UNIVERSIDAD DE SAN

MARTIN DE PORRES

TERAPEUTICA MEDICA

DENGUE
MALARIA
Enfermedades transmitidas por mosquitos
Epidemiologia
Dengue
Definiciones
Evolucin
Manejo.
Malaria
Tipos
Tratamiento.

Contenido
 DENGUE
390 millones de infecciones por dengue cada ao, con un rango entre 284 a
528 millones.

2013, 2,35 millones de casos de dengue fueron reportados solo por los
pases de las Amricas, de los cuales, 37 687 casos fueron casos graves.

Mayor nmero de casos son Brasil en el cono sur con cerca de 1724,703
casos de dengue, de ellos, se han reportado 581 muertes con una tasa de
letalidad de 0,03 %.
DENGUE
DENGUE

Familia: Flavivirus
Cuatro serotipos
1234
Envoltura lipdica
ARN+
Cadena simple

Envoltura Antgenos de tipo, subtipo, grupo, complejo

DENGUE
DENGUE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40 S
I
G
N
Deshidratacin

O Shock Reabsorcin de lquidos

S Hemorragia
D Dao de rganos
E

A Plaquetas
Hematocrito L
A
R
Viremia M
A IgM / IgG

Fase febril Fase critica Fase de recuperacin

Plan A Plan B Plan C
16
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Clasificacin Revisada del Dengue
DENGUE SEVERO
DENGUE sin/con signos de alarma DENGUE
SEVERO
 MANEJO
Es Dengue?
Qu fase?
(Febril/critica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Tiene Shock?
 MANEJO
Hallazgos clnicos y otras circunstancias:
1. Ser enviado al hogar* PLAN A
2. Ser hospitalizado PLAN B
3. Requerir tratamiento de urgencia PLAN C
PLAN A
 PLAN A
PUEDEN IR A SU HOGAR
Tolera adecuadamente la va oral.

Orinan normal: una vez c/6h.

Sin ningn signo de alarma (especialmente el da de la

efervescencia).
Hematocrito y plaquetas estables.

No tienen condiciones asociadas.

*Los pacientes ambulatorios:
Evaluar diariamente para identificar signos de alarma

Hasta que estn fuera de la fase critica

 PLAN A
Evaluacin a diario con hemograma c/24-48 h, hasta 48h despus de la cada de la
fiebre (segn posibilidades).

Que evaluar?

Evolucin de la enfermedad.

Aparicin de signos de alarma.

Incluye aumento del Hematocrito con cada rpida de plaquetas.

Defervescencia.
 PLAN A
Que hacer en casa?
Reposo absoluto en cama.

Ingerir lquidos abundantes.

Adultos promedio: 5 vasos o ms al da.
(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco, sopas, cebada)

Paracetamol.

Compresas con agua tibia.

Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores.

Evitar AINES.

Evitar antibiticos.
 PLAN A
CUIDADOS EN EL HOGAR
Consultar inmediatamente:

Si se presenta sangrado.

Vmitos.

Dolor del abdomen.

Mareos, confusin mental, convulsiones.

Manos o pies fros.

Dificultad para respirar.

PLAN B
 PLAN B
DEBEN HOSPITALIZARSE
Los que tienen uno o ms de los siguientes:

1. Un signo de alarma o ms.

2. Condicin co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabticos; etc.)

3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de servicios de salud o sin medio de
transporte confiable.
 PLAN B (1)
Dengue con signo(s) de alarma

Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente, el no disponer de este recurso

no debe retrasar la administracin de lquidos IV.

Administre soluciones isotnicas como SSN 0.9%, Ringer lactato:

Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h;
por 2-4 h; si continua la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar
reduciendo (vol de mantenimiento) de acuerdo a la respuesta clnica y estado
del paciente.
PLAN B (2)
Dengue con signo(s) de alarma

Si el Htc sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma

velocidad de infusin por 2-4 horas.

Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 2 veces ms.

Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del HTC, aumentar la

velocidad de administracin a 20 ml/kg/h por 1-2 horas
PLAN B (3)
Habitualmente los lquidos I.V. son necesarios por solamente 24

48 h.

Reducir los lquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del

escape de plasma disminuya, al final de la fase crtica.

Esto esta indicado por:

Ingesta plena por va oral.

Diuresis normal o aumentada.

Disminucin del HTC por debajo de la lnea de base en un

paciente estable.
PLAN C
REQUIEREN TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
PLAN C

Dengue grave
1. Shock por fuga importante de plasma.

2. Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos.

3. Sangrado importante.

4. Dao importante de rgano(s)

a. AST, ALT 1000

b. Alteracin de la conciencia Glasgow 15 puntos

c. Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de eyeccin de

ventrculo izquierdo
PLAN C (1)
Los pacientes con choque deben recibir
tratamiento ms vigoroso.

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg

como bolo IV en 15 - 30 min hasta 3 bolos de
cristaloide.
Los pacientes con dengue grave deben ser
internados preferiblemente en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
GRUPO C (2)

Si la condicin del paciente mejora

Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 1-
2 horas.
Si continua la mejora clnica ( y hematocritos),
reducir gradualmente la infusin de
cristaloide a 5-7ml/kg/h durante 4 a 6 h.
GRUPO C (3)

Si los signos vitales continan inestables despus del primer bolo,

repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos.
Si mejora o desaparece shock entonces reducir.

Si no mejora o el Htc control permanece igual o a aumentado,

aplicar un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
Si mejora, reducir infusin.

Si no mejora considerar coloides (10 a 20 ml/kg/h en 30 a 60 min) o

aminas presoras
Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, sugiere sangrado y debe
iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible.
GRUPO C (4)
HEMORRAGIA
Glbulos rojos: 5-10 ml/kg Sangre fresca: 10 ml/kg.

A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clnica.

Una buena respuesta se manifiesta por mejora del estado hemodinmico y el

equilibrio acido-base.

Considere repetir las transfusiones si:

Continua la perdida activa de sangre.

No hay aumento apropiado de Htc.

GRUPO C (5) HEMORRGIAS
Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas o plasma fresco congelado.

Puede exacerbar la sobrecarga de lquidos.

 CRITERIOS DE ALTA

Ausencia de fiebre por 48 h

Mejora clnica
Bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres
respiratorio

Normalizacin o mejora de los exmenes de

laboratorio:
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el
aumento de leucocitos)

Hematocrito estable
 DENGUE - PREVENCIN
Evitar picaduras.
repelentes
mangas largas y pantalones largos
mosquiteros en las ventanas y puertas; cunas y camas
espirales o tabletas repelentes en la casa.
Gomas.
Esencial no dejarlos al aire libre y rellenarlos con arena (neumticos).
Revisar el techo. Acumulo de agua.
MALARIA
 Malaria
BIOLOGA TRASMISIN
Plasmodium: son ms
Mosquitos del
de 100 especies.
gnero Anopheles.
El hombre:
P. vivax, Transfusin
P. falciparum, sangunea.
P. malariae,
P. ovale. Va congnita.
* P. knowlesi Jeringas.
95% dos primeros. Utensilios mdicos.
Manifestaciones Clnicas
Cuadro clsico:
Malestar
Cefalea
Dolores musculares
Nauseas y vmitos
Escalofros
Fiebre
Sudoracin
Puede ser alterado por:
Uso de drogas profilcticas
Inmunidad
Signos de Peligro
Vmitos persistentes
Letargia
Ictericia y coluria
Anuria u oliguria
Deshidratacin grave
Hipotensin arterial
Convulsiones y trastorno de conciencia
Trastornos hemorrgicos
Diagnostico de la Malaria en el Per
 TERAPIA DE COMBINACION (En General):

Usar una combinacin de drogas con mecanismos de

accin diferente para:
Mejorar la eficacia del tratamiento
Dismuir la oportunidad de desarrollo de resistancia
a los animalricos
Conceptualmente se ha dado el tratamiento estandard
combinado en infeccon por, tuberculosis, hanseniasis,
VIH y cncer.
 ESQUEMAS TERAPUTICOS

Malaria por P. vivax

Cloroquina + Primaquina
Malaria por P. malariae
Cloroquina + Primaquina
Malaria por P. falciparum
Costa Norte
1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato
2da. Linea: Mefloquina + Artesunato
3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina
Cuenca Amaznica
1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato
2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina
 Tratamiento de Malaria por P.
vivax

Adultos y nios

DIA DE TRATAMIENTO POST PARTO

DROGA SEMANALMENTE
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

CLOROQUINA
4 4 2
Gestantes Tab x 250mg
(150mg. base)
tab tab tab
2 tab

PRIMAQUINA 2 2 2 2 2 2 2
Tab x 15mg tab tab tab tab tab tab tab
 Tratamiento de Malaria por P.
falciparum no Complicada
Adultos y Nios mayores
de un ao
1era. lnea
 Tratamiento de Malaria por P. falciparum
Complicada
Quinina
Dosis de ataque:
20 mg/kg de peso de quinina
10 ml/kg de peso de Dextrosa al 5% AD
pasar en 4h
Dosis de mantenimiento:
10 mg/kg de peso de quinina c / 8 horas
10 ml/kg de peso de Dextrosa al 5% AD
pasar en 4h
A las 48 horas:
5-7 mg/kg de peso de quinina
ms Clindamicina
Dosis:
10 mg/kg de peso diluido en Dextrosa al 5% AD; pasarlo
en 20 minutos cada 12 horas
Tratamiento de la Malaria
severa
SIGNOS DE MALARIA GRAVE
Paludismo cerebral (coma profundo, no se puede despertar al
paciente)*
Anemia normoctica aguda (Hb < 5 g/dl o Hcto < 15%)
Insuficiencia renal (creatinina srica > 3,0 mg/dl)
Edema pulmonar
Hipoglicemia (< 40 mg/dl)
Colapso circulatorio o choque (presin arterial sistlica < 70 mm Hg en
adultos; < 50 mm Hg en nios < 5 aos de edad)
Hemorragia espontnea o coagulopata intravascular diseminada
Convulsiones generalizadas reiteradas
Acidemia o acidosis
Hemoglobinuria macroscpica

(*) Despus de las convulsiones generalizadas, el coma deber durar por

lo menos 30 minutos para poderlo distinguir del coma transitorio
postictal.
SIGNOS DE MALARIA GRAVE

Otras manifestaciones
Prdida de la conciencia con posibilidad de
despertar al paciente
Postracin, debilidad extrema (el paciente
no puede sentarse o ponerse de pie)
Hiperparasitemia (> 5% de eritrocitos
infectados)
Ictericia (bilirrubina srica total > 3 mg/dl)
Hiperpirexia (temperatura axilar > 39,50 C)
 TRATAMIENTO DE LA MALARIA GRAVE
Artesunato (Artequin) + Clindamicina
(Cleocin)
0h: 120 mg EV, administrar en 10 min.
12h: 60 mg EV, administrar en 10 min.
24h: 60 mg EV, luego cada 24h 60 mg
Artesunat hasta mejora clnica (Mx. 6 amp. de 60
mg, dosis total).
o Si hay buena tolerancia oral pasar a
Artesunato VO, y completar tratamiento
por 7 das (incluyendo tratamiento EV).

600 mg EV cada 8 horas.

Clindamicin Si hay buena tolerancia oral pasar a
a Clindamicina VO, y completar tratamiento
por 7 das (incluyendo tratamiento EV).
 TRATAMIENTO DE LA MALARIA
GRAVE
DOSISArtesunato (Artequin)
1er da: 4 mg/Kg/da.
2do al 6to da: 2 mg/Kg/da.
ORAL Si se usa con Mefloquina, se utiliza
dosis de 4 mg/Kg/da x 3 das.

Dosis de carga: 2.4 mg/Kg.

EV A las 12h y 24h: 1.2 mg/Kg.
Seguidos de: 1.2 mg/Kg/da.

1er da: 5 mg/Kg/12h.

RECTAL Seguidos de: 5 mg/Kg/da,
hasta completar 5-7 das.

J. Mensa, J. Gatell, J. Azanza. Gua de Terapetica Antimicrobiana. Elsevier Doyma S.L. Masson, 18a
*Gracias por su atencion