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Mdico Endocrinlogo

Richard Lpez Vsquez


Jefe del Servicio de Especialidades
Mdicas del Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Asenjo
DEFINICION
Diabetes mellitus :
Gpo de desrdenes
metablicos caracterizados
por hiperglicemia que
resulta en Enf
Microvascular o
Macrovascular
American Diabetes Association, 2005.
CAUSAS DE MUERTE PREMATURA
DM Tipo 1 DM Tipo 2
13% 15% 11%
4%
10% 3%
11%
0%
4% 1%
58%
3%
12%
55%
Enf Cardiovascular Enf Cerebrovascular
Nefropata NEF Coma Diabtico KAD
Malignidad NEO Infecciones INF
Otros

Handbook of diabetes, 1999


FISIOLOGIA
VALORES DE GLICEMIA
PLASMATICA EN INDIVIDUOS
SANOS

65 105 mg/dl (3.6-5.8


mmol/L)
An despus de alimentos copiosos.

Ferrannnini E, De Fronzo RA. Insulin actions in vivo:


glucose metabolism. In: Alberti KGMM De Fronzo RA,
Keen H, Zimmet P, eds. International Textbook of
Diabetes. Chichester, England: John Wiley and Sons Ltd;
1992: 409-438.
EVOLUCION?!
GLUCOTOXICIDAD LIPOTOXICIDAD

Disfuncin De
Disfuncin De La
La Clula
Clula Beta
Beta
Unger. Diabetes 44:863-869 1995 / McGarry .Diabetologia 42:128-138,1999
MX DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y
ATEROGENESIS POR LOS AGL
Insulina
AGL
AGL

acylCoA
DAG

IRS-1 : fosforilizacion serina ROS


IRS-1 : fosforilizacion tirosina
PKC
Activacion NF-kB
PI3 Kinasa Degradacion IkB

Glut 4 ROS
Translocacion a
Superficie celular

Captacin de Proinflamatorio
Glucosa Proaterogenico
Normal Diabetes tipo 2

Insulino
resistencia

Insulino
Secrecin

GLUCEMIA

Adapted from: Edelman SV, In Advances in Internal Medicine


1998; 43:449500.
TIEMPO
100
Funcin de clulas beta (%)

80

60

40
Diabetes Tipo 2
20 Diabetes DiabetesFase III
Hiperglicemia
ITG Tipo 2 Tipo 2
Postprandial
Fase I Fase II
0
12 0 2 6 10 14
10 6 2
Aos desde el diagnstico

Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995.


CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
Glucosa plasmtica casual > = 200 mg/dL
(11.1mmol/L). Casual: cualquier momento
del da independiente del tiempo
transcurrido desde la ltima comida; o,
Glucosa plasmtica en ayunas > = 126
mg/dL (7.0 mmol/L). Ayunas: ausencia de
ingesta calrica durante al menos 8 hras;
o,
Glucosa plasmtica a las 2 hras > = 200
mg/dL durante un TTOG. La prueba debe
ser realizada como lo describe la OMS,
usando una carga de glucosa que contenga
el equivalente de 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua destilada (250 cc).
Diabetes Care, Volume 20, Number 7, pp 1183
1197, July 1997.
NUEVOS CRITERIOS PARA EL
DIAGNSTICO DE LA DM

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) > =


6.5%. La pba deber realizarse mediante
un mtodo certificado por la National
Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) y estandarizado con los
parmetros del DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial).;o,
Glucosa plasmtica en ayunas > = 126
mg/dL (7.0 mmol/L);o,
Glucosa plasmtica a las 2 hras > = 200
mg/dL durante un TTOG;o,
Glucosa plasmtica casual > = 200
mg/dL (11.1mmol/L).

Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1


2010 S67.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
LA DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus
Una Epidemia!

60% HTA / 50% EC / 90% Obesos


Poblacin con Diabetes
Mellitus en Latinoamrica.
Proyeccin 1994-2010

Fuente: IDF / WHO, 1994


Poblacin con Diabetes
Mellitus en el Per
Estimada a 1999
Estimados
Grupo Etreo Prevalencia N Pacientes
1999

0 - 14 aos 8552,683 0,1 % 8,553

15 aos 16679,543 6,9 % 1150,888

Total 25232,226 4,6 % 1159, 441

Fuente: INEI. Compendio de Estadsticas


Sociodemogrficas: 1998-99
Triada Bioqumica: Hiperglicemia,
Cetonemia y Acidemia.
Incidenciaanual : 4.6 a 8 episodios por
1000 pacientes con diabetes.
4 9 % de todas las altas hospitalarias
de los pacientes con DM.
Mortalidad: < 5%.
Gasto promedio anual de 13,000
dlares/ paciente/ episodio de CAD.
[

Triada de la CAD (hiperglicemia, acidosis, y


cetonemia) y otras condiciones con las cuales estn
asociadas. From Kitabchi and Wall .
Trminos Coma hiperglicmico hiperosmolar
no cettico y Estado hiperglicmico
hiperosmolar no cettico; han sido
reemplazados por el de EHH, por dos razones:
1. Alteracin de sensorio puede estar
presente sin coma.
2. Puede asociarse a diversos grados de
cetosis.
Mortalidad: 15% - 40% aprox.
< 1% de todas las admisiones hospitalarias por
diabetes.
ESTRUCTURA DE LA
INSULINA
Variacin con relacin a la
secuencia humana de aminocidos
Especie Posicin en la Posicin en la
cadena A cadena B
8 9 10 30
Humana Tre-Ser-Ile Tre
Cerdo, perro Tre-Ser-Ile Ala
Conejo Tre-Ser-Ile Ser
Vacuno, cabra Ala-Ser-Val Ala
Carnero Ala-Gli-Val Ala
Caballo Tre-Gli-Ile Ala
SINTESIS DE LA INSULINA
REGULACION
DE LA
SECRECION
DE INSULINA
POR LAS
CELULAS
BETA
Diabetes Tipo 2 Compensada
(lesin de los islotes de
Langerhans + resistencia a la
insulina) 300 mg/l
200 Tejidos perifricos
GLUCOSA
100 (msculo/grasa)
PLASMTICA

+
Resistencia Resistencia
Hi a la insulina a la insulina o
pe
rin i sm
Salida de su uli
n
+ Captacin de la
glucosa lin
ism r ins
heptica o ipe glucosa
H
dependiente de
insulina
Aumento en la
secrecin de la
insulina
+ estimula
Entrada = Salida Glucosa sangunea normal
inhibe
Diabetes Tipo 2 Descompensada
(lesin de los islotes de
Langerhans + resistencia a la
insulina) 300 mg/l
200 Tejidos perifricos
GLUCOSA
100 (msculo/grasa)
PLASMTICA

+
Resistencia Resistencia
a la insulina a la insulina
Salida de + Captacin de la
glucosa glucosa
heptica dependiente de
insulina
Secrecin
inadecuada
de insulina
+ estimula
Entrada > Salida Hiperglicemia
inhibe
S t r e s s , in fe c c i n y / o d o s is in s u fic ie n t e d e in s u lin a

D e fic ie n c ia In c re m e n to : D e fic ie n c ia
a b s o lu t a d e G lu c a g o n , C a t e c o la m in a s r e la t iv a d e
in s u lin a C o r t is o l, H o r m . c r e c im . in s u lin a

D is m in u c io n d e In c re m e n to d e
S n t e s is P r o t e ic a P r o t e lis is

F lu jo in c r e m e n t a d o In c re m e n to d e
d e A G L h a c ia e l s u b s tra to s
H g a d o g lu c o n e o g n e s is

H ip e r lip id e m ia

D is m in u c i n d e A u m e n to d e A u m e n to d e
la u t iliz a c i n G lu c o n e o g n e s is G lic o g e n o lis is
d e la g lu c o s a

H IP E R G L IC E M IA

G lu c o s u r ia ( D iu r e s is O s m t ic a )
P r d id a d e a g u a y e le c t r o lit o s

D e s h id r a t a c i n
D is m in u c i n d e la in g e s t a
d e l q u id o s
A lt e r a c i n F u n c i n R e n a l

H IP E R G L IC E M IA H IP E R O S M O L A R ID A D
S t r e s s , in fe c c i n y / o d o s is in s u fic ie n t e d e in s u lin a

D e fic ie n c ia In c re m e n to : D e fic ie n c ia
a b s o lu t a d e G lu c a g o n , C a t e c o la m in a s r e la t iv a d e
in s u lin a C o r t is o l, H o r m . c r e c im . in s u lin a

D is m in u c io n d e In c re m e n to d e
S n t e s is P r o t e ic a P r o t e lis is

F lu jo in c r e m e n t a d o In c re m e n to d e
d e A G L h a c ia e l s u b s tra to s
H g a d o g lu c o n e o g n e s is

T r ia c ilg lic e r o l

H ip e r lip id e m ia

I n c r e m e n t o d e la D is m in u c i n d e la
L ip lis is y R e s e r v a A la c a lin a
C e t o g n e s is

D is m in u c i n d e A u m e n to d e A u m e n to d e
la u t iliz a c i n G lu c o n e o g n e s is G lic o g e n o lis is
d e la g lu c o s a

H IP E R G L IC E M IA C E T O A C ID O S IS
CAD EHH
AGUA TOTAL(L) 6 9
AGUA (ml/kg) 100 100 200
Na (mEq/kg) 7 - 10 5 13
Cl (mEq/kg) 3-5 5 15
K (mEq/kg) 3-5 46
FOSFATOS(mmol/kg) 5-7 37
MAGNESIO(mEq/kg) 1-2 12
CALCIO(mEq/kg) 1-2 12
Arieff and Carroll ADA
Plasma glucose, mg/dL >600 >600
Arterial pH N/A >7.30
Serum bicarbonate, mEq/L N/A >18
Urine or serum ketones by
nitroprussiate test 0 to 2 pluses Negative or small
(acetoacetate)
Serum -hydroxybutyrate,
N/A <3 mmol/L
mmol/L
Total serum osmolality,
>350 N/A
mOsm/kg*
Effective serum
N/A >320
osmolality, mOsm/L**
Anion gap, mEq/L N/A Variable
Variable; most patients
Mental status N/A present with stupor,
coma
Pathogenesis of HHS.

Francisco J. Pasquel, and Guillermo E. Umpierrez Dia


Care 2014;37:3124-3131

2014 by American Diabetes Association


Pathogenesis of HHS.

Francisco J. Pasquel, and Guillermo E. Umpierrez Dia


Care 2014;37:3124-3131

2014 by American Diabetes Association


CAD CAD CAD EHH
LEVE MODERADA SEVERA
GLICEMIA
(mg/dl) >250 >250 >250 >600
pH ARTERIAL
7.25-7-30 7.00-<7.24 <7.00 >7.30
BICARBONATO
(mEq/l) 15-18 10- <15 <10 >15
CETONEMIA Y
CETONURIA POSIT. POSIT. POSIT. MINIMO
OSMOL. SERICA
EFECTIVA VARIA- VARIA- VARIA- >320
(mOsm/kg) BLE BLE BLE
ANION GAP
>10 >12 >12 <12
ALTERACION ALERTA ALERTA/ ESTUPOR/ ESTUPOR/
DEL SENSORIO
SOMNOLIENT COMA COMA
.
AOS TERAPIA INSULINA FLUIDOS OTROS

Alcohol, laxatives,
alkalies, salicylate, oxygen
inhalations, castor oil and
Preinsulin era
NS/3% NS (s.c.) citrate of potassium,
(13,14)
camphor and ether,
caffeine, circulatory
stimulants
20100 units i.v. or s.c.
bolus followed by 20 Routine gastric lavage,
NS (s.c. or i.v.) at
19301950 (17,27) units s.c. every 3060 cleansing enema, blood
variable rates
min depending on transfusion
glucosuria
2 units/kg bolus of NS followed by
19501970s crystalline insulin; up hypotonic solution 30
Gastric aspiration
(29,88,89) to 920 units in the first mL/kg or 600800 cc
7h m2
NS at 11.5 L over the Add 20 mEq potassium to
50 units i.v. bolus
Early 1970s first 2 h, followed by the second or third liter of
followed by 5080
(54,68,90) hypotonic solution at fluid when potassium level
units/h i.v. or s.c.
100 mL/h is <6.0 mEq/L
NS at 12 L over the Risk of hypokalemia
Low-dose insulin
first 2 h, followed by NS during insulin treatment
regimens. Regular
or half NS. Add identified. Early
Late 1970s (60,71) insulin 0.1 units/kg i.v.
dextrose-containing potassium replacement
followed by 0.10.3
solutions when glucose when serum potassium
units/h i.v., s.c., or i.m.
250 mg/dL <5.5 mEq/L

0.9% saline, 5001,000


0.1 units/kg i.v. bolus,
mL/h for 2 h, then
then 0.1 units/kg/h as
switch to 0.45% saline No gastric lavage or
continuous infusion
1990s (7) at 250500 mL/h. Add gastric suction
until glucose level
dextrose-containing recommended
<13.8 mmol/L (250
solutions when glucose
mg/dL)
250 mg/dL

Initial bolus (0.1


20042009 (4,87): ADA units/kg i.v.), followed
NS at 5001,000 mL/h
consensus for treatment of by 0.1 units/kg/h until
DKA and HHS in adult
for 24 h, then 0.45%
glucose <250 mg/dL,
patients saline at 250500 mL/h
then reduce insulin by
50%
In HHS: no intravenous
insulin bolus, start at
2011 (59): Pediatric 0.0250.05 units/kg/h
20 mL/kg NS bolus until
Endocrine Society when no decline in
guidelines for treatment of
adequate tissue Dantrolene
glucose with fluids
HHS in children perfusion
alone; in hyperosmolar
DKA: start 0.050.1
units/kg/h
E v a l u a c i o n i n i c i a l c o m p l e ta .In i c i a r fl u i d o s E V : 1 L /h d e C l N a 0 .9 % (1 5 -2 0 m l / k g /h )

F lu id o s E V In s u l i n a P o ta s i o B i c a rb o n a to
F lu id o s E V

D e t e r m in a r e s t a d o
d e h id r a t a c i n

C h o q u e h ip o v o l m ic o H ip o t e n s i n m o d e r a d a C h o q u e c a r d io g n ic o

A d m in is t r a r 0 . 9 % C lN a ( 1 L / h ) E v a lu a r N a s r ic o M o n it o r e o H e m o d in m ic o
y / o E x p a n s o r e s p la s m t ic o s c o r r e g id o

A lt o B a jo
N o rm a l

C lN a 0 . 4 5 % C lN a 0 . 9 %
( 4 - 1 4 m l/ k g / h ) ( 4 - 1 4 m l/ k g / m in )
S e g n e s ta d o S e g n e s ta d o
d e h id r a t a c io n d e h id r a t a c io n

Cuando la glicemia llegue a 250mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adcuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 150-200mg/dl hasta que el control metablico sea alcanzado.
I n s u lin a r e g u la r

V a E V V a S C /IM
0 . 1 5 U / k g b o lo 0 . 4 U / k g 1 / 2 E V b o lo ,
1 /2 IM S C

I n fu s i n : 0 . 1 U / k g / h E V S C IM : 0 .1 U /k g /h

S i g lic e m ia n o c a e 5 0 - 7 0 m g / d l S i g lic e m ia n o c a e 5 0 - 7 0 m g / d l
e n la p r im e r a h o r a e n la p r im e r a h o r a

D o b la r d o s is d e in s u lin a A d m in is t r a r b o lo s E V d e
h a s t a lo g r a r d is m in u ir in s u lin a ( 1 0 U ) h a s t a
c ifr a s d e g lic e m ia lo g r a r d is m in u ir g lic e m ia

Cuando la glicemia llegue a 250mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adcuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 150-200mg/dl hasta que el control metablico sea alcanzado.
P o t a s io

< 3 .3 m E q /L , > = 3 .3 - < 5 .5 m E q /L > = 5 .5 m E q /L

S u s p e n d e r in s u lin a y A d m in is t r a r 2 0 - 3 0 m E q / L d e K N o a d m in is t r a r K , y
a d m in is t r a r 4 0 m E q K / h e n c a d a lit r o d e flu id o E V r e a liz a r d o s a je c a d a 2 h
E v a lu a r n e c e s id a d d e B ic a r b o n a t o

p H < 6 .9 p H 6 .9 -7 .0 p H > 7 .0

D ilu ir B ic a r b o n a t o ( 1 0 0 m m o l) D ilu ir B ic a r b o n a t o ( 5 0 m m o l) N o d a r B ic a r b o n a t o
en 400 m l agua. en 200m l agua.
I n fu s i n a 2 0 0 m l/ h I n fu s i n a 2 0 0 m l/ h

R e p e t ir a d m in is t r a c io n d e R e p e t ir a d m in is t r a c io n d e
B ic a r b o n a t o c a d a 2 h o r a s B ic a r b o n a t o c a d a 2 h o r a s
h a s t a lle g a r a u n p h > 7 . 0 h a s t a lle g a r a u n p h > 7 . 0
E v a lu a c io n in ic ia l c o m p le t a . I n ic ia r flu id o s E V : 1 L / h d e C lN a 0 . 9 %

F lu id o s E V I n s u lin a P o t a s io
F lu id o s E V

D e t e r m in a r e s t a d o
d e h id r a t a c i n

C h o q u e h ip o v o l m ic o H ip o t e n s i n m o d e r a d a C h o q u e c a r d io g n ic o

A d m in is t r a r 0 . 9 % C lN a ( 1 L / h ) E v a lu a r N a s r ic o M o n it o r e o H e m o d in m ic o
y / o E x p a n s o r e s p la s m t ic o s c o r r e g id o

A lt o B a jo
N o rm a l

C lN a 0 . 4 5 % C lN a 0 . 9 %
( 4 - 1 4 m l/ k g / h ) ( 4 - 1 4 m l/ k g / m in )
S e g n e s ta d o S e g n e s ta d o
d e h id r a t a c io n d e h id r a t a c io n

Cuando la glicemia llegue a 300mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adecuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 250-300mg/dl hasta que la osm. plasm. sea >=300mOsm/Kg y el pac. Est alerto.
I n s u lin a r e g u la r

V a E V
0 . 1 5 U / k g b o lo

I n fu s i n : 0 . 1 U / k g / h E V

S i g lic e m ia n o c a e 5 0 - 7 0 m g / d l
e n la p r im e r a h o r a

D o b la r d o s is d e in s u lin a
h a s t a lo g r a r d is m in u ir
c ifr a s d e g lic e m ia

Cuando la glicemia llegue a 300mg/dl, cambiar el fluido a Dextrosa 5% con ClNa 0.45% a 150-250ml/h con
adecuada cantidad de insulina (0.05-0.1U/kg/h en infusion EV 5-10 U SC cada 2 horas) para mantener el
nivel de glicemia entre 250-300mg/dl hasta que la osm. plasm. sea >=300mOsm/Kg y el pac. est alerto.
P o t a s io

< 3 .3 m E q /L , > = 3 .3 - < 5 .5 m E q /L > = 5 .5 m E q /L

S u s p e n d e r in s u lin a y A d m in is t r a r 2 0 - 3 0 m E q K N o a d m in is t r a r K , y
a d m in is t r a r 4 0 m E q K / h e n c a d a lit r o d e flu id o r e a liz a r d o s a je c a d a 2 h
E V , p a ra m a n te n e r u n
K s r ic o 4 - 5 m E q / L
ATP : ADENOSINA HMP: HEXOSA
TRIFOSFATO. MONOFOSFATO
CoA: ACETIL CoA. PC: PIRUVATO
F 1,6 : FRUCTOSA 1,6. CARBOXILASA
G-1-P: GLUCOSA -1- PFK:
FOSFATASA. FOSFOFRUCTOQUINASA.
G-6-P: GLUCOSA-6- PK:PIRUVATO QUINASA
FOSFATASA. PEP: FOSFOENOLPIRUVATO
GH: HORMONA DEL TCA: CICLO DE LOS ACIDOS
CRECIMIENTO. TRICARBOXILICOS (CICLO
HK: HEXOQUINASA. DE KREBS)
TG: TRIGLICERIDOS O
TRIACILGLICEROL