LEUCEMIAS

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LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA Y CRNICA
 DEFINICIN

Infiltracin en sangre, mdula sea y otros

tejidos por clulas neoplsicas del sistema
hematopoytico.

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-
2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.
 LMA

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-
2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.
 INCIDENCIA

Causa ms comn de leucemias agudas en adultos

3.6 casos por 100 000 habitantes/ao

4.4:3 :

Aumenta con la edad

1.7 en < de 65 aos

16.2 en > 65 aos

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-
2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.
EPIDEMIOLOGA

MXICO
 Hereditarios:
ETIOLOGA Aneuploida,
Trisoma 21,
Qumicos y otras exposiciones
Radiacin:
Anemia Fanconi,
ambientales:
Ataxia telangiectasia,
Sobrevivientes explosin de bomba
Mutaciones
Agentes en factor estimulante
alquilantes
atmica incremento en la incidencia de
de colonias de granulocitos
leucemias con un pico de incidencia de
(Sndrome de Kostmann).
Medicamentos: Cloranfenicol,
Factores relacionados: 5-7 aos.
Sndromes cloroquina.
mieloproliferativos.
fenilbutazona,
Mutaciones de p53 y mutaciones
puntuales de protenas
1. Hereditarios transcripcionales.
2. Radiacin
3. Exposiciones qumicas
4. Ocupacionales

Br J Cancer 2002; 86: 6062.

PATOGNESIS MOLECULAR

Cambios genticos en los precursores

de las clulas hematopoyticas

Alteracin del crecimiento

hematopoytico y diferenciacin

Acumulacin de clulas mieloides

inmaduras; pueden proliferar, no
madurar.
 CLASIFICACIN DE LA OMS

I. AML con anormalidades genticas

recurrentes

II. AML con displasias de mltiples lineas

celulares

III. AML y Sx Mielodisplasicos vinculados con

el Tx

IV. AML por lo dems no clasificada

Monoblastica y monoctica aguda

HARRISON, 17 Ed
 FRENCH AMERICAN BRITISH
GROUP
M0 Minimamente diferenciada 5%
M1 Mieloblstica sin maduracin 20%

M2 Mieloblstica con maduracin 30%

M3 Promieloctica hipergranular 10%

M4 Mielomonoctica 20%

M5 Monoctica 10%

M6 Eritroleucemia 4%

M7 Megacarioblstica 1%

HARRISON, 17 Ed
SNTOMAS

HARRISON, 17 Ed
 SNTOMAS

Dolor seo
Adenopatas

Tos

Cefalea

Diaforesis

HARRISON, 17 Ed
 SNTOMAS

Sarcomas granulocticos o cloromas

Mama
Ovario
tero
Tej.Blandos Translocaciones
Prstata 8;21
Mediastino
Pulmn
Hueso

HARRISON, 17 Ed
 SIGNOS FSICOS

Fiebre
Esplenomegalia

Hepatomegalia

Linfadenopatas

Dolor esternal a la palpacin

Infecciones

Hemorragias

Coagulopatas

Hemorragias retinianas 15% (M4, M5)

HARRISON, 17 Ed
CUADRO CLNICO

Infiltracin
Hgado hepatomegalia
Bazo esplenomegalia
Piel leucemia cutis
Ganglios linfadenopata
Huesos dolor
Encias, SNC, etc

HARRISON, 17 Ed
CUADRO CLNICO

AGUDAS

MIELOBLASTICA LINFOBLASTICAS

S. ANEMICO +++ +++

S. HEMORRAGICO +++ +
S. FEBRIL ++ +++
S. INFILTRATIVO ++ ++++
SNC +/- +++
TESTICULAR - ++ a +++
OTROS ++
DOLOR OSEO +++ ++

HARRISON, 17 Ed
DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

DOCUMENTA ORIGEN CLASIFICAR ANLISIS

R MIELOIDE DE LA DEL
INFILTRACI LAS CLULAS LEUCEMIA CARIOTIPO
N A MDULA LEUCMICAS FAB/OMS
SEA

HARRISON, 17 Ed
 DATOS HEMATOLGICOS

Anemia Normo Normo

Leucocitosis 15,000

25-40% < 5,000 Leu

20% > 100,000 Leu

75% < 100,000 Plaq

25% < 25,000 Plaq.

CID t(15:17)

Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 9, 1994, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.
 DIAGNSTICO

INFILTRACIN A MDULA SEA

FAB > 30% BLASTOS
OMS > 20% BLASTOS

MO NORMAL MO HIPERCELULAR LAM-M3

Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 9, 1994, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.
 FROTIS SANGUNEO

Blastos grandes con cromatina delicada en encaje

1-3 ncleos

Puede haber promonocitos

Infiltracin extramedular

Cromatina homognea y
fina
Nucleolos grandes (2-5)
Granulaciones
citoplasmticas
Pliegues o hendiduras
nucleares
Cuerpos de Auer
 LABORATORIO

BHC
ES

QS

PFH

Tiempos de Coagulacin

Grupo ABO y Rh

Aspiracin y Bx MO

Inmunohistoqumica

HARRISON, 17 Ed
 INMUNOHISTOQUMICA

Procedimiento histopatolgico
Utilizacin de Ac especfico

Demuestra una variedad de antgenos

presentes en las clulas y tejidos
 INMUNOHISTOQUMICA

Tipo LMA Marcador

M0 CD13 CD33 CD34
M1 CD13 CD33 W65
M2 CD19 TdT
M3 HLA DR
M4 CD14 CD15
M5 CD14 CD15 CD68 CD13
M6 CD13 CD33 Anti MPO
REMISIN COMPLETA

HARRISON, 17 Ed
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN

Citarabina
Antimetabolito especfico de la fase S del ciclo
celular
Interfiere en la sntesis del DNA
EA: Nuseas, vmito, diarrea, anorexia, fiebre,
lceras

Antraciclina
Inh. Topoisomerasa II
Rompe el DNA
EA: Mielosupresin, estomatitis, alopecia,
hiporexia, nuseas, vmito

National Cancer Institute. Acute myeloid leukemia. (accessed April 1, 2006).

 Alkaloides Glucocorticoides

M G0

G2 G1 L-Asparaginasa
Bleomicina
Alkaloides

S
Procarbazina
antimetabolitos

Antraciclinas: inhiben
CITARABIN topoisomerasa II
A
 Esquema 3 + 7

Idarrubicina
45 - 60 mg/m2 IV por 3 das

Citarabina
100-200 mg/m2/da en infusin continua
por 7 das

Tallman MS, Gilliland DG, Rowe JM. Drug therapy of acute myeloid leukemia. Blood 2005; 106: 115463.
 ESQUEMA 3+7

65-75% obtienen RC
2/3 con un ciclo

1/3 con 2 ciclos

25-35% no obtienen RC
50% LMA resistente a los frmacos

50% complicaciones fatales

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN

Si despus de 2 ciclos no hay RC

Transplante alognico de cls. madre
 CUIDADOS DE SOSTN

Factor estimulador de colonias de

Granulocitos G-CSF
Factor estimulador de colonias de
granulocitos macrfagos GM-CSF

Tasas de infeccin despus de la QT

No aumentan la eficacia del Tx
 CUIDADOS DE SOSTN

Afresis plaquetaria
>10 000 20 000

Concentrados eritrocitarios
Hb >8
 CUIDADOS DE SOSTN

Nistatina o Clotrimazol

Aciclovir

Pipera/Tazo

Cefalosporinas de 3 Generacin

Aminoglucsidos

Vancomicina (Fiebre >3 das)

Itraconazol o Voriconazol
 TRATAMIENTO POST REMISIN

Erradicar cls leucmicas residuales

Transplante autlogo o alognico de clulas

madre

Dosis variables de Citarabina

 RECIDIVA

Transplante de clulas madre

>60 aos Ozogamicina gemtuzumab

Ac humanizado contra CD33
Antibitico antineoplsico
30% remisin
 PRONSTICO

La causa mas comn de muerte en LMA es falla en

la Medula sea.

El pronstico depende de: edad, cariotipo, grado de

mutacin, comorbilidades.

La remisin completa en >60 aos 40-55%, en

adultos jvenes es del 60-80%.

Leucocitosis 100 000 al inicio de presentacin mal

pronstico.

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
 Duracin de remisin : 1 ao promedio

Recada a 3 aos ocurre en >50%

Factores riesgo asociados a recada:

Edad
Cariotipo
Receptores de tirosincinasa
Respuesta a quimioterapia

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.

Exp Hematol. 2009 Jun;37(6):649-58.
 PRONSTICO
Factores favorables
Edad < 50 aos
Karnofsky > 60 %
CD 34 (-)
Fenotipo MDR 1 (-)
Leucocitosis < 30,000/mcL
No antecedentes de alteraciones
hematolgicas o quimioterapia previa / Rtx
t(8;21), inv(16)/t(16;16), t(15;17)
Mutacin NPM1, CEBPA
Blood 2004 Jun 1;103(11):4036-42. Epub 2004 Feb 19.
Factores desfavorables
Edad > 50 aos
Karnofsky < 60 %
CD 34 (+)
Fenotipo MDR 1 (+)
Leucocitosis > 30,000/mcL
Terapia relacionada con LAM, Sx
mielodisplsico, mieloproliferativo u otras
alteraciones hematolgicas
Anormalidades complejas del cariotipo, -5, -7,
alteraciones 3q26, t(6;9), 11q23, cariotipo
monosomal
Mutacin FLT3/ITD, repeticin parcial en
tandem MLL, sobreexpresin BAALC
 LEUCEMIA
MIEOLIDE CRNICA
 DEFINICIN

Expansin clonal de la clula madre

hematopoytica portadora de translocacin
entre los cromosomas 9 y 22

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

 INCIDENCIA

1.5 casos por 100 000 habitantes/ao

2:1.2 :

Aumenta con la edad

15-20% de todas las leucemias.

Disminucin en comparacin con las

estadsticas de hace 10 aos

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

 ETIOLOGA

Radiacin

Tabaquismo acelera la evolucin hacia crisis

blstica

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

 MANIFESTACIONES CLNICAS

Inicio insidioso

Astenia y adinamia

Malestar general

Prdida de peso

Esplenomegalia
Saciedad precoz
Dolor hipocondrio derecho

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

 MANIFESTACIONES CLNICAS

Infecciones
Trombosis

Hemorragias

Leucostasis
EVC
IAM
TVP
Priapismo
Insuf. Respiratoria

Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

MANIFESTACIONES CLNICAS

HARRISON, 17 Ed
 SIGNOS FSICOS

Esplenomegalia

Hepatomegalia

HARRISON, 17 Ed
 DATOS HEMATOLGICOS

Leucocitosis
<5% Blastos circulantes

<10% Blastos promielocticos

Anemia normo normo

Trombocitosis

Basofilia por Histamina

Prurito, diarrea, rubefaccin

HARRISON, 17 Ed
CLASIFICACIN SEGN LA OMS

Fase acelerada (1 o ms criterios

para Dx)
10%-19% blastos
Basfilos > 20%
Plaquetas <100 x 109/L
Plaquetas >100 x 109/L
Esplenomegalia
Leucocitosis
Alteraciones citogenticas

Cancer 2006; 106:1306.

Clasificacin segn la
OMS
Fase blstica (1 o ms criterios para
Dx)
Blastos >20%
Proliferacin blstica extramedular
Cantidad aumentada de blastos en biopsia de
mdula sea.

Blood 2002;
100:2292.
 DATOS CROMOSMICOS

90-95% t(9;22)
Cromosoma Philadelphia

HARRISON, 17 Ed
 TRATAMIENTO

Imatinib
Inh.De la fosforilacin tirosnica de protenas
Apoptosis en clulas que expresan Bcr/Abl

95%
Remisin
hematolgica
completa
Slo 3%
evolucionan a
fase acelerada

N Engl J Med 348. 994.2003;

 TRATAMIENTO

VO
400 mg/da

EA
Retencin de lquidos
Nuseas
Diarrea
Erupciones cutneas

N Engl J Med 348. 994.2003;

 TRATAMIENTO

Interferon alfa 2
5 millones U/m2/da SC
EA agudos: sntomas gripales, taquifilaxia
EA crnicos: fatiga, letargo, depresin, mialgias,
artralgias

N Engl J Med 348. 994.2003;

 TRATAMIENTO

Quimioterapia
Hidroxiurea
Inh. Reductasa de los ribonucletidos
1-4g/da

Busulfn
Acta en cls. Progenitoras promitivas
EA: Mielosupresin, fibrosis pulmonar

N Engl J Med 348. 994.2003;

TRATAMIENTO

Trasplante alognico se debe considerar en pacientes

jvenes en fase crnica.

15-20% de los pacientes con leucemia mieloide crnica

presentan resistencia primaria al imatinib.

Resistencia secundaria en 8-15% despus de 18-24

meses.

N Engl J Med 348.

994.2003;
 Px elegible para SCT con donante compatible

S No

SCT Alognico Imatinib

s/Remisin c/Remisin
citognica citognica
mayor mayor

Mismo Tx
IFN alfa, SCT
autlogo, otros
frmacos
 FACTORES PRONSTICOS

% Blastos
Tamao del bazo
10% mueren
Plaquetas
antes de los 24
Edad meses

Mediana de
supervivencia 4
aos

Br J Haematol 2000; 111:587.

LEUCEMIA LINFOIDE
CRNICA
 DEFINICIN

o Enfremedad caracterizada por la proliferacin y

acumulacin de linfocitos inmunocompetentes de
pequeo tamao, aspecto maduro y Fenotipo B.

Br J Haematol 2000; 111:587.

 LLC

Forma de leucemia ms prevalente en pases

occidentales

Incidencia en <65 aos 1,2/100.000

Incidencia en >65 aos 19,7/100.000

Edad avanzada

Varones 1.5:1

Raza blanca
Br J Haematol 2000; 111:587.
 ETIOLOGA

Desconocida

Antecedentes heredo familiares de LL

Riesgo en familiares de 1 grado es 2,5

veces mayor

LLC familiar la enfermedad aparece 10 a 15

aos mas tempranamente en los miembros
de la segunda generacin

Br J Haematol 2000; 111:587.

CUADRO CLNICO

HARRISON, 17 Ed
CLASIFICACIN DE RAI
 CLASIFICACIN DE BINET

Estadio Hb Plaquetas Areas Sobrevida

A >10g/dL >100 <3 areas <120 m
B >10g/dL >100 >3 areas 61 m
C <10g/dL <100 32
 CUADRO CLNICO

o 50% Dx accidental
o Astenia y adinamia
o Infecciones repetitivas
o Sintomas B (fiebre, sudoracin, peso son
infrecuentes a la presentacin)
o 20 30% Esplenomegalia y a veces
hepatomegalia

HARRISON, 17 Ed
 LABORATORIO

oLeucocitosis 20.000 -150.000

o75% de linfocitos

oAnemia o trombocitopenia Enf. Avanzada

o LDH, Acido Urico, -2-microglobulina y bilirrubina.

HARRISON, 17 Ed
 DIAGNOSTICO

oLinfocitosis sostenida sin causa aparente, con

predominio de los linfocitos de pequeo tamao

oMorfologa tpica con menos de un 10% de celulas de

aspecto inmaduro.

o Infiltracin de la mdula sea por, al menos, un 30% de

linfocitos.

oFenotipo Compatible CD5 CD19 CD20 CD23 positivos

HARRISON, 17 Ed
 TRATAMIENTO

Iniciar tratamiento
Sntomas generales
Fallo medular
Adenomegalias en progresin
Esplenomegalia tumoral (> 6cm )
Citopenias inmunes refractarias

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

TRATAMIENTO DE LA LLC

Agentes alquilantes
Fludarabina y anlogos
Anticuerpos monoclonales
Fludarabina /alquilantes/anticuerpos
Fludarabina/antraciclina/ciclofosfamida y
anticuerpos
Transplante

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

 TRATAMIENTO

Rituximab
Aumenta la citotoxicidad de la fludarabina,
ciclofosfamida, doxorubicina y cisplatino
Disminuye la protena Bcl-2

Fludarabina
Disminuye CD46, CD55, CD59

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

FLUDARABINA EN LLC

Es el mejor medicamento individual.

Aumenta la potencia de los alquilantes
Se puede combinar con antraciclinas y esteroides.
Se puede combinar con anticuerpos.
Altamente til en preparacin pre-transplante.

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

RITUXIMAB EN LLC

Dosis / mg/m2 Respuesta %

500-825 5/23 22

1000-1500 3/7 43

2250 6/8 75

N Engl J Med 1999; 341:164. Br J Haematol 2000; 110:2

PRONSTICO RAI
PRONSTICO BINET
 BIBLIOGRAFA

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mesylate in patients with chronic myeloproliferative diseases with
rearrangements of the platelet-derived growth factor receptor beta. N
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Baccarani M, Rosti G, de Vivo A, et al. A randomized study of

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