ALTERACIONES DE LA

FRMULA ROJA.
DR. DENNIS LACAYO LEERO.
Medicina Interna/Hematologa.
07-01-2017
ANEMIAS.
SISTEMA ERITROIDE.
Formado por
Eritroblastos (En la MO)
Reticulocitos y eritrocitos (En la SP)

Masa eritrocitaria normal:

Hombres 26-32 ml/kg
Mujeres 23-29 ml/kg

Produccin y destruccin eritrocitaria diaria:

1%

Sobrevida promedio de un eritrocito

120 das (4 meses)

La capacidad regenerativa se valora con los RETICULOCITOS.

 ANEMIA
Disminucin de la masa eritrocitaria cuyo reflejo
en la citometra hemtica es una disminucin en
los valores de:

Hemoglobina.
Mujeres Hb 12 g/dL
Hombres Hb 13.5 g/dL.

Hematocrito.
Mujeres 36%.
Hombres 41%
 FRECUENCIA DE ANEMIA
EN ENFERMOS CRTICOS
Es un problema comn en el enfermo crtico.

Efectos deletreos:
Riesgo incrementado de morbilidad-mortalidad
cardaca.

Disminucin de la capacidad de transporte en

oxgeno.

Vincent, Baron, Reinheart et al. Anemia and blood transfusion in critically ill
patients. JAMA 2002; 288;12:1499
 ETIOLOGAS EN
ENFERMOS CRTICOS.
 ANEMIA EN LA UTI.
La anemia es tratada tpicamente con transfusiones para
mantener una adecuada entrega de O2.

Groeger et al. encontraron una frecuencia de

transfusiones de 16% en UTI mdicas y hasta de 27% en
UTI quirrgicas.

Hasta 85% de los pacientes con estancia en UTI mayor de

una semana reciben 1 transfusin.
Mediana de transfusiones por paciente 9.5.
Ms de 2/3 de las transfusiones no se asociaron con prdidas
hemticas.

Vincent, Baron, Reinheart et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;
288;12:1499
ABORDAJE GENERAL DE
ANEMIA.
 CUENTA CORREGIDA DE
RETICULOCITOS.

CCR (%) =

Reticulocitos (%) x [Hto (%) / 45]

En el abordaje inicial de una

anemia es INDISPENSABLE
conocer cuenta de reticulocitos.
 RETICULOCITOS.
ndice de produccin reticulocitaria (IPR)
Hto MO (das) SP (das)

45 % 3.5 1
F
35 % 3 1.5

25 % 2.5 2

15 % 2 2.5

CCR IPR < 2 = Eritropoyesis insuficiente

IPR = IPR > 2 = Eritropoyesis aumentada
F
 RESPUESTA RETICULOCITARIA:
Anemia regenerativa (IPR >2, >100 x 103/L de
reticulocitos absolutos)
Hemorragia

Hemlisis (Destruccin eritrocitos)

Congnita (esferocitosis, talasemias, drepanocitosis,
dficit de G6PD y PK)
Adquirida (AHAI, HPN, anemias hemolticas mecnicas)

Deficiencias posterior a suplementacin

 RESPUESTA RETICULOCITARIA:

Anemia arregenerativa (IPR <2, <75 x 103/L de

reticulocitos absolutos)

Anemia aplasica, SMD, mielofibrosis, mieloptisis,

APSR, ferropenia, anemia megaloblastica.

PROCESOS CARENCIALES E
INFILTRATIVOS.
 CLASIFICACIN POR VGM
Informa el tamao del eritrocito
Normocticas (VGM 80 a 100 fL)
Macrocticas (> 100 fL)
Microcticas (VGM < 80 fL)

VGM =
[Hto (%) / Eritrocitos (en 106/L)] x 10
 Macroctica
Anemia megaloblstica, quimioterapia y
medicamentos, reticulocitosis, sndromes
mielodisplasicos, alcoholismo, hepatopata,
hipotiroidismo, trisoma 21.

Normoctica
Hemorragia aguda, IRC.

Microctica
Anemia ferropenica, talasemias, anemia de la
enfermedad crnica, anemia sideroblstica.
CLASIFICACIN POR HCM

Informa la cantidad de Hb en el eritrocito

Hipocrmicas (HCM < 27pg)
Normocrmicas (HCM 28 a 33 pg)

HCM=

[Hb (g/dL) / Eritrocitos (en 106/L)] x 10

 CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA.
Es un ndice eritrocitario que relaciona el VGM
con la HCM, no tiene utilidad clnica salvo en 2
situaciones, donde esta incrementado (normal 31
a 35 %):
Esferocitosis
Xerocitosis

[Hb (g/dL) / Hto (%)] x 100

 ANCHO DE DISTRIBUCIN
ERITROIDE (ADE)
El ADE informa sobre el grado de anisocitosis
ADE normal (12 a 14)
Microcitica (talasemias, enfermedad crnica)
Normocitica (hemorragia, enfermedad crnica, IRC)
Macrocitica (aplasia medular, hepatopata, frmacos)

ADE elevado (> 14)

Microcitica (deficiencia de hierro)
Normocitica (deficiencias de Fe, flico o B12 temprana)
Macrocitica (deficiencia de vitamina B 12 o folatos)
 MECANISMOS
COMPENSADORES.
Aumento de la EPO.

Aumento del GC.

Redistribucin del volumen sanguneo.

Aumento de 2,3-DPG.
ALGORITMO DIAGNSTICO:
ANEMIA IR mayor 2.
IR menor 2.

FALTA DE DESTRUCCIN O
PRODUCCIN PERDIDAS.
DHL
VCM Bilirrubina Sx
VCM VCM
BAJO Haptoglobin sangrado
NML ALTO
as.

Microctic Macroctic Hemorragi

Normocti HEMOLISIS
a ca a a aguda.

RETICULOCITOS
Siempre solicitar ya que son vitales para el
abordaje de una anemia
ANEMIA MICROCITICA: FERROPENICA
Disminucin del hierro en mdula sea y depsitos de
hierro (ferritina).
Disminucin en la sntesis de grupo HEME.

CUADRO CLINICO:
Sndrome anmico.
Queilitis angular.
Glositis atrfica.
Pica (ingesta de sustancias no nutritivas como hielo, barro)
Coiloniquia
Sx Plummer-Vinson (anemia por deficiencia de hierro, red
esofgica y glositis atrfica)
ANEMIA MICROCITICA: FERROPENICA

ETIOLOGAS:

Hemorragia crnica (gastrointestinal, menstrual).

Disminucin del aporte.

Desnutricin.
Disminucin de la absorcin como enfermedad celaca, Crohn.
Grastrectoma subtotal.

Aumento de la demanda.
Embarazo.
Hemlisis crnica.
 ANEMIA MICROCITICA: FERROPENICA
DIAGNOSTICO:

Fe srico bajo, aumenta capacidad fijacin,

ferritina disminuda.

Saturacin de transferrina baja menor de 15%.

Aumento de receptor soluble de transferrina.

Trombocitosis reactiva (incremento de plaquetas).

DEFICIENCIA DE HIERRO.

Am. J. Hematol. 83:927, 2008.

 HIERRO ORAL.

Hierro elemental (2-3 mg/kg).

En promedio 150-200 mg/d.
Equivalente 3 a 4 tabletas al da.
Mantener hierro srico entre 50-150 mcg.
Respuesta en 3-4 semanas con incremento de 2
gr Hb.

VALORAR ADHERENCIA E INTOLERANCIA.

Hillman, Ault, Rinder. Hematologa en la Prctica Clnica 4ta edicin.
 TRATAMIENTO CON HIERRO
ORAL.
PREPARACIN TABLETA
(contenido de Fe)/ mg

Sulfato ferroso. 200 (65)

Gluconato ferroso. 325 (38)

Fumarato 300 (99)

ferroso.
Carbonilo de hierro. 50 (50)

Hierro polisacrido. 150 (150)

Hillman, Ault, Rinder. Hematologa en la Prctica Clnica 4ta edicin.

 REEMPLAZO CON HIERRO
PARENTERAL.

DOSIS TOTAL DE HIERRO.

Peso corporal (kg) x 2.3 x (15-Hb del paciente)+500 (reserva)

Sacarosa frrica. (VENOFERRUM)

Hierro carboximaltosa. (RENEGY)

American Journal of Hematology 76:74-78 (2004).

 HIERRO PARENTERAL.
Intolerancia a preparacin oral.

Mala adherencia al tratamiento.

Dficit profundo de hierro.

Anemia refractaria a tratamiento oral.

Trastornos de la absorcin del hierro.
 DIFERENCIAL ANEMIA MICROCTICA
HIPOCRMICA: TALASEMIAS.
Disminucin en la sntesis de la cadena alfa o beta de la cadena
de Hemoglobina.

Por consecuencia existe una destruccin acelerada de los

eritrocitos se produce anemia en conjunto por hemlisis y falla
medular.

TALASEMIA ALFA: delecin de la globina alfa (cromosoma 16).

TALASEMIA BETA: delecin de la globina beta (cromosoma 11).

 TALASEMIA CUADRO CLINICO:
En casos severos facies alterada.
Fracturas patolgicas.
Hepato-esplenomegalia. (eritropoyesis extramedular).
Falla cardaca de alto gasto.
Litos biliares.
Sobrecarga de hierro (secundaria a mltiples transfusiones).

DIAGNSTICO:

VCM menor de 70.

Hierro normal.

Indice GR/VCM menor de 13.

Reticulocitosis.

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA.
 ANEMIA DE LA INFLAMACIN
CRNICA.
Disminucin en la produccin de glbulos rojos por
mala utilizacin del hierro.

Deficiencia de hierro funcional debido.

Aumento de la hepcidina (enzima reguladora de la
utilizacin del hierro).
Citocinas inflamatorias (IL-6, TNF-a)
Disminucin de la respuesta a eritropoyetina.

70% son normocrmicas, normocticas. Puede ser

microctica cuando es prolongada.
 ANEMIA ENFERMEDAD CRONICA:
Hierro bajo.
Capacidad de fijacin disminuida o normal.
Ferritina elevada (reactante inflamatorio agudo).

TRATAMIENTO:
En cncer y relacionada a quimioterapia EPO si la Hb es
menor 10 g/dL y niveles de EPO menores de 500 mU/mL.

Reposicin con EPO en pacientes con IRCT.

 MACROCTICAS ARREGENERATIVAS:
CARENCIALES (B12 Y FOLATOS).

Inadecuada sntesis de ADN el citoplasma

madura ms rpido que el ncleo.

Eritropoyesis ineficaz puede presentarse con

aumento DHL & bilirrubina indirecta.

FROTIS: neutrfilos hipersegmentados,

macrovalocitos, anisocitosis y poiquilocitosis.
ACIDO FLICO:
 ACIDO FLICO:
Fuente principal hojas verdes (folia).

La reserva del cido flico es suficiente hasta por 2-3

meses antes de depletarse.

DIAGNSTICO:
Disminucin de folato srico.
Incremento de homocistena aislada.

TRATAMIENTO:
Acido flico 1-5mg /d VO por 1-4 meses o hasta la recuperacin
hematolgica.
VITAMINA B12.
CIANOCOBALAMINA:
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.
Hematlgica:
Sndrome anmico.
Puede cursar hematopoyesis extramedular.
Incremento DHL.
Incremento de BI.

Neurolgicas:
Degeneracin combinada subaguda.
Papel esencial en la mielinizacin.
Afeccin de nervios craneales.
Degeneracin de los cordones posteriores.
Parestesias.
Alteracin vibracin y propiocepcin. (DEGENERACIN CORDONES
POSTERIORES)
Ataxia demencia.
 DX Y TRATAMIENTO DEFICIENCIA
VB12.
DIAGNSTICO:
Nieveles disminudos de vitamina B12.
170-190 pg/ml se consideran indeterminados.
Complementar con cido metilmalnico y homocistena.
En caso de deficiencia sin asociacin a malabsorcin y ante
sospecha de anemia perniciosa (anti factor ntrnseco y
anti clula parietal).

TRATAMIENTO:
Reemplazo vitamina B12 10,000 mcg/d preparacin oral.
Se absorbe 1% de cianocobalamina por difusin pasiva.
En urgencias vitamina B12 parenteral IM 1 mg QDX7,
semanal x4, trimestral indefinido.
 HEMOLISIS:
Sanos: hemlisis de 0.05 a .5% da.

El grado de anemia compensado por

eritropoyetina manifestado con incremento en
reticulocitos.

Vida del eritrocito: 110-120 das. Rets 4d

HEMOLISIS: supervivencia menor de 100 das.

Schrier, Mentzer, Landaw. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in

the adult. May 2010.
ETIOLOGIA.

Schrier, Mentzer, Landaw. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in

the adult. May 2010.
 SITIOS DE DESTRUCCIN:

Schrier, Mentzer, Landaw. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in

the adult. May 2010.
 CUADRO CLINICO:
Palidez. (100%)

Disnea (60-70%)

Taquicardia (50%)

Ictericia. (60%)

Esplenomegalia. (20%)
En algunos casos
trombosis.

ASH-SAP 2007 Hemolytic anemias. Buchanan, Kahn

 EXAMEN DE ANTIGLOBULINA DIRECTA (Coombs).
20-66% detecta nicamente IgG.

24-63% IgG y C3.

7-14%nicamente C3.

La mayora de los IgG corresponden

IgG1.

Conley et al. Concise review: Autoimmune Hemolytic Anemia. Am J Hematology

(2002);69:258
FROTIS PERIFRICO:

ESFEROCITOS FALCIFORME ESQUISTOCITOS

ACANTOCITO PARSITOS
Schrier, Mentzer, Landaw. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the
 DIAGNSTICO DE AHA.
Debe reunir dos criterios:

1. Evidencia serolgica de
anticuerpo.

2. Evidencia clnica o por

laboratorio de hemlisis.

ASH-SAP 2007 Hemolytic anemias. Buchanan, Kahn

ERITROCITOSIS.
 ERITROCITOSIS.
Forma correcta de referirse al incremento de la masa
eritrocitaria normal (Poliglobulia).

En hematologa limitado a aquellos casos de

eritrocitosis clonal.
Neoplasias mieloproliferativas.
Policitemia vera.

Mltiples enfermedades por descartar que incrementen

masa eritrocitaria.
 POLICITEMIA VERA.
Desorden mieloproliferativo, clonal,
crnico.

Aumento en la masa eritrocitaria,

acompaado a menudo de leucocitosis,
trombocitosis y esplenomegalia.

Manifestaciones clnicas secundarias a

hiper viscosidad y que confiere un riesgo
aumentado de tener trombosis,
hemorragias y leucemia aguda.
 POLICITEMIA VERA.
Es la neoplasia mieloproliferativa
ms comn.

2.5 casos/100mil habitantes/ao.

M:F 1-2:1.

Edad media 60 aos al

diagnostico.

Solo 7 % son pacientes menores de

40 aos.
 FISIOPATOLOGA.

Proliferacin eritroide
independiente de EPO

JAK-2 (dominio JH2)

Mutacin presente 95%
Menor frecuencia exn 12
(3%)
 CUADRO CLINICO.
Rubicundez 100%
Cefalea 48%
Inyeccin conjuntival 100%
Vrtigo 43%
Esplenomegalia 70%
Fatiga 47%
HAS 50%
Prurito 43 %

Escotomas 33% Hepatomegalia 30 %

Disnea 29% Eritromelalgia Raro

Epigastralgia 26% Trombosis: 35 %

Dolor torcico 16% Sangrado: 10 %

EVENTOS TROMBTICOS
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE.
CRITERIOS DIAGNSTICOS (OMS 2008)

Criterios mayores:
Hb >18.5g/dL en hombres y 16.5 g/dL en mujeres o masa
eritrocitaria elevada >25 % del normal
Presencia de Jak2 V617F o mutacin exon 12

Criterios menores:
Biopsia de hueso con proliferacin de las tres lneas
hematopoyticas
EPO srica por debajo del nivel normal
Crecimiento endgeno de colonias eritroides in vitro

2 criterios mayores y 1 menor,

o el primer criterio mayor y 2 menores
 Algoritmo
diagnstico

EPO < 5 UI/L= baja

EPO > 5 UI/L= normal/alta
TRATAMIENTO.
 CONCLUSIONES.
Un abordaje ordenado de la anemia debe incluir
reticulocitos seguido de clasificacin en base a
volumen y HCM para un diagnstico adecuado y evitar
exmenes complementarios innecesarios.

Las anemias carenciales se documenta sustrato

deficiente y el tratamiento es con reposicin.

La eritrocitosis requiere un abordaje inicial por

medicina interna. (Mltiples causas secundarias)
En eritrocitosis clonal PV comprobacin mutacin.
Ajustar tratamiento con flebotomas, anticoagulacin y
citorreduccin en base a riesgo.