Manejo Del Shock en El Trauma Grave

Nuevos Conceptos en Manejo
del Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.

Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
www.reeme.arizona.edu
Si quieres hablar
conmigo, define
tus terminos
Voltaire
Hora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981

Shock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular

en la que el aporte de oxigeno
corporal total esta disminuido
Cuntos pacientes con trauma
tienen hipotensin arterial?
7%
1/3 hipo TA no sangrante

1/3 shock irreversible
1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
Trauma e hipotensin arterial
Shock hemorrgico severo

postraumtico
2a3%
Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

Shock hemorragico severo
Reanimacin diferida
con Hipotensin Permisiva
Shock hemorrgico
Si la presin se eleva antes de que

el cirujano est listo para controlar
la hemorragia, la sangre que
urgentemente se necesita, puede
perderse
Cannon WB: JAMA 1918

Hipotensin Permisiva
Demorar la administracin de
lquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994

Reanimacion
Antes del quirfano:
Evitar estudios y demoras innecesarias

Cristaloides: pueden producir ms
hipotermia y trastornos de coagulacin
Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco
Presin hidrosttica intravascular
Sangrado
Lesion de vena cava inferior
Hipotensin Permisiva
Controles invasivos vs no invasivos
Monitoreo prehospitalario /
prequirurgico
1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
2. Controlar pulso radial
3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow
Puede decir palabras?
Obedece ordenes?
2 y 3 son predictores de intervenciones
Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829
Infusion de cristaloides
o coloides
Permanencia en el espacio intravascular
a los 30 min
Infusion Intravascular
(ml) (ml)
Sol Salina 1000 200

Sol Ringer 1000 200
HES 130/0.4 1000 800
Reanimacion con cristaloides
Edema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

Reanimacion con cristaloides
Disfuncion endotelial (animales)
Reanimacion con:
Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
Albumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina Sol Salina

3499 p 3501 p
Mortalidad Mortalidad
796 p 729 p
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

Hay que transfundir Globulos Rojos
a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?
Respuesta de sistemas organicos al
Shock y Anemia
Corazn
Funcin preservada hasta estadios
avanzados
Lactacidosis con Hto 15-20%
Insuf. Cardiaca con Hto 10%
Transfusiones de GR
El limite de anemia no esta establecido

DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
VO2 adecuado con Hto 18-25%
DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973

Messmer K: comunicacion personal 2005
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivo Liberal
n = 100 n = 103
Hb 8.2 g/dl Hb 10.4 g/dl
Mortalidad Mortalidad
10% 9%
P = 0.81
McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
Transfusiones de GR
Objetivos:
Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
Consecuencias fisiologicas
Triangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis Coagulopata
Hipotermia
Exposicin al ambiente
Prdida de sangre
Lquidos IV a T ambiente (fros)
Reduccion de actividad metablica
Reduccion de produccin de calor
Hipotermia
< 37 se alteran los mecanismos de

coagulacin
Algunos sistemas orgnicos parecen

preservarse pero otros empeoran
< 35 C al ingreso: predictor independiente

de mayor mortalidad
www.reeme.arizona.edu Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
Acidosis
pH < 7.30
Alteracin de la perfusin tisular

Produccin de cido lctico
Interfiere con la coagulacin
Coagulopata
Hipotermia
Acidosis
Transfusiones masivas
Coagulopata severa
Cul es el plan?
Cul es el plan?
Ciruga reparadora?
Cirugia de control del dao?
Cirugia de control del dao
Ciruga de control del dao
Objetivos:
Controlar la hemorragia
Prevenir la contaminacin
Evitar mas dao
Tiempo estimado para la decisin: 5 min
Criterios de conversin:
Reparadora/programada a cirugia de
control del dao:
pH < 7.20
Temperatura central (rectal o esofagica) < 32 C
Transfusin > 1 volemia (5000 ml)
Control de la hemorragia
Preparacin:
Campo Cx desde cuello a rodillas
La incisin puede ser extendida
Anestesia
Mnima
Induccin hemodinmicamente neutra
Iniciar anestesia cuando todo est listo
Anestesia
Anestesia
Hipovolemia severa: no anestsicos IV
Dosis bajas de opiceos: Fentanilo
Parlisis: Atracurium
Ventilacin
Si se usa anestsicos IV
dosis en 30-40%
Ketamina
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
Anestesia
Ketamina
catecolaminas sistmicas IC
No tiopental (Penthotal)
Hipotensin arterial

www.reeme.arizona.edu Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
Anestesia
No Succinilcolina
Presion intraocular e intracraneana
Anestsicos inhalados: Isoflurano

Mayor seguridad CV

Trauma de pelvis
Estabilizar fracturas
antes de administrar
drogas paralizantes
Pelvis puede abrirse

mas
Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
Hemorragia
Al abrir abdomen
Relajacin de msc abdominales
Reduccin presin intraperitoneal
Hemorragia
Mas hipotensin arterial / Paro cardiaco
Prevencin:
Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Artico
Hemorragia intraoperatoria
Control de la hemorragia
Evitar reposicin masiva de lquidos
Hipotensin permisiva
Comprimir focos de sangrado externo
> 2 vas perifricas
Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
Hemorragia intraoperatoria
Transfusiones
Globulos Rojos
Plasma Fresco Congelado
Factores de coagulacin
Cuando se ha iniciado el control

quirrgico del sangrado!
Hemorragia
Sangrado Cx controlado
Transfusiones adecuadas
Pero sangrado contnuo en napa
protocolo de rFVIIa
(requiere mas investigacin)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
Prevencin de la
contaminacin
Prevenir la contaminacin
Cx limitada a lo necesario
Abdomen abierto y contenido
Profilaxis con antibiticos iniciados

precozmente
Prevenir la contaminacion
Sepsis intra abdominal
Revision detallada
Documentar todo
adecuadamente
Tcnicas de recalentamiento
Cristaloides IV calentados 39 C
Transfusiones de productos de la sangre

a 37 C
Sbanas o aparatos de calentamiento
Monitoreo de la respuesta
Monitoreo
Control clnico
TA FC Diuresis horaria
Monitoreo hemodinmico
Oxigenacion/perfusion tisular
Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
corr-DBua)
Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

www.reeme.arizona.edu Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243
Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
Deficit de bases
Leve -2 a -5 mmol/L
Moderado -6 a -14 mmol/L
Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Deficit de bases
2/3 de pacientes con DB negativo
tienen una hemorragia en curso
Seguimiento temporal es mas

predictivo de sobrevida que el pH
Marcador de inestabilidad
hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467
Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
Qu se espera en el
postoperatorio inmediato?
Postoperatorio
Gracias

Manejo Del Shock en El Trauma Grave

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manejo Del Shock en El Trauma Grave

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Nuevos Conceptos en Manejo

del Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D.

Cowley RA: MIEMSS, 1981

Alteracion en la perfusion tisular

1/3 hipo TA no sangrante

Mattox K: www.trauma.org, 2003

Shock hemorrgico severo

Mattox K: www.trauma.org, 2003

Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

Si la presin se eleva antes de que

Cannon WB: JAMA 1918

Bickell WH et al: NEJM 1994

Evitar estudios y demoras innecesarias

Sol Salina 1000 200

HES 130/0.4 1000 800

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre

Transfusiones de Sangre solamente

Albumina Sol Salina

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

El limite de anemia no esta establecido

Messmer K: Res Exp Med 1973

Jovenes y sanos Hb 8 g/dl

Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

< 37 se alteran los mecanismos de

Algunos sistemas orgnicos parecen

< 35 C al ingreso: predictor independiente

Alteracin de la perfusin tisular

Interfiere con la coagulacin

Cirugia de control del dao?

Tiempo estimado para la decisin: 5 min

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Anestsicos inhalados: Isoflurano

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Pelvis puede abrirse

Evitar reposicin masiva de lquidos

Cuando se ha iniciado el control

Pero sangrado contnuo en napa

Abdomen abierto y contenido

Profilaxis con antibiticos iniciados

Transfusiones de productos de la sangre

Sbanas o aparatos de calentamiento

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

Moderado -6 a -14 mmol/L

Severo <14 mmol/L

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467

Seguimiento temporal es mas

You might also like