Tenga presente que jams debe pedir a un trabajador la repeticin de una
prctica riesgosa.
ENTREVISTA AL LESIONADO O PERSONA CON
MAS CONTROL SOBRE LA PROPIEDAD
Existen varios motivos que pueden dificultar la labor que se ejecuta para
obtener un relato real del accidente por parte de la persona directamente
afectada o lesionada:
- Temor al ridculo
- Temor a perder prestigio o crear una mala impresin
- Temor a la disciplina, prdida de empleo
- Temor a la reposicin de elementos deteriorados
Estos temores deben ser disipados previamente para acercarse a la verdad.
Es preciso tener presente constantemente que la exactitud de la informacin
requerida, y que las medidas de control que se establezcan, dependen de la
cooperacin del hombre entrevistado.
TECNICA DE LA ENTREVISTA
EFECTIVA
Recuerde a la persona que el propsito del anlisis de accidente
es Identificar
las causas que provocaron accidentes y NO BUSCAR
CULPABLES.
- Pdale que diga lo que sucedi y cmo sucedi. No lo
interrumpa. Anote
usted aquellos puntos del relato que no le queden claros o
aquellos que revistan una mayor importancia.
- Hgale las preguntas necesarias que le permitan a usted
comprender el relato.
- Verifique si usted ha comprendido lo que sucedi, relatndole
al
- En esta etapa puede ocurrir que las conclusiones a que usted ha llegado no
concuerden con las de la persona afectada. Hgale saber y de a conocer las
razones de ello. Retroalimntese con recomendaciones entregadas por el
afectado. Nadie mejor que l conoce los errores que llevaron a la situacin
indeseada.
- Estudie las medidas para evitar la repeticin del incidente / accidente. La
persona afectada puede tener o desarrollar soluciones o aspectos claves de
las mismas que pueden ser decisivas para evitar accidentes similares.
COMPILACION, ANALISIS Y UTILIZACION DE LOS
HECHOS QUE DESENCADENARON EL INCIDENTE/
ACCIDENTE
El procedimiento de descubrir o aislar las causas de un incidente/accidente,
puede ser tan simple como detectar una anomala en el peldao de una
escalera o tan complejo como determinar las causas de una cadena de
incidentes/accidentes, relacionados unos con otros. Por lo tanto, la tcnica
para identificar las causas del incidente/accidente variar, desde la reunin
para organizar los datos (registros estadsticos, factores que se repiten o
errores evidentes de accin u omisin de datos, basados en la investigacin
del accidente mismo), hasta el anlisis de sistemas y procesos operacionales,
para determinar si existen riesgos no conocidos, presentes, pero todava no
manifestados, por no haber ocurrido an un accidente. Esto ltimo, es el
campo que ofrece las mejores oportunidades para prevenir incidentes/
accidentes.
La presencia inmediata y el anlisis precoz contribuyen a desarrollar en el
personal el sentimiento de SENTIRSE PROTEGIDOS.
- Los incidentes / accidentes ms graves o tcnicamente complicados deben
ser analizados por equipos multiprofesionales con el fin de aplicar
experiencias, opiniones y observaciones de carcter especfico tanto en la
deteccin del problema como en la toma de decisiones respecto de medidas
preventivas.
- La accin correctiva y el estudio de las recomendaciones deben iniciarse en
el mismo instante del conocimiento y anlisis del accidente.
- La correccin temporal de una causa evita probables recurrencias hasta
aplicar la solucin definitiva.
La participacin de los trabajadores en la elaboracin de medidas
preventivas aporta al Supervisor la oportunidad de entregar instrucciones
sobre el hecho y las medidas que en conjunto pueden determinarse.
- La situacin provocada por la ocurrencia de un accidente no debemos darla
por terminada con la emisin de un informe de la misma. Se debe practicar
un SEGUIMIENTO sobre las recomendaciones de las causas para asegurar el
control de stas y evitar la repeticin del acontecimiento.
Los antecedentes recogidos deben hacerse por escrito y bajo firma.
- No hay que olvidar que el incidente / accidente tiene una consecuencia y
por ende se traduce en prdidas y que no se debe permitir que estas
prdidas se repitan.
FUNCION DE LA GERENCIA EN LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES / ACCIDENTES
Hay aspectos de un programa de Prevencin de Riesgos que
merecen una mayor atencin por parte de la Gerencia y uno de
ellos es la Investigacin de Incidentes / Accidentes. Un accidente
puede provocar un fuerte impacto en la moral de los
trabajadores y/o un deterioro en los recursos materiales de la
empresa y es por ello que la accin oportuna de la Gerencia
evitar problemas con los trabajadores, cuando ellos vean que
oportunamente se toman las medidas de control para evitar la
repeticin de un incidente / accidente de iguales o similares
caractersticas. La funcin de la Gerencia, en esta materia,
puede dividirse en:
DEFINIR POLITICA EN LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES / ACCIDENTES
La Gerencia debe establecer una poltica sobre esta materia, manifestando la
importancia que ella le asigna a las investigaciones y a las acciones
correctivas que deben tomarse. Es conveniente que en la poltica se
destaque la contribucin que hace el trabajador cuando denuncia un
incidente /accidente.
En la poltica debe definirse el alcance que tiene el Plan de investigacin de
incidente / accidentes, privilegiando cuales se investigarn ya sea con
lesiones, dao material o fallas operacionales.
REVISAR EL DESEMPEO
La Gerencia debe ser informada peridicamente del resultado del programa
de investigaciones de incidentes / accidentes, el cumplimiento de los
estndares, la calidad de las investigaciones, medidas correctivas tomadas
y aquellas que an se mantienen pendientes.
ASIGNAR RESPONSABILIDADES
La Gerencia deber fijar criterios y asignar responsabilidades a los distintos
niveles de la administracin para investigar uno u otro incidente / accidente,
dependiendo de su potencialidad.
PARTICIPAR PERSONALMENTE
La Gerencia debe participar personalmente en la investigacin de todo
incidente / accidente grave. Adems, peridicamente debe efectuar visitas
a las reas para conocer la marcha del programa de investigacin e
informarse de las acciones de control que se estn tomando.
INFORME DE INCIDENTES /
ACCIDENTES
El informe de incidente / accidente es un elemento necesario para anotar en
forma
ordenada datos precisos que se recogen en relacin a fallas en las
operaciones de trabajo.
Permite llevar un registro unificado de datos y causas del incidente /
accidente, las que
analizadas estadsticamente entregan informaciones valiosas sobre causas y
otras
fases de los programas establecidos.
PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACION DEL
INFORME
Este documento ha sido diseado para ser usado en investigaciones de
cualquier incidente / accidente y es relativamente simple, sin embargo, es
necesario analizar el contenido de cada uno de los puntos de los tems
registrados en el informe (identificacin, descripcin, anlisis, evaluacin,
recomendaciones, firmas responsables y observaciones).
IDENTIFICACION
Fecha en que se inform: corresponde a la fecha en que se inform del
incidente / accidente al Jefe o Supervisor directo. En algunas oportunidades
los incidentes / accidentes son informados das y an semanas despus de
ocurridos.
Indicar el nombre de la persona que tenga el control directo sobre la accin
o elemento que origin el incidente / accidente. Esto servir como
informacin y referencia, ya que esta persona generalmente tiene un
conocimiento especial sobre el tema.
Costo por Daos: se solicitan los costos estimados y reales. La
primera cifra no tiene que ser necesariamente exacta; puede ser
una estimacin aproximada del costo real. Estos ltimos pueden
ser informados cuando se les conozca.
DESCRIPCION DEL INCIDENTE /
ACCIDENTE
Describir paso a paso lo sucedido incluyendo todo lo que contribuy a la
ocurrencia del incidente / accidente. Seleccionar palabras que sean
descriptivas y especficas.
ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL
INCIDENTE / ACCIDENTE
Esta seccin se considera la mdula del informe, ya que identifica las causas
que originaron el incidente / accidente, permitiendo determinar la accin
preventiva o de control adecuada a recomendar.
EVALUACION DEL PROBLEMA
Indicar cules son las probabilidades de que este acontecimiento pueda
repetirse y si se repite, cul sera el potencial de las prdidas y/o daos
RECOMENDACIONES
Un anlisis minucioso de las causas permitir dar una opinin tcnica
determinando la accin correctiva que ha de ser aplicada. Indique si la
medida correctiva se ha efectuado en forma inmediata; o si est en
EJECUCION. Indique adems si hay medidas correctivas que queden
pendientes para la solucin posterior.
OBSERVACIONES
En este punto, se deber anotar todo aquello que a juicio del investigador
constituya informacin adicional.