HEPATOPATIAS

MEDICINA INTERNA
I/M: NEY MACIAS
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD
HEPTICA
ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL
HGADO

1 1,5kg
Cuadrante superior dere-cho
del abdomen
Mantenido en posicin:
diafragma, peritoneo, grandes
vasos y rganos gastrointestina-
les superiores
Doble irrigacin: 20% Arteria Heptica ; 80%
Vena Porta
Hepatocitos (), cel. de Kupffer, cel. estrelladas, cel.
endoteliales y vasos sanguneos, cel. de conductillos biliares y
estructuras de soporte
 ENFERMEDADES DEL HGADO
Hepatocelulares
Lesin
Inflamacin
Necrosis
Colestsicos
Inhibicin flujo biliar
Mixtos

SNTOMAS TPICOS
Ictericia
Astenia
Prurito
Dolor CSD
Distensin abdominal
Hemorragia intestinal
ENFERMEDADES DEL HGADO
VALORACIN DE PTES CON
HEPATOPATA

Establecer el diagnstico
etiolgico
Tipo de enfermedad

Determinar la gravedad de la
enfermedad
Activa o inactiva leve
Moderada o grave

Establecer el estadio de la
enfermedad
Aguda o crnica, precoz o
tarda, precirrtica, cirrtica o
terminal
 ANAMNESIS
Centrarse en sntomas de la hep. y
posibles factores de riesgo

GENERALES
Astenia
Debilidad
Nusea
Prdida de apetito
Dolor general

ESPECFICOS
Ictericia
Coluria
Heces claras
Prurito
Dolor abdominal
Meteorismo
 EXPLORACIN FSICA
Rara vez muestra signos de disfuncin heptica
Normal a menos que la enfermedad sea aguda o grave y avanzada

DATOS TPICOS
Ictericia
Hepatomegalia
Hiperestesia heptica
Esplenomegalia
Telangiectasias
Eritema palmar

SIGNOS DE ENFERMEDAD AVANZADA

Prdida de masa muscular
Ascitis, edema
Dilatacin de las venas abdominales
Hedor heptico
Confusin mental
Coma
 EXPLORACIN FSICA

Anillos de Kayser-Fleischer
Enfermedad de Wilson

Contractura de Dupuytren
y crecimiento de la partida
Alcoholismo crnico
PRUEBAS DE LABORATORIO
Valoracin inicial de la enf hep
ALT
AST
Fosfatasa alacalina
Bilirrubina directa y total
Albmina
Tiempo de protrombina

Otras pruebas
gGT
Serologa de hepatitis
Marcadores autoinmunitarios
Cirrosis biliar AMA
Colangitis esclerosante
P-ANCA
Hepatitis autoinmunitaria
 DIAGNSTICO POR
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
RESONANCIA MAGNTICA

rbol biliar
Colangiopancreatografa
MRCP
ERCP
 BIOPSIA HEPTICA
Valorar gravedad; estadio de la lesin; respuesta al tratamiento
Necesita 1.5 a 2 cm
DETERMINACIN DEL GRADO
Y ESTADIFICACIN DE LA
HEPATOPATA
Aguda o crnica
Activa o inactiva leve
Moderada o grave

Aminotransferasas poco fiables como reflejo de la gravedad

Biopsia heptica ms exacto para valorar estadio como: precoz o

avanzada; cirrtica o precirrtica

*Escalas numricas: ndice de actividad histolgica y la escala

histolgica de Ishak
DETERMINACIN DEL GRADO
Y ESTADIFICACIN DE LA
HEPATOPATA
PARA EVALUAR ESTADIO DE LA ENFERMEDAD Y GRADO DE
FIBROSIS
0 4+ (ndice de actividad histolgica)
0 6+ (escala de Ishak)

CIRROSIS SE PUEDE ESTADIFICAR Clasificacin de Child-Pugh

MODELO DE HEPATOPATA EN ETAPA TERMINAL (MELD)

Tiempo de protrombina
Bilirrubina
Creatinina Srica
 HEPATOPATA
CRNICA
Medicina Interna

I/M : NEY MACIAS VALDEZ.

 Inflamacin heptica activa, continua y persistente de

ms de 6 meses de evolucin detectable por mtodos

bioqumicos e histolgicos.

Es una asociacin de inflamacin, necrosis y fibrosis.

Definicin
 Curso silente

Autolimitada / estable

Progresin a cirrosis.

Evolucin

VIRALES (VHB, VHC,
VHD)
TXICAS (alcohol,
metales pesados, txicos
industriales, pesticidas)
FRMACOS (L-metildopa,
nitrofurantona, isoniacida,
metotrexato, amiodarona)
Etiologa
AUTOINMINES (hepatitis
autoinmune, cirrosis biliar 1)
POR DEPSITO
(hemocromatosis, Wilson)
METABLICAS
(esteatoheaptitis no alcoholica,
dficit de 1 antitripsina,
porfiria, glucogenosis,
tirosinemias)
CRIPTOGENTICA
 Asintomticos

Astenia

Dolor en HD o molestias inespecficas

Hepatomegalia leve

Manifestaciones Clnicas
 Pruebas de laboratorio

Imgenes:

Ecografa

TAC

RMI

Biopsia

Diagnstico
 PRUEBAS HEPTICAS EN LESIN HEPATOCELULAR
O COLESTASIS:
Transaminasas (TGO TGP)

FAL

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA:

Albmina

TP
Bilirrubina

Pruebas de Laboratorio
 HEPATOCELULAR:

Transaminasas Bb o FAL

COLESTASIS:
FAL y Bb transaminasas.

Patrones de Lesin
Heptica
CIRROSIS
Medicina Interna
 La cirrosis se define histopatolgicamente como una alteracin
difusa del parnquima heptico caracterizada por una fibrosis
heptica intensa junto con reas nodulares de hepatocitos, de
tamao variable, denominadas ndulos de regeneracin.

La cirrosis heptica es una enfermedad grave que se acompaa de

una alta morbilidad y mortalidad.

Definicin
 CRITERIOS ETIOLGICOS:
Inf. crnica por virus de la hepatitis
CRITERIOS MORFOLGICOS: (C-B-D)

Micronodular (<3 mm) Enf. Autoinmunes (H. Autoinmune,

Cirrosis biliar 1)
Macronodular (>3 mm)
Mixta Agentes hepatotxicos (ALCOHOL,
Frmacos: metildopa
amiodarona - metotrexato)
CRITERIOS CLNICOS:
Enf. Metablicas adquiridas
Compensada
(esteatohepatitis no alcohlica)
Descompensada
Enf. Genticas ( Enf. de Wilson,
Hemocromatosis, Dficit de 1
antitripsina
Criptogentica

Clasificacin
 COMPENSADA: (subclnica)
Astenia

Anorexia moderada

DESCOMPENSADA: Complicaciones clnicas 2 a hipertensin portal e insuficiencia hepatocelular.

Prdida de apetito y peso.

Nusea y vmitos. .

Hepatomegalia - Esplenomegalia.

Ictericia

Prurito

Hiperpigmentacin cutnea

Xantelasmas

Ascitis Edemas en MMII.

Hemorragias digestivas por varices esofgicas.

Encefalopata

Atrofia muscular

Cuadro Clnico
 Atrofia testicular

Ginecomastia

Trastornos en la distribucin del

vello
Irregularidades menstruales

Impotencia

Araas vasculares (zona VCS)

Telangiectasias

Eritema palmar

Fragilidad ungueal

Hipocratismo digital

Cuadro Clnico
 Clnica

Laboratorio

Imgenes

Biopsia

Diagnstico
 TGO (no mas de 300U/L)
TGO/TGP > a 1
BILIRRUBINA (+ frec. descompensadas)
FAL normal o algo
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA (colestasis ingesta activa de
alcohol)

CIRROSIS AVANZADA:
Tiempo de protrombina
Albuminemia
Colesterol
Trastornos de la coagulacin ( de factores de la coagulacin)
Anemia

Laboratorio
 ECOGRAFA:
Alteraciones de la ecoestructura heptica

Ascitis

Signos de hipertensin portal

Esplenomegalia

EcoDoppler / Fibroscan

RMI

TAC

Imgenes
Corte ecogrfico en hipocondrio derecho. Hgado pequeo e irregular, sugestivo de cirrosis (asterisco). Vescula biliar de paredes
engrosadas (flecha) y litiasis (punta de flecha). Ascitis (doble asterisco).
 CIRROSIS COMPENSADA: 50 70% a los 10 aos.

CIRROSIS DESCOMPENSADA: menor al 50% a los 3 aos.

Causas de muerte ms frecuente:

Insuficiencia heptica
Hemorragia digestiva masiva
Infecciones bacterianas (PBE)
Sindrome hepatorrenal
Carcinoma hepatocelular

Pronstico
 CIRROSIS COMPENSADA

1. Evaluacin inicial completa:

LABORATORIO + ECOGRAFA + FIBROGASTROSCOPA

2. Controles ambulatorios cada 6 meses.

3. Profilaxis con bloqueante no selectivo en caso de varices esofgicas.

4. Dieta equilibrada, suspender el consumo de alcohol.

5. Evitar el consumo de AINES

6. En pacientes alcohlicos: Vit B y cido flico.

Tratamiento
7. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL DE LA

HEPATOPATA

Infeccin crnica VHC: Interfern Ribavirina

Infeccin crnica VHB: Lamivudina

Alcohlica: promover la abstinencia (abordaje psicolgico)

Cirrosis biliar 1: Ac. Ursodesoxiclico ( prurito y enlentece la

progresin de la enfermedad )

Tratamiento
COMPLICACIONES
DE CIRROSIS
Medicina Interna
Complicaciones
 Es el incremento de la presin hidrosttica en el sistema venoso

portal lo que determina que el gradiente de presin entre la vena

porta y la vena cava se eleve por encima del valor normal.

Se define como la elevacin del gradiente de presin venosa

heptica a >5 mmHg.

HIPERTENSIN PORTAL
Causas
 ES LA ACUMULACIN DE LIQUIDO EN LA
CAVIDAD PERITONEAL.

1 signo de descompensacin de cirrosis heptica.

El lquido es de tipo trasudado con protenas < 2,5 g/dl

y GASA 1.1

Ascitis
 Distensin abdominal

Ombligo evertido

Matidez desplazable en flanco e

hipocondrio +
Onda asctica +
Signo del desnivel +

Clnica
 Laboratorio:

Hemograma completo con

Anlisis del lquido asctico:
recuento de plaquetas
Recuento celular
Ionograma
Protenas totales y albmina
Orina completa
cultivo
Protenas totales y albmina
Ecografa
Proteinuria de 24hs

Funcin heptica.

Ex. Complementarios
No complicada Ascitis no complicada con infeccin o sme hepatorrenal

Ascitis solo es diagnosticada por

Grado 1 (leve)
ultrasonido
Se detecta clnicamente
Severidad Grado 2 (moderada) distensin moderada del
abdomen
Distensin marcada o tensa del
Grado 3 (severa)
abdomen
Ascitis que no responde a la
Resistente a diurticos restriccin de sodio de la dieta y
a altas dosis de diurticos
Refractaria
Efectos adversos impiden el uso
Diurticos-intratable
de una dosis de diurticos eficaz

Evaluacin de Gravedad
 MEDIDAS GENERALES
Disminuir actividad fsica (pacientes con ascitis severa o complicada).
Balance negativo de sodio
Debe restringirse a 2 gr/d de sal (60-90 mEq/L de Na+)
Mantener la adecuada ingestin de protenas
Restriccin de agua solo con sodio srico < 130 mEq/L. Ingestin de 1 L/da
aprox.
TRATAMIENTO DE LA INJURIA HEPTICA
Abstinencia alcohlica
Tratamiento de la Hepatitis B.

Tratamiento
 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Pacientes con ascitis de grado 1 no requieren diurticos.
Indicados en ascitis grado 2-3.
Se comienza con un antagonista de la aldosterona y se puede
combinar con un diurtico del asa en caso de edemas perifricos.
Espironolactona 100-400 mg da
Dosis inicial 100 mg VO

Fursosemida 20-120 mg da
Dosis inicial 40 mg VO

Tratamiento
 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Lograr reduccin de 0.5 kg/da en pacientes con ascitis. Ascitis + Edemas
puede llegar a 1 kg/da.
Discontinuar diurticos cuando la creatinina sea > 2 mg/dL o el sodio
srico < 120 mEq/L o encefalopata.

PARACENTESIS TERAPUTICA
En casos severos o ante la imposibilidad de realizar tratamiento diurtico.

Siempre con expansores plasmticos (albmina)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Caso selectos ante la falla de el resto de las teraputicas.

Tratamiento
 Estadio final con incapacidad del hgado
para ejercer sus funciones de
destoxificacin, metabolismo y sntesis

INSUFICIENCIA HEPTICA
 Ictericia

Hemorragias

Edemas

Encefalopata heptica

Prurito

Hipoglicemias

Clnica
 Alteracin en el estado mental y en el funcionamiento
cognitivo que se presenta en pacientes con insuficiencia
heptica.
Alteracin del sistema nervioso central secundaria a
insuficiencia heptica o a derivacin de sangre de origen
portal al torrente circulatorio sistmico sin pasar por el
lecho heptico (derivacin portosistmica).

Encefalopata Heptica
 Alteraciones de la conciencia:
Trastosnos del sueo
Disminucin de los movimientos
espontneos
Alteraciones de la personalidad:
Euforia/Depresin no justificada
Prdida de las responsabilidades
Dficit intelectual:
Apraxia constitucional
Alteraciones neuromusculares:
Asterixis
Trastornos en la marcha

Clnica Convulsiones
Signo de la rueda dentada
 Gases en sangre

Amoniemia

EEG

RM NO DE RUTINA

TAC

Diagnstico
 Restriccin de las protenas de la dieta

Disacridos no absorbibles

Descontaminacin bacteriana

Tratamiento de la causa precipitante

Tratamiento
HEPATITIS AGUDA

PROCESO NECROINFLAMATORIO
AGUDO DEL HIGADO DE ETIOLOGIA
DIVERSA CARACTERIZADO POR
NECROSIS HEPATOCELULAR DIFUSA
O FOCAL Y USUALMENTE CON
MENOS DE 6 MESES DE EVOLUCION.
CLINICA DE LA HEPATITIS
AUSENCIA CLINICA DE RANGOS DIFERENCIALES
ENTRE DIFERENTES FORMAS DE HEPATITIS.

FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION

1-Anictrica.
2-Comn.
3-Colestsica.
4-Necrosis heptica submasiva.
5-Viral Aguda no Resuelta.
6-Fulminante.
Hallazgo serolgico incidental.

Forma frecuente de presentacin en infancia.

90% casos corresponde al virus A.

1-FORMA ANICTERICA
2-FORMA COMN
Forma frecuente de presentacin en adulto.
Cualquier Virus.
ETAPA PRODROMICA
CUADRO GRIPAL.
DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.
HIGADO DOLOROSO AUMENTADO VOLUMEN.
ESPLENOMEGALIA EN 30% CASOS.
ETAPA ICTERICA
ICTERICIA, COLURIA, HIPOCOLIA, PRURITO.
PICO ICTERICO MAX. 2 SEMANAS. NEVUS VASCULARES,
ERITEMA PALMAR, HEPATOESPLENOMEGALIA.
FASE ICTERICA SE PROLONGA HASTA 60 DIAS.
ETAPA RESOLUCION
REDUCCIN HEPATOESPLENOMEGALIA.
DESAPARICIN DE SNTOMAS.
SND. POST HEPATITICO, FATIGA, ASTENIA, ADINAMIA.
 MENOS 6 MESES DE DURACIN.

RESOLUCIN ESPONTNEA

ELEVACIN PERSISTENTE DE
TRANSAMINASAS.

HISTOLOGIA DE HEPATITIS AGUDA.

5-FORMA VIRAL AGUDA NO RESUELTA

 RNA. PICORNAVIRUS. DE 27 NM.
TRANSMISION FECAL-ORAL.
INCUBACION 15-45 DAS.
VIRUS NO CITOPTICO.
DAO MEDIADO POR LINFOCITOS T.
20-30% HEPATITIS CLNICA.
FULMINANTE 0.2% CASOS
NO HAY PORTADORES CRNICOS.
INMUNIDAD PERMANENTE.
PROFILAXIS INMUNOGLOBULINA Y VACUNA.

HEPATITIS A
CUADRO CLNICO

SUBCLINICO: CUADRO GRIPAL, FORMA

ANICTRICA.
CUALQUIER FORMA CLINICA DE
PRESENTACIN EN EL ADULTO.
ENF. DE COMPLEJOS INMUNES:
GLOMERULONEFRITIS M. PROLIFERATIVA.
SNDROME NEFRTICO.
ARTRITIS, VASCULITIS,
CRIOGLOBULINEMIA.
GATILLO PARA HEPATITIS AUTOINMUNE.
HEPATITIS A
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
VIRUS B

DNA HEPADNAVIRUS. TRANS. HORIZONTAL Y

VERTICAL.
INCUBA 30-180 DIAS.
FALLO FULMINANTE 0.5-1%.

AUTOLIMITADA EN NIOS 80-90% NO ERRADICAN EL VIRUS.

ADULTOS CUADRO MAS SEVERO 80-90% ERRADICAN EL
VIRUS.

CUALQUIER FORMA DE PRESENTACION CLINICA.

CRONICIDAD 5-10%. 1/3 DESARROLLAN CIRROSIS Y 5 -10%
CANCER DE HGADO.
NO EXISTE CURACIN TOTAL. DNA CCC.
ENF. INMUNOCOMPLEJOS HBs / ANTI HBs, HBe/ ANTI HBe, HBc/
ANTI HBc :
LESIONES URTICARIFORMES, ARTROPATA, POLIARTERITIS,
GN. NEFRITIS, POLIMIALGIA REUMTICA, CRIOGLOBULINEMIA,
NEUROPATA, MIOCARDITIS, SIND. GUILLAIN BARRE.
Tres sistemas de antgeno ( Ag ) y su respectivo anticuerpo
( Ac )

HBsAg HBsAc ( Antgeno superficie anti HBs )

HBcAg HBcAc ( Antgeno core anti core )
HBeAg HBeAc ( Antgeno

HEPATITIS B
Diagnstico serolgico
 R.N.A. virus Deltaviridae viroide recubierto de
HBs Ag.
Transmisin similar a HBV. Frecuente en drogadictos.
Epidemiologa : Europa del Sur Venezuela , Brasil y
Colombia.
Incubacin de 30 a 180 das.
Curso clnico : Coinfeccin -Cronicidad
Serologa: IgM IgG y P.C.R

HEPATITIS VIRUS DELTA

VIRUS C

RNA VIRUS, FLAVIVIRUS.

TRANSMISION SANGRE, DERIVADOS, TEJIDOS, JERINGAS,
SALIVA ?, SEXUAL.
INCUBACION 60 DIAS

SEROPREVALENCIA 1-1.5%
OCURRE ENFERMEDAD AGUDA 25% CASOS.
FALLO AGUDO NO DESCRITO.
ENFERMEDAD CRNICA 50-70%.

EVOLUCIN RPIDA, INTERMEDIA Y LENTA.

ENTRE EL 20-50% DESARROLLARAN CIRROSIS.
DESARROLLO HEPATOCARCINOMA 10% CASOS.
PRESENCIA DE IGG NO CONFIERE INMUNIDAD.
DETECCIN ELISA, RIBA Y PCR
IDENTIFICACION GENOTIPO Y CARGA VIRAL
VIRUS E
VIRUS RNA CALCIVIRUS.
PREVALENCIA 0.9% DONANTES Y 2.5%
POBLACION.
HEPATITIS EPIDMICA.
TRANSMISIN FECAL ORAL.
INCUBA 15 A 30 DIAS.
CURSO AUTOLIMITADO.
EVOL. A FALLO FULMINANTE 1-2%.
FALLO FULMINANTE 25% EN EMBARAZADAS.
 HEPATITIS AGUDA TRATAMIENTO

1-IDENTIFICACIN Y ELIMINACIN AGENTE CAUSAL.

VIRUS, BACT. TXICO-FARMACOLGICA, OTROS ?

2-MEDIDAS DE SOPORTE:

-VIGILAR EDO. CONCIENCIA Y TENDENCIA AL

SANGRADO.
-VIGILAR POR EDEMAS, ASCITIS, ENCEFALOPATIA.
-HIDRATACIN ORAL, PARENTERAL Y REPOSICIN KCL.
-ANTIEMTICOS, ANTIPIRTICOS.
-USO VIT. K. , CIDO FLICO, MULTIVITAMINAS.
-DIETA HIPERCALRICA, HIPOGRASA.
HEPATITIS AGUDA TRATAMIENTO

4-TRATAMIENTO ESPECFICO:
N-ACETILCISTEINA INTOX. PARACETAMOL
ANTIBIOTICOS.
ACICLOVIR, GANCICLOVIR.
INMUNOGLOB. ESP. Y VAC. EN VIRUS B.
LAMIVUDINE HEPATITIS B EVOL. TORPIDA
FALLO AGUDO MANEJO EN U.C.I.
CONSIDERAR TRANSPLANTE HEPTICO.
Muchas Gracias