Anamnesis

CC: Telinga kanan berdenging

Anamnesis:
Os mengeluh telinga yang berdenging
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut
disertai dengan penurunan pendengaran
yang tidak disertai dengan rasa sakit.
Kemudian tiba-tiba keluar cairan dari
telinga kanan berwarna bening, encer,
tidak disertai darah, dan tidak berbau.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Respirasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Refleks cahaya +/+
Leher : JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba membesar
Simetris, deviasi trakea (-)
Dada : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : Sonor, VBS kiri=kanan, tidak terdapat suara tambahan
Cor : Bunyi jantung murni reguler, tidak terdapat suara
tambahan
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+)
Hepar dan spleen tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik
Deformitas (tidak ada)
Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis tidak ada/tidak ada
Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinista

Preaurikular Komgenital Tidak ada Tidak ada

Radang & tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada

Aurikula Kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang &tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada

Retroaurikula Edema Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
CAE Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada +, purulen,
Serumen Tidak ada bau
Edema Tidak ada Tidak ada
Jar. Granulasi Tidak ada Tidak ada
kolesteatom Tidak ada Tidak ada
Tidalk ada

Membran Warna Putih keabuan Putih keabuan

timpani Intak Terdapat Terdapat
perforasi sentral perforasi

Refleks cahaya -
-
Pemeriksaan Nasal
Dextra Sinistra
Keadaan luar Dalam batas Dalam batas
normal normal
Rhinoskopi Mukosa Tenang Edema, pucat
anterior Sekret - +, banyak
Krusta - Tidak ada
Concha inferior Eutrofi eutrofi
Septum deviasi
Tidak ada
Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara + +

Rhinoskopi Mukosa
posterior
Choana
Tidak dilakukan
Sekret
Torus turbarius pemeriksaan
Fossa
rossenmuller
Bagian Kelainan Keteranga
Mulut Mukosa mulut Penebalan
Lidah Bersih, basah,
gerakan normal ke
Palatum molle segala arah
Uvula Tinggi
Halitosis Simetris
-
Tonsil Mukosa Tenang
Besar T1-T1
kripta Tidak melebar
Faring Mukosa
Granula TIDAK DILAKUKAN
Post nasal drip PEMERIKSAAN
Laring Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis
Pika vestibularis
Plika vokalis
Maxillofacial :
Bentuk : simetris
Parese nervus cranialis : (-)
Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris

Leher
KGB normal
Kelenjar tiroid tidak membesar
Pemeriksaan sinus parasanal
Palpasi
Nyeri tekan pada sinus maxilaris (-)
Tes transiluminasi
Tidak dilakukan
TES PENDENGARAN
Tes rhinne (-/-)
Tes Weber (Tidak terjadi lateralisasi)
Tes Bing (-/-)
Tes Audiometri :
Tuli konduksi sedang pada kedua
telinga
 RESUME
Pasien laki-laki berusia 71 tahun. Pasien
mengeluh telinga yang berdenging sejak
1 bulan yang lalu. Keluhan tersebut
disertai dengan penurunan pendengaran
yang tidak disertai dengan rasa sakit.
Kemudian tiba-tiba keluar cairan dari
telinga kanan berwarna bening, encer,
tidak disertai darah, dan tidak berbau.
Status generalis dalam batas normal.
Status lokalis ditemukan pada kanalis
auris eksterna sinistra terdapat sekret
purulen yang berbau. Pada membran
timpani baik kanan dan kiri terdapat
perforasi, dan tidak ada refleks
cahaya. Dari pemeriksaan rhinoskopi
anterior sinistra pada mukosa pucat
dan edema, sekret +. Pada
pemeriksaan mulut ditemukan
penebalan mukosa mulut dan palatum
yang tinggi.
 DIAGNOSIS BANDING
Otitis media akut supurasi
Otitis media serosa akut
Otitis media akut perforasi
 DIAGNOSIS KERJA
Otitis media akut perforasi
 USULAN PEMERIKSAAN
Kultur dan uji resistensi dari sekret
telinga (jika masih ada sekret)
 PENATALAKSANAAN
Umum
Menjaga kebersihan telinga agar
tidak kemasukan air
Tidak mengorek-ngorek telinga
Penggunaan obat tetes telinga
teratur
Kontrol teratur
Menjaga kondisi tubuh dengan
makan yang bergizi dan cukup
istirahat.
Khusus
H2O2 3% selama 3-5 hari

Antibiotik : kombinasi cephalosporin

+ Asam klavulanat selama 10 -14
hari
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam