Case Ujian

Maret 2015

TRAUMA CAPITIS SEDANG GCS 11

Ismail Saleh Bahrun

1102090145

Supervisor :
Prof. DR. dr. Andi Assadul Islam, Sp. BS

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2015
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nur Riana

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun 6 bulan
No. RM : 705679
Tgl Lahir : 06-9-2009
 ANAMNESIS

KU: Kesadaran menurun

AT : Dialami sejak 1 hari yang lalu SMRS karena
terjatuh dari ketinggian 2 meter di sungai. Riwayat
pingsan setelah trauma ada, < 10 menit, kemudian
pasien sadar menangis dan mengeluh kesakitan
setibanya di rumah hingga sampai di rumah sakit.
Riwayat muntah setelah tiba di rumah ada ,
frekuensi 3 kali, tidak menyemprot berisi sisa
makanan. Muntah diawali dengan mual.
 ANAMNESIS

Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat perdarahan hidung ada dan telinga tidak ada.

Riwayat perdarahan telinga tidak ada.

Riwayat sesak tidak ada

Riwayat dirawat di Rumah Sakir daerah Mamuju

selama kurang lebih 6 jam sebelum dirujuk ke RSWS
BAK : Lancar, kuning kesan normal, BAB : Kesan

normal
 ANAMNESIS

Mekanisme Trauma: Pada saat pasien akan

berenang di sungai, pasien berlari di atas

tebing sungai dan kemudian melompat ke
sungai dari ketinggian 2 meter. Pada saat
melompat, pasien terlewat di sungai dan
mendarat dengan kepala membentur sebuah
batu besar ( kepala depan ) di sungai.
 PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis : Sakit Berat/ Gizi Cukup/

Incomposmentis
Primary Survey :

Airway : Clear, tidak ada obstruksi, tidak

ada suara tambahan
Breathing: pergerakan dinding dada simetris
kanan = kiri , RR 24 X /menit, tipe
thoracoabdominal
 PEMERIKSAAN FISIS

Primary Survey :

Circulation : TD 110/70 mmHg, N=96 x/

menit, reguler, kuat angkat, CRT <2 detik, akral
hangat
Disability : GCS 11 (E3M5V3), Pupil bulat
isokor diameter 2,5 / 2,5 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Exposure : suhu 36,8c (axilla)
 PEMERIKSAAN FISIS

Status lokalis :
Regio frontal
Inspeksi:Tampak vulnus ekskoriasi, hematom
(+), tampak hiperemis
Palpasi :Nyeri tekan sulit dinilai, teraba
krepitasi
 PEMERIKSAAN FISIS

Secondary Survey :
Regio Capitis
Inspeksi: tampak hematom di regio frontal
dextra
Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai, teraba
krepitasi
Mata : Ekimosis periorbita (-), Ptosis tidak ada,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2,5 mm /
2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
 PEMERIKSAAN FISIS

Secondary Survey :
Hidung : Krepitasi (-), Bloody rinorhea (-)
Bibir : Tidak tampak sianosis
Telinga : Ekimosis post auricular (-), bloody
otorhea(-)
 Inspeksi Palpasi Perkus Auskulta
i si
Leher Warna kulit sama Tidak ada
dengan sekitar, krepitasi,
hematom (-) tidak ada
deviasi
trakea
Thoraks Bentuk normal, Vocal Sonor BV kanan=
pergerakan dinding fremitus kiri= kiri,
dada simetris kanan kana=kiri, kanan, RH -/-
dan kiri tidak ada batas Wh -/-
Tampak jejas krepitasi paru
hepar ICS
6 dekstra
Jantung Ictus Kordis tidak Thrill tidak Pekak BJ I/II DBN,
tampak teraba tidak ada
bising
Datar, ikut gerak Tidak Timpani Peristaltik
nafas, warna kulit teraba ada, kesan
sama dengan massa, normal
Abdomen
sekitar, tidak tampak nyeri tekan
hematom sulit di nilai
 Inspeksi Palpas Perkusi Auskulta
i si
Aligment Krepitasi Sonor, kiri = BV
tulang baik, (-), kanan Ronkhi -/-
tidak tampak wheezing
deformitas, -/-
Vertebra
tampak jejas
regio scapula
sinistra dan
dekstra

Tidak tampak Acral

jejas dan hangat
Ekstremitas
hematom,
superior
warna kulit
kanan dan
sama dengan
kiri
sekitar

Tampak vulnus Nyeri

ekskoriasi di tekan
ekstremitas SDN,
Ekstremitas sinistra, tidak sensibilita
Inferior kanan ada edem s SDN,
 STATUS NEUROLOGIS

Nervus Cranialis
N. I : Sulit dinilai
N. II : Sulit dinilai
N. III, IV, VI: RC (+/+), pupil isokor 2,5 / 2,5
mm
N. V : refleks kornea (+/+)
N.VII : Sulit dinilai
N. VIII : Sulit dinilai
N. IX dan X: Sulit dinilai
N.XI : Sulit dinilai
N. XII : Sulit dinilai
 STATUS NEUROLOGIS

Fungsi sensorik : Sulit dinilai

Fungsi motorik dan reflek :
Kekuatan R.fisiologis R.patologis
SDN SDN N N - -
SDN SDN N N - -

Meningeal Sign : Negatif

 RESUME
Seorang perempuan umur 5 tahun masuk RS dengan
Incomposmentis yang dialami 1 hari sebelum masuk RS karena
terjatuh dari ketinggian 2 meter dan kepala membentur batu besar.
Riwayat vomiting ada didahului dengan mual, frekuensi 3 kali, dan
tidak menyemprot. Tidak ada Seizure.

Mekanisme Trauma: Pada saat pasien akan berenang di sungai,

pasien berlari di atas tebing sungai dan kemudian melompat ke
sungai dari ketinggian 2 meter. Pada saat melompat, pasien
terlewat di sungai dan mendarat dengan kepala membentur
sebuah batu besar ( kepala depan ) di sungai.
 RESUME
Pada pemeriksaan didapatkan SB/ GC/

Incomposmentis. Airway clear, Breathing dan sirkulasi

kesan normal. Status lokalis di regio frontal tampak

edem, dan Vulnus ekskoriasi , teraba krepitasi.. Pada

pemeriksaan neurologis ditemukan GCS 11 (E3M5V3),

Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/ 2,5 mm,

reflex cahaya+/+. Kekuatan motorik ekstremitas atas

dan bawah sulit dinilai, refleks fisiologis kesan normal

di keempat ekstremitas. Tidak ada refleks patologi.

 DIAGNOSIS
Trauma capitis sedang GCS 11 (E3M5V3)
 TERAPI
Head up 300
O2 8 liter per menit via NRM
IVFD NaCl 0,9 % 1, 5 cc/ kgBB/ jam
Antibiotik profilaksis Cephalosporin genereasi III
( Ceftriaxone 500mg/12jam/iv)
Analgetik (Novalgin 15mg/8jam/iv)
H2 reseptor antagonis (Ranitidine 25 mg/8jam/iv)
Awasi KU, vital sign dan GCS
 PLANING
Melengkapi pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap
CT scan kepala
Foto thorax PA
TERIMA KASIH