UNIVERSIDAD DE

CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Presentacin de Caso Clnico
Dr. Sergio Guevara
Estudiante: Geovanny Calle
Datos de filiacin:
Nombre: NN
Edad: 36 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Estado Civil: Casada
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Instruccin: Secundaria
Ocupacin: QQDD
Motivo de consulta

Dolor generalizado
Fatiga
Ansiedad y depresin
Insomnio
 Enfermedad actual
Mujer de 36 aos de edad refiere dolores en cuello, regin
anterior y dorsal del trax, codos y rodillas. Lo refiere como
un dolor generalizado 7/10 EVA ("me duele todo el cuerpo")
de un ao de evolucin. No antecedente traumtico ni
enfermedad reumtica diagnosticada. El dolor cede
parcialmente con el reposo y empeora con el fro. La
paciente refiere, asimismo, una importante fatiga que le
impide la realizacin de las actividades de la vida diaria
con normalidad. Coexisten con el dolor y la fatiga un
estado importante de ansiedad y nimo depresivo junto
con alteracin del sueo que la paciente describe como
insuficiente ("me levanto con la sensacin de no haber
descansado").
 REAS: no refiere

APP:
Cuadros de cefalea repetitivos. (No se ha hecho atender). Se
automedica aspirina efervescente.
Antecedentes Familiares:
Madre: HTA
Antecedentes no patolgicos:
Hbitos:
Alcohol, tabaco: No Consume
Drogas: no consume
Alimentacin: Dieta balanceada.
Sueo: 4 a 5 h.
 Antecedentes gneco-obsttricos:
Ciclos menstruales regulares de moderada cantidad. G: 1; P: 1; C: 0;
HV: 1; HM: 0 Menarquia: 13 aos.

Condicin socioeconmica:
Puntaje 3 (Riesgo Bajo).

PERSONALIDAD:
Extrovertida Estable

FUENTE:
Directa-Confiable.
Examen fsico

T: 36.7C (Axilar)
TA: 110/70
FC: 82 lat/min
FR: 22 rpm
Sat: 92%
Peso: 66kg
Talla: 1,63
IMC: 24,84
 Inspeccin general: Paciente orientado en tiempo,
espacio y persona
Biotipo: Mesomrfica.
Actitud : decbito dorsal activo.
Capacidad psicomotora: conservada.
Estado nutricional: regular.
Facie: lgica.
Piel: caliente, normoelstica, turgencia conservada.
Pelo: fino, no desprendible a la traccin
Uas: normales tiene un llenado capilar de 2
segundos.
 Cabeza
Cabeza: Posicin, tamao y forma normal. Dolor a la
palpacin de occipucio
Cejas: sin alteracin
Ojos: pupilas normoreactivas
Conjuntivas : rosadas.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: mucosas orales humectadas.
Lengua: sin alteracin
Faringe: Normal
Odos: CAE permeable.
 Trax
Inspeccin: simtrico.
Palpacin: Elasticidad y expansibilidad conservada.
Frmito conservado. Paciente refiere dolor en el punto
medio del borde superior del trapecio bilateral; as como
en el borde medial de las escapulas. Tambin a nivel de
la segunda articulacin costocondral. El dolor lo describe
como continuo de intensidad 7/10.
Percusin: Claro pulmonar
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado.
Corazn: Ausencia del choque de la punta cardiaca.
R1-R2 de tono e intensidad normal; sincrnico con el
pulso.
 Abdomen:
Inspeccin: Simtrico de coloracin normal.
Palpacin: blando, no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda. No se palpa
visceromegalia.
Percusin: Sin alteracin.
Auscultacin: RHA normal
 Extremidades:

Superiores:
Tono y fuerza conservados
Pulsos braquial y radial conservados
Dolor a la palpacin de articulacin de codo bilateral

Inferiores:
Tono y fuerza conservados
Pulsos poplteo y pedio conservados
Dolor a la palpacin de articulacin de rodilla bilateral
 EXAMEN NEUROLGICO
Inspeccin:
Actitud: Posicin decbito dorsal activo
Marcha: normal
Examen Mental
Conciencia: Paciente vigil.
Pensamiento: Sin alteracin
Orientacin: orientado en tiempo, espacio y persona
Atencin: conservada
Memoria: conservada.
Lenguaje: Sin alteracin
Pares Craneales: Sin alteracin.
Examen Motor
Fuerza Muscular: 5/5.
Reflejos: conservados
ANLISIS
 Listado de Problemas
ACTIVOS PASIVOS
Dolor generalizado Cefalea
Fatiga
Ansiedad y depresin
Insomnio
Facie lgica
Dolor a la palpacin de
occipucio
Dolor en el punto medio del
borde superior del trapecio
bilateral
Dolor en el borde medial de las
escapulas
Dolor a nivel de la segunda
articulacin costocondral.
Dolor a la palpacin de
articulacin de codo bilateral
Dolor a la palpacin de
articulacin de rodilla bilateral
 Diagnostico topogrfico

Sistema osteomioarticular
 Diagnstico diferencial
Sndrome de fatiga crnica
Criterios diagnsticos.
1. Criterios mayores:
Exclusin de enfermedad sistmica
Curso de fatiga persistente o recidivante
2. Sntomas:
Fatiga y debilidad de > 6 meses
Cefalea crnica
Alteracin del sueo
Sntomas neuropsiquitricos
Artralgias migratorias
Debilidad muscular inexplicable
Mialgias
Faringitis
Adenopatas dolorosas
Faringitis
Fatiga que precede a la actividad
Inicio sbito
Fiebre
3. Signos:
Febrcula
Faringitis
Adenopatas
Diagnstico diferencial

Miopatas inflamatorias
Se caracterizan por afectar preferentemente a la musculatura estriada y
por su naturaleza inflamatoria

Debilidad simtrica de los msculos de las cinturas escapular y pelviana,

flexores del cuello, progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia y
afeccin respiratoria
Biopsia muscular caracterstica de miopata inflamatoria
Elevacin enzimtica muscular (creatincinasa, aldolasa,
transaminasas)
Lesiones cutneas patognomnicas de dermatomiositis (eritema
violceo)
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
LINEA BLANCA
GLOBULOS BLANCOS
RESULTADOS
5,8
UNIDADES
10 e3/uL
RANGO
5.00 10.0
NEUTROFILOS 60.1 % 50.0 70.0
LINFOCITOS 27.9 % 20.0 40.0

LINEA ROJA

GLOBULOS ROJOS 4.90 10 e6/uL 4.00 5.00

HEMOGLOBINA 12.5 g/dl 12.0 16.0
HEMATOCRITO 38.2 % 36.0 48.0
VCM 85.7 f 80.0 97.0
HCM 28.1 pg 26.0 38.0

LINEA
PLAQUETARIA
PLAQUETAS 250 10 e3/uL 150 - 450
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
RESULTADOS UNIDADE RANGO
S
TSH 3.12 mUI/L 0.34 4.25
T4 1.12 ng/100ml 0.70 1.24

RESULTADOS UNIDAD RANGO

ES
GLICEMIA 98 Mg/dl 70.0 100
CREATININA 1.0 Mg/dl 0.20 1.30
ACIDO URICO 4.7 Mg/dl 2.60 7.20
LDH 103 Mg/dl 100 - 190
 TAC DE ENCFALO:

En la tomografa enceflica simple, se

observo buena diferenciacin de
sustancia gris y blanca, lnea media
central, fosa posterior sin
alteraciones, no signos vasculares
agudos ni de procesos ocupantes de
espacio segn informe de neurologa.
Diagnstico definitivo

Fibromialgia
Podra considerarse un trastorno de la regulacin de la percepcin
dolorosa, etiologa desconocida, dolor amplio, generalizado, idipata,
psquico y no se explica por trastornos degenerativos o esquelticos.
Mujeres
20-40 aos
Fibromialgia

Sntomas y signos:
Dolor generalizado: inicio lento, progresivo y de gran intensidad, de 3
meses. Factores agravantes (clima frio y hmedo)
Fatiga
Ansiedad
Insomnio
Depresin, estrs, ansiedad
Dificultades cognitivas
Sensacin de tumefaccin de manos
Criterios diagnsticos
1. Historia de dolor crnico generalizado de ms de 3 meses
de duracin que afecta como mnimo, tres de los cuatro
cuadrantes del cuerpo
2. Dolor a la presin al menos en 11 de los 18 puntos
elegidos (9 pares)
Occipucio: en la insercin de los msculos suboccipitales
Cervical: cara anterior de las apfisis transversas de C5-C7
Trapecio: punto medio del borde superior
Supraespinoso: borde medial de la espina de la escpula
Segunda costilla: unin costocondral por fuera
Epicndilo: 2 cm de distancia distal
Glteo medio: cuadrante superexterno de la nalga
Trocnter mayor: posterior a la prominencia trocantrea
Rodilla: almohadilla grasa medial a la interlnea articula
METAANALISIS
Eficacia de un tratamiento multicomponente en el
Sndrome de Fibromialgia: Metanlisis de Ensayos
Clnicos Controlados Aleatorios

Winfried Huser, Kathrin Bernardy, Bernhard Arnold,

Martin Offenbcher y Marcus Schiltenwolf
 Objetivo: Revisar sistemticamente la eficacia del tratamiento
multicomponente de sndrome de fibromialgia
Mtodos: Se realiz una bsqueda en Medline, PsychINFO, Scopus y en
la Cochrane Library, as como en secciones de referencia de estudios
originales, revisiones, y guas basadas en la evidencia. Se analizaron
ensayos controlados aleatorios (RCT) sobre el tratamiento
multicomponente (por lo menos 1 terapia educacional u otro tipo de
tratamiento psicolgico con al menos 1 terapia de ejercicio) del SFM.
Resultados: Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento
multicomponente reduce el dolor (SMD -0,37, IC del 95% intervalo
de confianza [IC 95%] -0,62, -0,13), fatiga (DMP -0,85, IC 95%
-1.50, -0.20), los sntomas depresivos (SMD -0,67, IC 95% -1.08,
-0.26), y las limitaciones para la calidad de vida relacionada con la
salud (HRQOL) (SMD -0,59, IC 95% -0.90, -0.27) y mejora la auto-
eficacia del dolor (SMD 0,54; 95 %: 0,26 a 0,82) y la condicin
fsica (SMD 0,30, IC 95% 0,02, 0,57) en el post tratamiento

Conclusiones: Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento

multicomponente tiene efectos beneficiosos a corto plazo sobre los
principales sntomas del SFM. Es necesario desarrollar estrategias
para mantener los beneficios del tratamiento multicomponente a
largo plazo.
GRACIAS