I-110

I N F E CC I N D E L S I T I O QU I R RG I CO

WALTER VASEN
Mdico Infectlogo
Coordinador del Grupo de Trabajo e
Infectologa Htal. Municipal de
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo,
Bs. As.

INTRODUCCIN TIPO DE ISQ SITIO ANATMICO OCURRE ENTRE

Incisional superficial La ciruga y 30

DEFINICIN Y MAGNITUD DEL
(*)

das
Solo afecta piel y TCSC
PROBLEMA
Incisional profunda Afecta fascia y despus
La ciruga y 1
Se define como infeccin de la herida quirrgica tejido ao
(ISQ) a la presencia de material purulento con la rganos y espacios muscular
Afecta rganos y despus
La ciruga y el ao
exis- tencia de microorganismos o manifestaciones tejidos post
clnicas de infeccin como son eritema, dolor, edema profundos quirrgico
Tabla 1: Infeccin y sitio anatmico. (*) TCSDC: Tejido celular subcutneo
o aumento de la sensibilidad local acompaado o no
con la demos- tracin por cultivos del desarrollo de
microorganismos. Las ISQ son una de las
infecciones intranosocomiales (IIN) ms frecuentes DEFINICIN SEGN ESPACIOS
en los pacientes hospitalizados, se encuentran COMPROMETIDOS

dentro de las 4 infecciones intrahospitalaria ms
frecuentes y ocurre entre el 2 al 5% de las cirugas
limpias extra-abdominales y hasta en el 20% de las
intra- abdominales, adems son una de las causas
ms impor- tantes de morbilidad y mortalidad en el
postoperatorio.1-8
En los Estados Unidos de Norte Amrica, el estudio
de Eficacia del Control de las Infecciones Intra
Hospitala- rias (SENIC) efectuado por el centro de
control de en- fermedades (CDC) ha estimado que
ocurren 500.000 casos de ISQ al ao. Esto ocasiona
una prolongacin de la duracin de la internacin del
paciente en 7,4 das y un costo que vara entre 400 a
2.600 U$A por infeccin por paciente.1
Adems, los pacientes con ISQ tienen un 60% ms
de posibilidades de necesitar asistencia en unidades de
Terapia Intensiva, prolongar su internacin un
promedio de 7 das ms, tener 5 veces ms
posibilidades de ser readmitidos al hospital y tener el
doble de mortalidad.1-8
En la Argentina, en el ao 1988, se efectu un
estudio multicntrico de prevalencia de ISQ en todas
las cirugas y mostr una tasa global del 19%. sin
embargo otro estu- dio efectuado solamente en
ciruga limpia ortopdica mostr una tasa de
prevalencia de ISQ del 11%.8-9
A continuacin
VASEN W; Infeccin delse sitioenuncia
quirrgico.una serie de definiciones
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-110, pg.
y conceptos
1-10.
de validez internacional que permitirn
unificar criterios diagnsticos para una mejor
1
compresin del pro- blema.
La definicin efectuada por el CDC para los
diferentes
tipos de infeccin de la herida quirrgica es la ms
acep- tada en la actualidad por este motivo
consideramos opor- tuno su utilizacin con las
A - INCISIONAL
siguientes categorizaciones
SUPERFICIAL 3
.
(PIEL)
Es toda infeccin en la incisin superficial en la
heri-
da quirrgica que cumple con las siguientes
definicio- nes:
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro
de
los 30 das postoperatorios que involucre slo piel y
te- jido celular subcutneo sin sobrepasar la fascia
muscular y presenta cualquiera de los siguientes
signos y snto- mas:
a - Presencia de drenaje purulento de la incisin
superfi-
cial.
b - Un cultivo o tincin de gram con organismos
aislados del material obtenido aspticamente de la
herida.
c - Presencia de signos locales de inflamacin (dolor,
ca- lor, rubor o tumefaccin) y apertura deliberada
de la herida a menos que el cultivo sea negativo.
d - Diagnstico de infeccin de la incisin
superficial realizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que no necesariamente tene-
mos que demostrar la presencia de microorganismos
pa- ra definir la ISQ.
 I-110
TIPOS DE HERIDA PIEL APERTURA SALIDA DE CONTAMINACIN DEL
QUIRRGICA DRENAJES MATERIAL CAMPO QUIRRGICO
DE MUCOSAS HACIA CAVIDAD
Limpia Sana No
No No No No
Limpia Contaminada Sana S, pero sin infeccin S No No

Contaminada Sana S, con infeccin S S, pero controlado No

Sucia Enferma S S Pus, Mat. fecal, etc. S S

Tabla 2: Tipos de herida operatoria

El simple diagnstico por el mdico tratante sin a - Salida de material purulento a travs de un
haber drenaje
obtenido el correspondiente cultivo, es suficiente colocado en el rgano o en la cavidad afectada.
para hacer el diagnstico. b - Organismos aislados de un cultivo tomado
B - INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO aspti- camente del rgano o cavidad afectada.
MUSCULAR) c - Absceso u otra evidencia de infeccin
Es la ISQ que involucrando tejidos profundos vista en el examen
comprende: directo en la ciru- ga o por anatoma patolgica o por
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro imgenes.
de d - Diagnstico de infeccin de rganos o
los 30 das postoperatorios si no hay implante cavidades rea-lizada por el mdico tratante.
definitivo, o dentro de 1 ao si lo hubiera y que Es importante destacar que la ausencia de pus no
parezca relacionada con la ciruga e involucre tejidos es excluyente, es necesario tener cultivos negativos
profundos (fascia y pla- nos musculares) con antes de descartar el diagnstico de ISQ aunque el
cualquiera de los siguientes signos y sntomas: material parezca sin grmenes macroscopicamente.
a - Drenaje purulento de la incisin profunda. Es oportuno recordar que en otros materiales
b - Herida quirrgica espontneamente dehiscente biolgicos como es la orina, no utilizamos el aspecto
o deliberadamente abierta por el cirujano en presencia macroscpico pa ra definir la infeccin, si no, el
de signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a estudio microbiolgicos para definirla y ms
menos que el cultivo de la herida sea negativo. importante an , para descartarla, es por este motivo
c - Absceso u otra evidencia de infeccin que un material citrino, similar a la ori- na, puede
involucrando tejidos profundos vista en el examen contener ms de 100.000 unidades formadoras de
directo en la ciru- ga o por anatoma patolgica o por colonias sin tener alteracin visible
imgenes. macroscpicamen-
EL CRITERIO QUE DEBEMOS TRASMITIR EN-y
te que haga sospechar infeccin
d - Diagnstico de infeccin incisional profunda sin embargo,
TONCES ESestar
QUE in-TODO
fectada. MATERIAL QUE SE
reali- zada por el mdico tratante. OB- TIENE DE UNA HERIDA OPERATORIO
Es importante destacar que para excluir este DEBE SER CULTIVADO,
diagns- tico necesitamos tener un cultivo negativo, INDEPENDIENTEMENTE DE LAS
recordando que, los antibiticos previos pueden CARACTERISTICAS MACROSCPICAS DEL
impedir el creci- miento microbiolgicos de los MISMO.
agentes si fueron dados antes de las toma de las
muestras
C - ORGANOSa cultivar.
Y/O CLASIFICACIN DE LAS ISQ SEGN
CAVIDADES LAS CARACTERSTICAS DE LA
1 - Infeccin que ocurre dentro de los 30 das CIRUGA
posto- La clasificacin de los diferentes tipos de ISQ
peratorios si no hay implante definitivo, o dentro de basada
1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada con una en el grado de contaminacin del sitio quirrgico
ci- ruga e involucre cualquier sitio anatmico permi- te definir diferentes grupos de cirugas que
distinto de la incisin, como rganos o cavidades tienen el mis- mo riesgo de desarrollar ISQ.
profundas (pleura, peritoneo, retroperitoneo, HERIDA LIMPIA: Es aquella que se produce en la
espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados piel
durante un acto quirrgico con la presencia de sin inflamacin y que no abre mucosas respiratoria,
cualquiera de los siguientes signos y sn- tomas: di- gestiva, genital ni urinaria.. Su cierre es
2
primario y no
Tipo de ciruga Limpia Limpia Contaminada Sucia
I-110
AGENTE CAUSAL * FRECUENCIA
contaminada
Staphylococcus aureus
Cruce y col.11 1,5% 7,7% 15,2% 40% 20%
SNRC12 3,3% 7,4% 16,4% 28,6% Staphylococcus coagulasa negativo
14%
Culver y col.13 2,1% 3,3% 6,5% 7,1%
Enterococcus spp.
Tabla 3: Tasas de ISQ clasificada segn el tipo de procedimiento quirrgico 12%
Escheriquia coli
8%
Pseudomona aureaginosa
utiliza drenajes. El ejemplo ms frecuente es la 8%
ciruga de Enterobacter spp.
una hernia sin apertura visceral. 7%
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Es aquella en la cual Proteus mirabilis
se 3%
produce una apertura de la mucosa digestiva, Klebsiella pneumoniae
respirato- ria o urinaria, en condiciones controladas y 3%
Otros
Tabla especies
4: Agentes de Estreptococos
aislados en ISQ
sin infeccin de las mismas y sin contaminacin por
3%
tener una tcni- ca quirrgica controlada sin
Cndida albicans
evidencia de contaminacin del campo operatorio. Un 3%
ejemplo de la misma es la ci- ruga del tracto biliar, CONSIDERACIONES
Estreptococosgrupos D (no DIAGNSTICAS
Enterococo) DE LA
apendicitis, ciruga vaginal o oto- rrinolaringolgica. ISQ
2%
HERIDA CONTAMINADA: Esta ciruga incluye la Otros gram positivos aerbicos
apertu- El
2%primer concepto que se debe transmitir es la
ra accidental del tracto digestivo, genital con impor-
Bacteroides frgiles
infeccin previa, biliar con infeccin previa, sin 2% del diagnstico de las ISQ y de su registro.
tancia
presentar material purulento en el acto quirrgico. Un Como se mostr
*Agentes patgenos en los
que representan datos
menos del 2% previos,
fueron el
ejemplo de este pro- cedimiento es la apertura de la conocimiento
excluidos de las tasa de ISQ para cada ciruga
va biliar en una colangi- tis, ciruga urinaria con esta basado en un diagnstico y registro adecuado
infeccin del tracto
HERIDA SUCIA urinario,
: Esta etc.incluye heridas
categora de las mismas, siendo los mdicos los encargados
traumti- de dar la informacin que permite confeccionar estas
cas con tejido desvitalizado, con cuerpos extraos o tasas.
La ISQ no tienen que ser negadas o sub-
con material purulento o con contaminacin fecal, los registradas,
ejem- plos ms frecuentes son la peritonitis y la sencillamente tienen que ser bien conocidas para
apertura del co- lon con extravasacin de materia identificar los factores que las predisponen y
Estaenclasificacin
fecal la cavidad.3 permite agrupar las diferentes modifi- car los mismos para poder disminur su
ciru- frecuencia.
El diagnstico precoz permite un mejor tratamiento,
gas segn el riesgo de desarrollar ISQ. Curse y el
Forrrd han encontrado en su trabajo prospectivo de cultivo de las mismas permite diferenciar las
10 aos de evaluacin de ISQ sobre un total de bacterias que la estn produciendo brindando
62.939 cirugas una frecuencia de ISQ de 1,5% importantsima informa- cin para el paciente que le
para ciruga limpia, brinda la posibilidad de reci- bir un tratamiento
7,7% para ciruga limpia contaminada, 15,2% para antimicrobiano adecuado, para el ciru- jano y equipo
ci- ruga contaminada y 40% para ciruga sucia11. tratante que les permite inferir el origen de la mismas
En el estudio cooperativo National Reserch y para la infectologa hospitalaria que permite
Council la frecuencia encontrada para ISQ en herida documentar brotes o infecciones cruzadas y un uso
limpia fue del racio- nal de los antimicrobianos preservando la
3,3%, limpia contaminada 7,4%, contaminada 16,4%, sensibilidad y disminuyendo la resistencia de los
y 28,6% para herida sucia12. grmenes intrahospita- larios. Es por tal motivo que el
El estudio efectuado por el CDC en el Programa diagnstico clnico quirr- gico y bacteriolgico es
Na- cional de Supervisin Infecciones Nosocomiales esencial
CMO SE para el adecuado
PRODUCE trata- miento DEL
LA INFECCIN de este
(NNIS) ha encontrada una tasa para ciruga limpia problema.
SITIO
del 2,1%, lim- pia contaminada 3,3%, contaminada QUIRRGICO
6,5% y sucia del La presencia de microorganismos es necesaria para
7,1% que
13 .
3
se produzca la ISQ, su llegada al sitio quirrgico se
Sin embargo, como se explica en el presente texto, pro-
 I-110
duce por la contaminacin del tejido proveniente de
la
flora endgena del paciente (su piel, mucosas,
membranas y espacios intravisvcerales14), en estos
casos los agentes ms frecuente incluyen cocos gram
positivos procedentes de la flora cutnea y bacilos
gram negativos y anaerobios de la flora intestinal . La
contaminacin en forma exgena pue- de acontecer
originada en el personal15-19, en el medio am- biente,
en el instrumental, etc. Estas bacteria son princi-
palmente cocos gram positivos y raramente
elementos mi- cticos20.
Una vez que se produce la colonizacin del tejido
por los microorganismos la infeccin se produce
como con- secuencia de una interrelacin entre la
cantidad de agen- tes contaminantes (carga
bacteriana) y su virulencia, ver- sus la resistencia del
husped o del tejido involucrado.
La virulencia del agente est relacionado con la
capacidad del mismo de producir endotoxinas,
citoquinas y generar una respuesta inflamatoria que
puede desencadenar en una respuesta inflamatoria
sistmica y llevar a la falla multiorg- nica3.
En la siguiente tabla de enumeran los agentes ms
fre- cuentes aislados en una revisin de 17.671
procedimien- tos quirrgicos.
Estos datos, procedentes de una revisin global
pue- den ser la gua para la eleccin de un tratamiento
emp- rico adecuado, sin embargo los mismos
pueden ser dife- rentes a los encontrados en cada
centro pues depender del tipo de ciruga y de la
flora predominante adems, esta flora puede tener un
patrn de sensibilidad a anti- microbianos
caracterstico de cada centro asistencial y es por tal
motivo que cada centro debe conocer su flora
MEDIDAS
predominante ASOCIADAS
y la sensibilidadA LA PREVENCIN
de la misma para
DE
elegir el mejor tratamiento emprico inicial.
LAS ISQ
A continuacin se analizan los componentes que
estn
en forma directa relacionadas en la gnesis de las
ISQ.
Se los clasifica en cuatro grandes categoras
como:
1 - Factores relacionados al
paciente
a - Diabetes: La asociacin entre diabetes y
mayor
riesgo de ISQ est demostrado en ciruga coronaria
(ci- ruga limpia) solamente cuando la glucemia en
el acto operatorio supera los 200 mg / dl. en el
periodo de las
48b Hs.
- Tabaco: El consumo
postoperatorias 21-22
. de nicotina esta asociado a
un
mayor riego de ISQ en paciente sometidos a ciruga
car- diovascular (Ciruga limpia)23.
MOMENTO DEL RASURADO TASA ISQ
DE
Ms de 24 Hs. antes 20%
24 Hs. previas
7,1%
Inmediatamente antes
3,1%
Tabla 5: importancia del tiempo de efectuar el rasurado
C - Uso de esteroides: El riesgo de ISQ en paciente
que
reciben corticoides es an controvertido, se ha
demostra- do en un estudio en paciente con
enfermedad de Crohn y uso previo de esteroides una
tasa del 12,5% de ISQ ver- sus 6,5% en los pacientes
que no haban recibido esteroi- des previamente al
acto quirrgico, sin embrago otros au- tores no han
encontrado esta resultados, por el contrario las ISQ
fueron mayores en quienes no haban recibido es-
D - Desnutricin:
teroides. 11,24-25
. El estado nutricional del
paciente
en el momento de ser intervenido quirrgicamente
no es un factor de riesgo aceptado como una variable
predic- tiva independiente. Sin embargo est
demostrado que los niveles de albmina pre
quirrgicos son un ndice sensible para el riesgo de
ISQ26 ; trabajos efectuados en ciruga limpia
cardiovascular, que analizaron la desnutri- cin por
medio de test de anlisis estadsticos multiva- riado
sin encontrar que la desnutricin sea una factor
Asimismo
predictor varios trabajos
independiente para elprospectivos
desarrollo de ISQ26-27.
randomizados
han demostrado que la alimentacin parenteral total
pre quirrgica no ha sido beneficiosa para reducir el
ndice de riesgo de ISQ en pacientes con cncer de
pncreas someti- dos a ciruga.
E - Estada prolongada pre operatoria: La
estada
prolongada pre operatoria se la asocia a una mayor
ries- go de ISQ sin embargo, es necesario considerar
que esta variable tambin es un ndice independiente
que repre- senta mayor gravedad de los pacientes.
F - Colonozacin con Estaphylococo auresus:
Est
demostrado que la colonizacin previa con
estaphylo- coco aureus es un factor independiente
de riesgo para el desarrollo de ISQ en ciruga
G - Tranfusiones
cardiotorxica 3 perioperatorias: Si bien
algunos es-
tudios sugieren que las transfusiones previas pueden
ser una variable significativa en el riesgo de ISQ este
hecho no est demostrado pues son muchas las
variables inter- vinientes para su estudio.
4

2 - Factores relacionados al acto
operatorio
A - Bao prequirrgico antisptico: est
demostrado
que el bao pre-operatrio con jabn con antispticos
redu- cen el recuento de bacterias en la piel sin
embargo no est demostrado que este factor sea
definitivo en la reduccin de la ISQ3
B - Remocin del vello: El rasurado pre operatorio
es-
t asociado claramente a un mayor riesgo de ISQ. Se
ha encontrado una tasa del 5,6% en paciente
rasurados ver- sus 0,6% en paciente no rasurados).
Asimismo si el ra- surado es 24 hs. previas a la
ciruga tiene mayor riesgo que si se efecta
inmediatamente antes de la ciruga (
3,1% versus 7,1%) y si es anterior a las 24 hs. el
riesgo es del 20%28
El corte con tijera del vello al ras inmediatamente
antes de la ciruga est asociado a un bajo riesgo del
ISQ 1,8% que si el mismo se efecta la noche
previa a la ciruga (4%) Otros estudios tambin
sugieren que cualquier m- todo de remocin del
C - Preparacin
vello esta asociadode la piel:
a un Los agentes
mayor ms ries- go
frecuen-
desaconsejando la remocin del mismo. 29,30,31
. regmenes combinados de drogas profilcticas.
temente usados son Yodo-povidona, alcohol,
chlorhexi- dina.
LA FDA acepta el uso de: Alcohol ethilico al 60-
95% en solucin acuosa, alcohol isoproplico al 50-
91,3% en solucin acuosa. El alcohol es seguro y
econmico, de rpida accin y es germicida contra
bacterias, hongos y virus pero su desventaja es que
esDinflamable.
- Personal3 enfermo o colonizado: El personal
en-
fermo o colonizado no debe participar de acto
quirrgi- co pues genera un riesgo de ISQ para el
E - Lavado
paciente 3 de manos: Todo el personal del
equipo
quirrgico tiene que lavarse las manos con jabn con
an- tisptico como son jabn con alcohol,
chlorhexidina, yodados, para-choloro-meta-xylol o
triclosan.
El alcohol es considerado como "patrn oro" por
los pases de la comunidad europea, sin embargo no
es el producto ms utilizado en los Estados Unidos
donde la solucin de Yodo-povidona y el
chlorhexidina son los productos ms utilizado 32-34.
Tambin es importante recordar que las uas
tienen que estar limpias y debidamente cortadas y
que no est permitido el uso de uas artificiales pues
seFlas
- Profilaxis
ha asocia- antibitica: LaISQ.
do a brotes de profilaxis
3 antibitica
pre
quirrgica (PAC) es una de las medidas ms
importantes para disminuir el riesgo de ISQ. Est
demostrado que la misma:
5
I-110
1 - Reduce sustancialmente las ISQ en todas las
ciru-
gas.
2 - Es segura, econmica y reduce el espectro de
las bacterias que ms frecuentemente causan las
ISQ.
3 - El tiempo de su administracin es fundamental
pa- ra conseguir una adecuada concentracin tisular
en el momento de efectuar la incisin quirrgica.
4 - Se debe mantener un nivel adecuado de
antimicro- biano tisular durante todo el acto quirrgico
utilizando se- gn la ciruga y su duracin, dosis
suplementarias
Solamente como necesa- rias. enunciaremos al uso de
ejemplo
ce-
fazolina (ver guas de profilaxis antibitica en
cirugas) por tener accin contra cocos gram
positivos, BGN y tener una bajo costo por dosis,
elevada y rpida concentracin tisular y ser una droga
segura, siendo considerada de pri- mera eleccin par
las cirugas limpias y limpia contami- nada3. Es
importante recordar que luego de 3 -4 Hs. de tiempo
transcurrido desde el inicio de la ciruga debe in-
dicarse una segunda dosis de la misma.
El uso de aminoglucsidos est indicado en
El uso rutinario de drogas como Vancomicina no
est indicado y el mismo debe ser indicado
solamente bajo situaciones especiales debidamente
justificado.
La profilaxis recomendada en la actualidad en
3Ciruga de abdomen
- Factores se describe
asociados en la Tabla 6:
en el momento
quirrgico
A - Ventilacin
Es importante disminuir la cantidad de personas
que es- tn en el momento del acto quirrgico como
as mismo la apertura innecesaria de las puertas y el
trfico de personas durante el procedimiento. El flujo
de aire laminar reduce las ISQ en cierto tipo de
cirugas, como ser en implantes ortopdicos asociado
al uso de profilaxis antibitica ade- cuada3.
B - Superficies
Las superficies deben estar limpias y limpiarse
cuando se encuentre visiblemente sucias o
manchadas.3
C - Muestras bacteriolgicas
No est indicado realizar muestras de bacteriologa
en forma rutinaria de los quirfanos, solamente
cuando se est efectuando una investigacin
epidemiolgica espe- cial. No se requiere la
recoleccin de muestras bacterio- lgicas de las
superficies o partes de la sala quirrgica.3
 I-110
E - Esterilizacin
El sistema de esterilizacin debe proveer y
garantizar material estril adecuado para los actos
quirrgicos as como contar con un estricto control
de la calidad de los procedimientos que permita
detectar cualquier falla si as ocurriese.
La falta o ineficiente esterilizacin del material de
uso quirrgico se ha asociado a ISQ en forma de
brotes de in- fecciones intrahospitalarias3. La
esterilizacin rpida in- mediatamente antes de el
uso del material (Flash esteri- lizations) no est
recomendado como mtodo de rutina.3
F - Ropa quirrgica
La ropa quirrgica debe ser cambiada cuando est
manchada con secreciones o sangre o visiblemente
sucia. El barbijo previene la posible contaminacin
con bacte- rias de la herida operatoria, adems de
proteger al perso-
CIRUGA
nal actuante frente a determinadas infecciones como
es
el uso de barbijo N95 en el caso de transmisin de la
tu- berculosis3.
El uso de botas protectoras puede tener cierta
utilidad en disminur la contaminacin del piso de
los quirfa- nos pero adems protege al personal de la
manchas y sal- picaduras de materiales biolgicos
durante al acto qui- rrgico3.
Existe un soporte terico racional para que el uso
de guantes estriles en todo el personal del equipo
quirr- gico y su uso disminuye la contaminacin de
la flora cu- tnea en el acto quirrgico, adems est
demostrado que el uso de un doble par de guantes
reduce la posibilidad de contacto de los fludos con la
G - Asepsia del campo quirrgico
piel del cirujano.3
Una adherencia estricta de las medidas de asepsia en
todo
ESQUEMA DE ELECCIN TIPO DE DOSIS ESQUEMA ALTERNATIVO

Ciruga de hernia con colocacin de malla Cefazolina 2 gramos preinduccin, . Monodosis Cefalotina 2 gr
preinduccin,
como nica dosis como nica dosis.
Ciruga de Hgado, va biliar y pncreas Cefazolina 2 gramos preinduccin Monodosis Cafalotina 2 gr
preinduccin como
con va biliar NO dilatada como nica dosis nica dosis.
Alrgia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg. Ms gentamicina 1.5 mg/Kg
EV en monodosis

Ciruga de hgado, va biliar y pncreas Ciprofloxacina 200 mg nica

dosis.
con va biliar DILATADA
Ciruga esofago-gastro-duodenal Cefazolina 2 gramos preinduccin, Monodosis Cefalotina 2 gr
preinduccin,
como nica dosis como nica dosis.
Alergia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg ms Gentamicina 1.5
mg/Kg
preinduccin.
Ciruga colorrectal e intestino delgado (B) Preparacin mecnica del colon (A) Monodosis Clindamicina 600mg ms
Gentamicina
Metronidazol 500 mg ornidazol 1 gr EV 1.5 mg/Kg EV preinduccin, nica dosis
MsGentamicina 1.5 mg/Kg preinduccin,
como nica dosis.
Apendicectoma (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Clindamicina 600 mg. ms
Gentamicina
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. 1.5 mg/Kg
preinduccin.
Preinduccin nica dosis.
Abdomen agudo quirrgico (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

Traumatismo penetrante de abdomen (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

A. Preparacin mecnica del colon

La maana previa a la ciruga con polietilenglicol 4 litros, ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecnica de colon.
B. Apendicectoma, Abdomen agudo quirrgico y Traumatismo penetrante de abdomen
En caso de comprobar perforacin o gangrena se tratar por 5 a 7 das.

Tabla 6: Tipo de ciruga y esquemas de tratamiento profilctico de las ISQ

6
 TIPO DE CIRUGA
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PUNTAJE DEL IRQ
el acto operatorio es fundamental para la prevencin
de las Ciruga limpia 0
ISQ. Ciruga limpia contaminada 0
Estas medidas tambin incluyen al personal y Contaminada 1
tcnicas de anestesia, a los fludos utilizados y a Ciruga sucia 1
todo procedi- miento intraoperatorio realizado3 Tabla 7: Grados de infeccin y grados de riesgo de infeccin quirrgica
H - Tcnica asptica
Una excelente tcnica quirrgica que incluye una PUNTAJE DEL ASA PUNTAJE DEL IRQ
adecuada hemostasia, adecuado soporte de
ASA 1 0
fludos, mantener temperatura corporal normal
ASA 2 0
evitando la hi- potermia, remocin de los tejidos
desvitalizados, utili- zacin del material de sutura ASA 3 1
adecuado, evitar los espa- cios muerto y adecuado ASA 4 1
lavado de los mismos son m- todos fundamentales ASA 5 1
en la prevencin de las ISQ3. Tabla 8: Puntaje

4 - Asistencia post operatorias de las

heridas
A - Apertura de la curacin de la herida para
evaluacin:
Luego del cierre de la herida durante el acto quirrgico
se re- comienda no abrir la misma durante las
siguientes 24-48 hs., solo si esta mdicamente
indicado (como por ejemplo la presencia de sangre o
supuracin en la misma en forma precoz). De ser
necesaria la apertura de la misma se indica una tcni-
ca estril de curacin.3 Las curaciones posteriores y
en el domicilio puede efectuarse en forma estril o
limpia se- gn el tipo de herida correspondiente3.
SUPERVISIN DES LAS
INFECCIONES
DEL SITIO QUIRRGICO
La nica manera de medir la situacin de cada
centro
asistencial quirrgico o de cada tipo de ciruga o de
ca- da cirujano en relacin a la incidencia de ISQ es
realizar una medicin de estos eventos mediante la
realizacin de tasa.
Para poder tener una verdadera nocin de estas
medidas y que las mismas puedan adems ser
comparadas entre distintos centros o entre diferentes
etapas dentro de un mismo centro como por ejemplo
la evaluacin del apren- dizaje de una nueva tcnica
quirrgica es necesario que cada servicio conozca
sus propias tasa de incidencia de ISQ.
Para poder efectuar este objetivo es esencial
tener bien definidas las ISQ como se realiz
precedentemen- te, en segundo lugar conocer la
poblacin en riesgo del evento biolgico a medir (en
este caso ISQ) y en tercer lugar tener un clculo de
tasa adecuado, sencillo y fcil de realizar. Es con
este propsito se desarrollar breve- mente algunos
modelos que pueden ser de utilidad pa- ra cualquier
servicio quirrgico como ndices bsicos a
considerar.
7
Para analizar el tema se comenzar con la
poblacin
TIEMPO QUIRRGICO PUNTAJE IRQ
Tiempo menor al 50% del 0
estimado
para esa mayor
Tiempo cirugaal 50% del 1
estimado
para esa ciruga
Tabla 9: Tiempo quirrgico y riesgo de infeccin quirrgica
expuesta a estudiar, es decir para el caso de ISQ
sern37:
Todos los pacientes sometidos a un
procedimiento quirrgico que implique la apertura
de la piel y el cie- rre de la misma.
Si tomamos todos los procedimientos efectuados
en un perodo de tiempo podremos realizar el clculo
de la tasa de ISQ global, es decir, en todas las
cirugas en un perodo determinado.
Este dato puede ser de fcil obtencin si tenemos el
re- gistro de todas las cirugas del centro por ejemplo
en un mes, pero tenemos que considerar que todas
incluirn por ejemplo las de guardia y las
programadas por ejem- plo, es decir toda la
poblacin expuesta al acto (en este caso un
intervencin quirrgica con apertura y cierre de
piel).
De esta manera se tendr un denominador vlido
pa- ra el primer clculo de una tasa.
Un segundo problema es obtener el denominador
es decir la cantidad de ISQ, aqu es fundamental
tener bien definido previamente los criterios de ISQ
y como se efectuar la recoleccin de estos datos
para evitar sesgos no intencionales como pueden ser
las ISQ diagnostica- das entre el alta y los 30 das
post operatorios, etc.
Es importante tener presente que uno o dos
episodios de ISQ puede hacer que los valores de una
tasa este en un rango esperable o estn por el
contrario en una cifra ele- vada.
Es fundamental tener conciencia que la
recoleccin de este dato es fundamental y debe
 I-110
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO IRQ 0 IRQ 1 IRQ 2 IRQ 3
Ciruga Biliar y Pncreas 3,24% 7,04% 7,04% 7,04%
Ciruga de Intestino delgado 5,59% 7,52% 9,80% 14,75%
Laparotomia 1,69% 3,15% 5,36% 7,99%
Herniorrafias 0,79% 1,86% 3,44% 3,44%
Tabla 10: Procedimientos quirrgicos e ndice de riesgo quirrgico de infeccin
finiciones universales para todos los pacientes
opera-
dos.37
Una vez conocidos estos dos datos obtendremos la
rela- cin fcilmente:
Tasa Bruta: Cantidad de pacientes con ISQ/
cantidad de
pacientes expuestos al procedimientos quirrgicos en
N tiem- po x 100.
Pero este clculo solo muestra una forma global y
por este motivo se la denomina tasa bruta. Sin
embargo es til y puede ser la base de cualquier
anlisis de situacin de un centro quirrgico.
Se puede adems profundizar y analizar por
ejemplo la tasa especifica por ejemplo para ciruga de
colon, enton- ces nuestro denominador sern todos
los pacientes so- metidos a cirugas de colon (todos
los tipos) en unidad de tiempo y el numerador ser
todas las ISQ acontecidas en pacientes sometidos esa
ciruga de colon en el mismo pe- riodo37.
Tasa de ISQ en ciruga de Colon= Cantidad de ISQ
en
pacientes sometidos a C. de colon / nmero total de
ci- rugas de colon en esa unidad de tiempo (mes
aos) x
100.37
Esta tasa es ms interesante pues permitir
comparar o analizar donde puede estar el problema
dentro de un servicio.
Adems podemos estratificar los pacientes para
evitar las diferencias que siempre se usa en forma
casi "Msti- ca" para minimizar el problema es
decir por ejemplo "mis pacientes son ms graves que
los tuyos..."
Para evitar este sesgo se estratific el riesgo de los
pacien- tes en diferentes categoras denominado Indice
de Riesgo Quirrgico (IRQ) basados en las
caractersticas del acto ope- ratorio es decir, como se
expres anteriormente:
A su vez se estratific la gravedad del paciente
utilizan- do la puntuacin o score de ASA
(Asociacin Anestsica Internacional) que clasifican
en 5 puntos la gravedad de los pacientes en:
Por ltimo se clasific en dos tipos ciruga segn
su duracin, si la ciruga dura ms del 50% del
tiempo es- timado para esa intervencin se agrega un
punto al IRQ de lo contrario , si su duracin no
excede el tiempo esti- mado, el IRQ no se modifica.
De esta manera surge una puntuacin que oscila
entre
0-3 puntos correspondiendo en el valor mayor a los
pa- ciente ms graves.
Este concepto permite desarrollar un Indice de
Riesgo
Quirrgico para ISQ, que permite estratificar los
pacien- te en diferentes grados mejorando as la
calidad de los datos obtenidos pudiendo ser
comparados con datos in- ternacionales y evitar
sesgos parciales o de cada institu- cin. Esta
estratificacin es conocida como IRQ y es la ms
utilizada en la literatura universal referente a ISQ.
Como ejemplo se muestra en la siguiente tabla
algunos de los ndices descriptos por el CDC para
diferentes ci- rugas abdominales entre 1992-1998
publicadas en el Natinal Nosocomial Infections
Se puede System
Survillance estratificar
y es-nuestros pacientes
tratificadas y IRQ
segn el decir3.
por
ejemplo, siguiendo el ejemplo de ciruga de colon:
Cuantos pacientes operados de C. de colon tenan
un
IRQ grado 0, 1, 2 3. Cuantos de cada grupo
Tasa ajustada
presenta- por IRQ en C. de colon= Nmero de
ron ISQ.
pa-
cientes con IRQ grado 3 / nmero total de pacientes
con
IRQ grado 3 operados
Al conocer esta tasa por unidad ajustada
especfica de tiempo.
por el IRQ
es
posible compararla con la literatura y saber como se
en- cuentra nuestro servicio, adems podemos
conocer la evolucin durante diferentes meses o aos.
Este modelo sirve tambin para calcular tasas por
ejem- plo por cirujano, por quirfano, etc., ajustando
la pobla- cin estudiada previamente a las
definiciones que quera- mos analizar.
Es importante conocer en que situacin se
encuentra
cada servicio como as tambin conocer las
variabilida- des temporales pues puede servir para
corregir medidas o para analizar el impacto de
diferentes cambios sobre las tasas de ISQ o conocer
la presencia de brotes de in- fecciones determinadas.
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
La eleccin del esquema antimicrobiano no es la
ni-
ca medida teraputica ni la ms difcil de evaluar.
Se puede utilizar dos modalidades de tratamiento,
el tratamiento emprico inicial de la infeccin o el
trata- miento especfico segn la flora causante de la
ISQ do- cumentado por los datos microbiolgicos
procedentes de los cultivos efectuados.
Como regla general el tratamiento emprico debe
8
abar-

car la flora procedente de la vscera tratada es decir,
si la
ciruga solo afecto piel sin apertura visceral , en este
caso es recomendable una cefalosporina de 1
generacin co- mo cefazolina o cefalotina, o si la
ciruga abri esfago, en este caso puede utilizar una
cefalosporina de 1 genera- cin y debe considerarse
la utilizacin de una droga an- tianaerbica como
metronidazol, intestino delgado en est caso puede
utilizarse una cefalosporinas de 1 generacin con el
agregado de un aminoglucsido y en los casos don-
de la apertura inicial fue del colon se impone el uso
de una droga anti-anaerbica como metronidazol
con el agregado de un aminoglucsido.
El uso de otras drogas como quinolonas,
cefalospori-
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I-110
nas de segunda, tercera y cuarta generacin as como
las
combinaciones de beta-lactmicos con inhibidores de
las Beta-lactamasas, deben ser indicadas solamente
segn las indicaciones de los comits de control de
infecciones de cada centro.
Para el caso de conocer los agentes causante y sus
res- pectivos antibiogramas, la eleccin es ms
sencilla don- de se tendr que dar prioridad al
esquema ms bacteri- cida y menos txico para el
paciente, dejando las drogas de mayor expectro para
situaciones especiales por la po- sibilidad de generar
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