Case Report

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

Oleh :
ALLIADITA RAHMI JOHARI, S. KED

Pembimbing
Dr. Aspri Sulanto, Sp. A
 Identifikasi pasien
Nama : An. P
NO. RM : 07.32.15
TTL : 16 September 2009
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan ( Anak Tunggal )
Alamat : Jl. Bhayangkara Rajabasa
Masuk RS tanggal : 12-9-2016 (19.20 WIB )
Diagnosis masuk : obs. Dispnue e.c Asma
Bronkial
Identitas Keluarga
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 36 th
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 32 th
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesis
Diambil dari alloanamnesa melalui Ibu pasien
pada tanggal 12 September 2016

Keluhan utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan diantar orang tuanya ke IGD RSPBA
dengan keluhan sesak berbunyi ngik ngik sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasa semakin lama
semakin memberat. Keluhan sesak nafas tersebut timbul
kembali setelah 1 minggu yang lalu os mengalami sesak
setelah beraktifitas berat disekolah. Saat itu os dibawa ke
klinik dan diberikan Nebu ventolin lalu sesak menghilang.
Keluhan sesak nafas sering kali dirasakan pasien
terutama bila banyak debu dan apabila terlalu lelah.
Namun sesak berkurang saat os memakai masker bila
udara berdebu. Os juga mengaku batuk berdahak sejak 3
hari yang lalu. Keluhan demam disangkal. Mual Muntah ( -
), Buang air besar dan buang air kecil normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu os mengatakan bahwa sejak kecil os
sering terbangun saat dini hari, lalu bersin
bersin dan meler karna dingin.
Ibu os juga mengaku bahwa nenek os juga
menderita asma
Riwayat penyakit jantung pada keluarga
disangkal
Genogram

Ibu Os Nenek OS

Ayah OS OS
Riwayat Kehamilan dan persalinan

os lahir cukup bulan, ibu tidak mengalami sakit selama kehamilan, USG
3 kali selama kehamilan, morbiditas pada kehamilan tidak ada, ibu tidak
mengkonsumsi obat obatan selama kehamilan, ibu tidak merokok dan
tidak minum minuman keras.

Persalinan spontan ditolong oleh bidan, bayi lahir menangis spontan

dengan presentasi kepala.
PB : 50 Cm
BB : 3000 g
Riwayat pasca lahir : tidak diinkubator
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan ASI
Usia 6-14 bulan ASI + Nasi saring
Mulai 14 bulan, makan makanan keluarga
Riwayat tumbuh
kembang
Usia 0 3 bulan : Menggerakkan kepala kekiri
dan kekanan, bereaksi terkejut bila
mendengar suara yg keras
Usia 3-6 bulan : telungkup, mengangkat
kepala, tertawa dan tersenyum
Usia 6 9 bulan : duduk, berjalan dengan
ditatah dan berbicara mama
9-12 bulan : berdiri, bergerak aktif,
memasukkan benda kedalam mulut.
Riwayat vaksin
Riwayat vaksin os lengkap di puskesmas
Pendapatan dan lingkungan

Riwayat Ayah os seorang perokok

os tidur menggunakan kasur busa dengan
beberapa boneka diatas kasur.
kondisi rumah baik, hanya ada 3 orang anggota
keluarga ( ayah, ibu , dan os ). Ventilasi kamar
baik. Dikamar terdapat kipas angin

Pendapatan perbulan Rp.

3.000.000
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 22 kg
Tinggi badan : 120 cm

Vital sign
Nadi : 105 x/m, regular, isi cukup
Respirasi : 33 x/menit
Suhu : 36,1 oC
STATUS GENERALIS KULIT
Warna : kuning langsat
Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, tebal, lurus, berwarna
hitam
Pembuluh darah : normal
Suhu : 36,1C
Kelembapan : normal
Keringat, umum : normal
Turgor : kembali cepat
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula : tidak teraba
Leher: tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah : pucat
Simetris muka : simetris
Rambut : lurus, berwarna hitam
MATA
Eksolftalmus : tidak ada
Enoftalmus : tidak ada
Kelopak mata : normal
Lensa : normal
Konjungtiva : normal
Visus : tidak diperiksa
Sklera : normal
Gerakan mata : normal
Konjungtiva : normal
TELINGA
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : Normal
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal
Perdarahan : tidak ada

MULUT
Bibir : Pucat,
Mukosa : kering
Tonsil : normal
Langit-langit : normal
Bau nafas : tidak bau
Lidah kotor: tidak ada
Faring : hiperemis
LEHER
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe: normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk : Normothorak,simetris
Sela iga : tidak melebar
Jaringan parut : tidak ada
Jejas : tidak ada
Retraksi : Retraksi Supraklavikula
 PARU

Inspeksi : kedua hemithorax kanan dan kiri

simetris pada keadaan statis dan
dinamis, tidak ada napas yang tertinggal
Palpasi : tidak ada diskontinyuitas,
benjolan(-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru kanan
dan kiri
Auskultasi : vesikuler(+),wheezing (+), ronki (-)
JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : HR : x/m BJ I-II normal murni
reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi : dinding perut tampak datar , asistes (-),

distended (-), venektasi(-), caput medusa
(-), ikterik (-). Jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-)
Palpasi: nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba pembesaran,nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba pembesaran
Perkusi : timpani seluruh lapang perut, pekak
hepar (+)
EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: teraba

hangat, Oedem (-), Deformitas (-), Sianosis (-),
Nyeri sendi (-), Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: teraba

hangat, Oedem (-), Deformitas (-), Sianosis (-),
Nyeri sendi (-), ptekie / ruam (-)
Diagnosis klinis : Asma
bronkial
Diagnosis Banding :
Rhinosinusitis
pneumonia
Rencana Pengelolaan
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12,4
Eritrosit 9.600
Basofil 0
Pemeriksaan
Eosinofil 0 Penunjang
Batang 1 NORMAL
Segmen 65
Limposit 15
Monosit 5
Eritrosit 5,1
Hematokrit 39
Trombosit 275.000
MCH 76
MCV 25
MCHC 33
Diagnosis kerja
Asma Bronkial
Penatalaksanaan
O2 Nasal kanul 3Liter
Nebu Ventolin 1 ampul
Dexametason 4x2 mg
Ambroxol 3x 1 tab
Nebu combivent tiap 8 jam
Sucralfat 3x1 cth
Follow Up
Resume
Analisi Kasus