Laporan Kasus

Anemia Aplastik
Tia Fitri Pembayun
03.011.287
Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 51 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Udayana no.1 , kebon pala
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Tanggal Masuk RS : 14 April 2016
Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 16 April 2016
Pukul : 13.00 WIB

Keluhan utama
Lemas sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS. Lemas dirasakan pada
seluruh badan. Pada awalnya lemas dirasakan tidak mengganggu aktivitas pasien
namun semakin hari dirasakan semakin mengganggu aktivitas, saat pasien
berjalan badan terasa seperti akan jatuh dan kepala terasa pusing. Pasien mengaku
merasa lebih nyaman pada posisi duduk atau berbaring. Pasien juga merasa sering
letih dan lesu tanpa melakukan aktivitas yang berat. Wajah sering terlihat pucat.
Selain itu, pasien mengeluhkan sering memar pada kedua tangan dan kedua
tungkai. Memar timbul tanpa diketahui penyebab yang jelas ( tanpa ada trauma).
Perdarahan gusi (-), mimisan (-). Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB
paru bulan ke 2 fase lanjutan. Minum obat OAT dan berobat secara rutin
dipuskesmas.
Riwayat penyakit dahulu
Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
dan di diagnosis sebagai anemia aplastik pada tahun
2013. Pasien memiliki riwayat TB paru (+). Pasien
menyangkal memilki riwayat Diabetes Mellitus,
hipertensi, asma, alergi, gastritis, sakit ginjal, dan sakit
jantung.
Riwayat Pengobatan
Pasien sedang dalam pengobatan TB paru dan
mengkonsumsi OAT sejak 2 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Keluarga
Adik kandung pasien memiliki penyakit idiopatic
trombositopenia purpura (ITP). Keluhan yang
sama (-), DM (-), hipertensi (-), sakit jantung (-),
sakit ginjal (-), sakit paru (-).
Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang berolahraga dan jarang
mengkonsumsi makanan seperti sayuran dan
buah-buahan.
Anamnesis Menurut Sistem
Umum : Lemas pada seluruh tubuh
Kepala : Terasa Pusing
Muka : Merasa pucat
Mata : Tidak ada keluhan
THT : Tidak ada keluhan
Leher : Tidak ada keluhan
Thoraks : Tidak ada keluhan
Abdomen : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Memar-memar pada keempat ekstremitas
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70mmHg
: Nadi : 92x/menit
: Pernapasan : 20x/menit
: Suhu : 36,8C
Status Gizi : BB= 56kg, TB= 155, BMI=
23,3 (normal weight)
Kepala : Normocephali, simetris, distribusi rambut merata, berwarna hitam.
Muka : Simetris, bengkak (+), pucat (-), sianosis (-), ikterik(-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Eksoftalmus (-/-), Ptosis (-),
pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), oedem palpebra (-/-)
Telinga : Normotia, Liang lapang, serumen (-/-), cairan (-/-), membran timpani intak
Hidung : Normal, septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-), tidak ada nafas cuping
hidung
Mulut :
Bibir : Bentuk normal, tidak ada kelainan, warna bibir merah
Lidah : Normoglosia, hiperemis tidak ada, ulkus tidak ada sianosis tidak ada
Bukal : Tidak ada hiperemis, tidak ada sianosis
Uvula : Tampak di linea mediana, tidak hiperemis, livid, maupun sianosis
Faring : Arkus faring simetris, tidak hiperemis, tidak ada PND, maupun pseudomembran
Tonsil : T2/T2, tenang, tidak ada kelainan seperti kripta dan detritus
Gigi : Caries (-), gigi tidak lengkap
Trismus : Tidak ada
Leher : Jejas (-), hematoma (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar,JVP 5-2 cmH2O
Thoraks
Bentuk : Datar, tidak cekung
Pembuluh darah : Tidak melebar
Buah dada : Simetris, tidak ada retraksi putting susu
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm medial midklavikularis kiri
Perkusi: a. Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup)
b. Batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup)
c. Batas kanan (ICS III linea sternalis kanan dengan suara redup)
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal regular, gallop (-),murmur (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi. Tidak ada bagian yang tertinggal, penggunaan otot pernafasan (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang
paru, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terdapat shagging of the flanks, warna kulit
ikterik, tidak ada spider navy, tidak tampak efloresensi bermakna, tidak tampak
dilatasi vena, tidak tampak smiling umbilicus.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Dinding perut supel, tidak ada defans muscular, nyeri tekan (-) pada 4
kuadran abdomen, hepar teraba membesar dengan lobus kanan teraba 3
jari dibawah arcus costae dan lobus kiri teraba 8 jari dibawah prosesus
xyphoideus dengan permukaan rata dan tepi tajam , Murphys sign (-), lien
tidak teraba, ballottement negatif, undulasi (-).
Perkusi: Pekak pada hipokondria kanan, perkusi hepar kanan mulai
pekak 3 jari dibawah arcus costae hingga arcus costae, shifting dullness (-).
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat (+/+), tampak hematom (+/+), ptekie (+/+), purpura
(+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), tampak hematom (+/+), ptekie (+/+), purpura
(+/+), Oedema (-/-), Oedema (-/-), Deformitas (-/-)
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ringkasan
Anamnesis
Daftar Masalah
1. Anemia Aplastik
. Anemia aplastik ditegakan berdasarkan pada anamnesis dengan pasien,
dimana pasien mengeluhkan lemas, sering merasa pusing, letih dan lesu
tanpa melakukan aktivitas yang berat, wajah sering terlihat pucat, dan sering
memar pada tangan dan kaki tanpa penyebab yang jelas.
. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan konjungtiva anemis(+/+), dan adanya
hepatomegali yaitu pada palpasi hepar teraba membesar dengan lobus kanan
teraba 3 jari dibawah arcus costae dan lobus kiri teraba 8 jari dibawah
prosesus xyphoideus dengan permukaan rata dan tepi tajam. Pada perkusi
didapatkan pekak pada hipokondria kanan, perkusi hepar kanan mulai pekak
3 jari dibawah arcus costae hingga arcus costae. Pada keempat ekstremitas
tampak hematom (+/+), ptekie (+/+), purpura (+/+). Pada pemeriksaan
laboratorium di dapatkan leukosit meningkat (21.500/uL), dan pansitopenia
pada pemeriksaan hematologi.
 Pansitopenia

Lemah
Letih Konjungtiva anemis
Lesu Hepatomegali
Pusing
Pucat
memar
 Pansitopenia yang terjadi pada pasien dapat disebabkan oleh kerusakan pada lingkungan
mikro sumsum tulang, atau proses imunologik yang dapat menekan hematopoiesis yang
merupakan kerusakan lingkungan sekitar sel induk pluripoten sehingga menyebabkan
kehilangan kemampuan sel tersebut untu berdiferensiasi menjadi sel-sel darah.
Hepatomegali yang terjadi pada pasien ini disebabkan oleh karena kerusakan pada
sumsum tulang sehingga merangsang hepar untuk berperan dalam hemopoiesis yang
terus-menerus menyebabkan hepar menjadi membesar.

Rencana pemeriksaan lanjutan pada pasien ini yaitu:

Pemeriksaan sumsum tulang

Rencana terapi pada pasien ini yaitu :

Pemberian transfusi TC 520cc
Pemberian transfuse PRC 750cc
Dexametason 3x1gr
Asam folat dan vitamin B12
Ceftazidine 3x1
2. TB paru on OAT
TB paru ditegakkan berdasarkan anamnesis pada pasien yang mengaku
sedang dalam terapi TB selama 2 bln ini. Pada pemeriksaan laboratorium
juga di dapatkan peningkatan dari leukosit 21.500/uL dan peningkatan
dari LED 99 mm/jam yang menandakan adanya infeksi yang kronis.

Rencana pemeriksaan lanjutan pada pasien, yaitu :

Sputum BTA

Rencana terapi pada pasien, yaitu :

INH 300mg 1x1
Pirazinamid 1000mg 1x1
Etambutol 1000mg 1x1

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
Anemia Aplastik
Definisi Anemia aplastik
Anemia aplastik adalah suatu sindroma
kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan
pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum
tulang. Pada anemia aplastik terjadi penurunan
produksi sel darah dari sumsum tulang
sehingga menyebabkan retikulositopenia,
anemia, granulositopenia, monositopenia dan
trombositopenia
Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan
sebagai berikut :
Klasifikasi menurut kausa :
Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui;
ditemukan pada kira-kira 50% kasus.
Sekunder : radiasi, bahan kimia, obat-obatan,
infeksi virus , penyakit imun, kehamilan.
Konstitusional : adanya kelainan DNA yang
dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi
Penatalaksanaan
A. Terapi suportif
. Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan
transfusi eritrosit berupa packed red cells sampai
kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua
dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
. Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang
dari 20.000/mm3. Transfusi trombosit diberikan bila
terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah
20.000/mm3 sebagai profilaksis.
B. Terapi imunosupresif
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif
adalah antithymocyte globulin (ATG) atau
antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A
(CSA).
C. Terapi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan
utama pada pasien anemia aplastik berat berusia
muda, pasien dengan umur kurang dari 50 thyang
gagal dengan terapi imunosupresif (ATG)