Tuberculosis

Dra. Marika Prez

 Bacilo aerbico, parasito estricto,

Delgado, curvo

1-4 micras de longitud

Tincin irregular en cuentas rosario

Poco vulnerable a los agentes qumicos, frio, desecacin, mecanismos

de defensa

Sensible al calor, luz solar y ultravioleta.

No produce toxinas por lo que carece de toxicidad primaria

Agente causal
Fuentes de infeccin y
reservorio

Reservorio mas
Enfermos no
importante hombre
diagnosticados
infectado sano

Localizacin mas
contagiosa es la
Casos crnicos pulmonar,
resistentes principalmente la
cavitaria con
baciloscopia positiva

Mamferos como gatos,

Ganado bovino para M.
perros, monos M.
Bovis
tuberculosis complex

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Mecanismo de transmisin de la
infeccin
va orodigestiva, leche
no pasteurizada, M.
Va aergena bovis

Partculas grandes Va urogenital,

sedimentan o impactan transmisin sexual y
en la va area superior cutneo-mucosa
Gotitas de pfluger 5-10
m vas areas
proximales Inoculacin directa
Partculas de wellss 1-5
m por evaporacin,
contienen entre 1-5
bacilos/microgotas, se Va transplacentaria
depositan en los alveolos
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Factores que suponen un
riesgo aumentado de enfermar

Nios menores de 5 aos y los adultos mayores de 65-70 aos.

Mas frecuente en varones (60-70%).

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Tuberculosis pulmonar postprimaria,
secundaria, crnica, de reinfeccin
Manifestacin
Forma mas mas frecuente
prevalente de la de la
enfermedad tuberculosis del
adulto

Mas frecuente
en varones 3:1, Tendencia a
sobre los 40 progresar
aos

Lbulos
Diseminacin
superiores y
broncogena e
dorsales de los
intracanalicular
pulmones

Sombra Foco
supraclavicular subclavicular
es ndulos de infiltrado precoz
simn de assman
Sintomatologa

Sntomas sistmicos Sntomas respiratorios

inespecficos (sntomas impregno Tos, hemoptisis 20-30% de los casos,
txicos de la TB) dolor, disfona dolorosa, ulceras de la
Febrculas vespertinas, sudoraciones lengua.
profusas nocturnas, astenia, decaimiento,
fatiga, perdida del apetito, reumatismo
tuberculoso crnico de poncet (artritis
reactiva)

Abscesos farngeos, enteritis

Sndrome de secrecin
tuberculosa, abscesos ano
inadecuada de la ADH.
rectales.

Trastornos menstruales
 Bases de la quimioterapia
abreviada

Tratamiento
Necesidad
estrictament
Asociacin de prolongar
e
de drogas el
supervisado
para evitar tratamiento
(DOTS/TAES)
la seleccin para poder
,
de cepas eliminar
administrad
bacterianas todas las
o en una
resistentes poblaciones
sola toma
bacilares.
diaria.

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Tratamientos asociados
A partir de un numero determinado bacilos
surgen resistentes naturales, dependiente de la
cuanta bacilar y el tipo de frmaco administrado.
Fenmeno de cada y ascenso, inducido por
monoterapia o mala asociacin.
Resistencia cromosmica irreversible

DROGA N. DE LESIONES N. DE BACILOS

BACILOS TUBERCULOSAS
ISONIACIDA 1 105-106 PULMONAR 107-109
BACILOSCOPIA
RIFAMPICINA 1 107-108
PULMONAR CAVITARIA 107-109
ESTREPTOMICIN 1 10 -10
5 6

A INFILTRADOS 104-107
PULMONARES
ETAMBUTOL 1 105-106
NODULOS PULMONARES 104-106
PIRAZINAMIDA 1 102-104
ADENOPATIAS 104-106
QUINOLONAS 1 10 -10
5 6

TB RENAL 107-109
RESTO 1 103-106
EXTRAPULMONARES 104-106
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
OTRAS
Tratamientos prolongados
Metablicame
En base a las distintas nte activas,
caractersticas del medio en Crecimiento
que se encuentre la m. continuo
tuberculosis va a tener una
diferente velocidad de
metabolismo, de Fase de
multiplicacin y va a ser inhibicin
afectado de forma diferente acida
por los diversos frmacos
antituberculosos.
Fase de
Tiempo optimo de Tx para multiplicacin
curar y prevenir recadas 6 intermitente
meses en la mayora de casos.
Al finalizar el segundo mes
entre 80-90% de las Poblacin
baciloscopias negativas, todos persistente o
al final de este mes durmiente

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Metablicamente activas crecimiento
continuo

Bactericida
Mayor parte de los bacilos 107-
9
Capacidad de atacar
poblaciones
Detectables en la baciloscopia metablicamente
Localizacin extracelular en el activas y en
interior de paredes cavitarias, crecimiento continuo
con condiciones ideales para Actividad bactericida
la multiplicacin. precoz de la droga
Fracasos farmacolgicos y Capacidad que tiene
resistencia un frmaco de matar
Contaminantes, mata al bacilos en los
enfermo primeros 2-7 das.
Rpidamente eliminada por la Mayor en los 2
isoniacida primeros meses
Isoniacida droga mas
fuerte
En R depende de la
dosis
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Poblaciones en fase de inhibicin acida

Poco numerosa 103-5

Su crecimiento es inhibido por el medio
acido y el poco oxigeno de las zonas
inflamatorias de la pared cavitaria.
Poca actividad metablica apreciable.

Flora persistente- recadas bacteriolgicas

Pirazinamida bacteriostasis ms activa, por

accin en pH acido

Ph menor de 6.6-5.4 accin de H-R disminuye

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 Poblaciones de multiplicacin
intermitente
Capacidad
esterilizante
Elimina la
10 3-5 poblacin de
Localizadas en el caseum bacilos en medio
donde el ph es neutro acido y de
Periodos latentes con
actividad metablica escasa
multiplicacin
Recadas bacteriolgicas-flora intermitente o
persistente bacilos
Rifampicina por su comienzo persistentes
de accin rpido (15-20 min) Se puede medir
por el numero de
recadas en los 2
aos despus de
cura
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Poblacin persistente
Totalmente durmiente

Postulado, Largos
periodos sin Importancia
Causa de recadas
actividad dudosa porque
en
metablica no envejecen,
inmunodeficiencia
podran ser pierden virulencia
s severas.
destruidos por los y mueren
frmacos

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Tratamientos supervisados
DOT/TAES
Supervisin de la ingestin de
cada dosis por parte del
personal de salud.
Administracin de una sola
toma, aumenta los picos
sricos de todos los frmacos,
facilita su accin bactericida y
esterilizante, condicionando un
mayor efecto postantibiotico.
Facilita la supervisin

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Mala
asociacin
fracaso
farmacolgico
BACILOS EN con resistencia
DROGAS MULTIPLICACION ACTIVA
HRS BACTERICIDAS ( EXTRACELULARES Y EN
PAREDES CAVITARIAS) BUENA ASOCIACION,
ACCION BACTERICIDA,
ELIMINACION DE
BACILOS
EXTRACELULARES

Los frmacos bactericidas salvan la vida del paciente

por su accin rpida
Disminuyen su capacidad de contagio
Mejoran la clnica
Limitan la progresin de la enfermedad
Determinan una rpida reduccin de la poblacin
bacilar disminuyendo las BRN
Periodo de mxima ABP principalmente por isoniacida
es de 2-3 das, esterilizante de 4-8 semanas
Isoniacida mata a las mutantes naturales a rifampicina

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 TIEMPO SUFICIENTE
H: LUEGO DE 3 ACCION
D ESTERILIZANTE,
H: ABP Z: MEDIO ACIDO
ESTERILIZANTE/ ELIMINACION DE
BRN DE R BACILOS
PERSISTENTES
BACILOS EN
MULTIPLICACION LENTA Tiempo
DROGAS insuficiente,,
RZH ( INTRACELULARES Y
ESTERILIZANTES EN LESIONES reactivacin
CASEOSAS CERRADAS) con bacilos
sensibles

Matan los bacilos persistentes

Curacin de la enfermedad
Corto tiempo de uso produce recadas,
tericamente con grmenes
sensibles

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 CLASIFICACION CLINICA
(CIE10 A15-A19)
Antecedentes de
Sensibilidad a drogas Condicin de VIH
tratamiento
Nuevo Sensible
VIH positivo
Recada Drogo resistente
(Coinfeccin)
Recuperado despus Mono resistente
VIH negative
de perdido durante el Resistente a la
VIH desconocido
seguimiento Rifampicina
Fracaso Poli resistente
Multidrogorresistente
Extremadamenterresis
tente
Localizacin Bacteriologa

Pulmonar Bacteriolgicamente
Extrapulmonar confirmado
Pleural Clnicamente
Ganglionar diagnosticado
Renal
Menngea
Intestinal, entre otras

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 Esquemas de tratamiento
actuales
Para indicar
un
Cdigo Colocar un
tratamiento
estndar numero
intermitente
para frente a
se usa un 2HRZE/4HR
denominar cada fase
numero 2HRZE/H3R3
los para
suscrito
frmacos sealas su
despus de
duracin en
H,R,Z,E,S la
I,R,P,E,S***** meses
abreviacin
de la droga.

Nomenclatura del
esquema

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Aunque se pudiese dar
solo HRZ durante la
primera fase, por las
Siempre esta
alta resistencia inicial recomendado a no
a H, para prevenir el ser que se cuente
desarrollo de posterior con test de
resistencia a la R se susceptibilidad para
agrega un cuarto H y R, o la taza de
frmaco, ya que aqu resistencia inicial a H
hay alta carga bacilar y sea inferior del 4%.
numerosas BRN a la R.
2HRZE/4H
R OMS
CATEGORI Z solo se administra
durante los 2
E que tiene baja A1 primeros meses
resistencia inicial, menos lesiones
sobre la S que tiene activas con PH acido,
mayor resistencia ya no ejerce mayor
inicial y uso IM.
accin, sobre todo si
en la segunda fase
se administra R.
Tratamiento de los casos nuevos
Esquemas primarios
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
 Baciloscopia +
por bacilos
muertos, alta
carga bacilar al
inicio, resistencia
Segunda fase inicial a la H
con baciloscopia Siempre R
positiva al 2 mes durante la
y sospecha de segunda fase,
resistencia inicial disminuye taza
a H, hasta test de fracaso,
de recada y
susceptibilidad
mantener E
2HRZE/4HR seleccin de BRN

(E) OMS
CATEGORIA
1
Tratamiento de los casos nuevos
Esquemas primarios
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
 H una dosis
Con DOTS 3
acta durante 4
veces por
das, as con R,
semana
E

Terapia
intermitente en
segunda fase
2HRZE/4H3R
Excepcin en
3 (E) OMS
facilita la
casos especiales
supervisin,
menos coste,
mejor tolerados, CATEGORI
A1
Tratamiento de los casos nuevos
Esquemas primarios
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Primera Siempre Asociaci Asegurar
fase usar n en un la calidad
siempre estrategi comprimi del
diaria a DOTS do frmaco

Primera
Segunda
fase 50
fase 48
Numero dosis Dosis por
dosis 3
de dosis diarias de peso
veces por
lunes a
semana
sbado

Tratamiento de los casos nuevos

Esquemas primarios
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
SEGUNDA FASE TRATAMIENTO DIARIO..
inmunodeficiencias Diabticos Esquema primario
Gastrectomas 2HRPE/4HRE
neoplasias
Silicotuberculosis No se cuenta con la accin de los macrfagos
Extender 9-12 meses
Insuficiencia heptica Mas hepatotoxico Z,H,R 2ser/10er, 2sefq/10efq
Desc
ERC avanzada Nefrotoxicos 2HRZ/4HR
E,S,KM,CM,CS Seguimiento cercano
Tuberculosis aguda hospitalizado Estndar y manejo
grave
Embarazo H-R atraviesan la placenta pero no son txicos
Terapia estndar Evitar S, ET, aminoglucsidos
Lactancia Estndar. Pasan en mnimas Concentraciones
Ancianos Toxicidad mas frecuente Ajustar por Kg.
alcohlicos Mayor irregularidad Tx estandar
Pesos extremos Indicar por kg de peso

Poco cooperadores Mal PNT, baja educacin, social. Tx estadar DOTS

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Criterios de ingreso
Enfermos graves

SDRA, desnutricin severa, estado terminal

Papel protector de los derivados de la vitamina D, Zinc,
piridoxina 10 mg diarios, complejo B

Complicaciones derivadas de la enfermedad o de

sus secuelas
Empiema, fistula broncopleural, hemoptisis masiva,
neumotrax
Toxicidad grave a las drogas

Inicio del tratamiento en multirresistencia

Indicaciones sociales

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Controles durante el
tratamiento
Motivacin, indicacin de
Visita medica 1,2,4,6
controles e identificar c on
Medida de peso y
de
mes. MISPAS MENSUAL
en te a
reajuste de dosis
e b
RAFA
p a c i p ru
o d o a r l a la s
d e t al iz nd o
Baciloscopia al segundo ien to y re p e ta
m rt a r , r e s 1 ) y
t a
ra si ebe o
mes , si es positiva fe VI H - 1
d e
repetir al tercero,t
d p o r y 1 35 s
i c io cultivo
persiste
, ye
s Si esta
c i n
disponible ( L
realizar
s e Radiografa
o tr a pa de trax
i n
Al sensibilidad,o is al 5 infec
srepetir cultivo al 2 n te si es ra alyinicio y al final del tx
u l
6to mes para la
yrc v g e mes,
irepetir cadase je
b e
tuevidenciar d e
nMISPAS legal e s
positivo
o n
mes

c c i precozmente
s , c
elefracaso
det mensual o n e s
r u e ba
o s i ci l as p
disp rando
s e g u s . Escape bacteriolgico o
a i o n e eliminacin bacilar
c
aten espordica, bacteriologa
positiva asilada, no tiene
significancia clnica

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 CRITERIOS DE EGRESO

curado de tuberculosis sensible

paciente con TB que inicio
tratamiento con bacteriologa
positiva y que sale con bacteriologa
negativa en el ultimo control de
tratamiento y en al menos un
control anterior, siempre y cuando
no haya ningn control positivo a
partir del cuarto mes.
tratamiento terminado de
tuberculosis sensible
paciente que completo el
tratamiento indicado y que no se
cuenta con el resultado de la ultima
bacteriologa.

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Monoresistencia

TB-TDR
( totalmente Poliresistencia
resistente)

TB-XDR
TB-MDR
( extensamente
( multidrogoresistencia)
resistente)

Caminero J, Farga V,. Tuberculosis; tercera edicin. Mediterraneo

 Fracaso teraputico para Tb sensible

Al inicio del 5to mes con esquema DPL presenta

baciloscopia positiva. Incluye los que se demuestre TB-
MDR y los RR al1er mes de inicio del tx

Monoterapia directa o encubierta

Tratamiento irregular
Dosis suboptimas
Omisin de uno o mas frmacos
Abandonos reiterados del tx
Insuficiente numero de frmacos activos
Toxicidad por drogas
Resistencia primaria o inicial
Mala absorcin de la medicacin
Costos del tratamientos

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Indicaciones de ciruga
Lesin cavitada localizada,
Hemoptisis persistente o grave.

Tuberculosis
Extensivamenterresistente (TB XDR)

Adecuada reserva
cardiorrespiratoria
Se realizara con la menor carga
bacilar posible, idealmente
baciloscopia negativa
Mantener el tratamiento
postquirrgico por 18-24 meses.
Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Prevencin
La mejor prevencin es evitar el contagio
Taparse la boca al toser o estornudar
Uso de mascarillas por parte del enfermo por los menos en
las dos primeras semanas del tratamiento
 Vacuna BCG
Mejor prevencin evitar el contagio
El objetivo de la vacuna no es prevenir la infeccin
tuberculosa sino sus manifestaciones mas agudas
Indicada en los pases en vas desarrollo con alta
endemia.
Vacuna viva, termolbil, sensible a la luz
Complicaciones locales como ulceras y sistmicas
como osteomielitis y becegeitis o diseminacin.
Nuevas vacunas>
Vivas y atenuadas por manipulacin gentica
No viables (ADN desnudo)
Vacunas polivalentes

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Quimioprofilaxis
No tiene cabida en los PNT de pases subdesarrollados (OMS)
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA sujetos no infectados
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA ya infectados
 Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa
Latente

Se debe tratar a las personas infectadas por el VIH y

a los menores de 5 aos que tienen contacto familiar
o cercano con enfermos con tuberculosis y en los
que, despus de una evaluacin clnica apropiada, se
descarta la TB activa pero presentan la infeccin
tuberculosa latente.
Dosis recomendadas de Isoniacida para la Terapia
preventiva (TPI):
- Menores de 5 aos: 10 mg/kg/dia, sin exceder los
300 mg diarios
- Adultos: 5 mg/kg/dia, sin exceder los 300 mg diarios

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 Indicaciones de
quimioprofilaxis
Contactos de enfermos baciliferos y conversores
recientes del PPD
Enfermos VIH/SIDA
Infectados antiguos con factores de riesgo de
reactivacin endgena
Tratamiento anti-TNF, inmunosupresor
Portadores de sombras radiolgicas residuales de origen tb
Silicosis, IRC/transplante renal
Diabticos, especialmente juveniles
Resecciones gastrointestinales
Enfermedades malignas, Carcinomas de cabeza y cuello
TX prolongados con corticoesteroides
Condicin severa de inmunodepresin de la inmunidad celular

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

Tuberculosis y VIH
Factor de mas riesgo para desarrollo de TB
Primera enfermedad oportunista del SIDA
Facilita la transmisin de las TB resistentes
Vacuna con BCG contraindicada
Quimioprofilaxis VIH con PPD 5mm o IGRAS positivo
Adultos: 5 mg/kg/dia, sin exceder los 300 mg diarios 9-12 meses

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

TUBERCULOSIS MILIAR
TUBERCULOSIS DE SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL
MENINGEA
CEREBRAL
GANGLIONAR
TUBERCULOSIS PLEURAL
EMPIEMA TUBERCULOSO
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
MAL DE POTT
TUBERCULOSIS RENAL
TUBERCULOSIS DEL APARATO DIGESTIVO
PERITONEAL, ILEOCECAL, HEPATICA, ESPLENICA
TUBERCULOSIS PERICARDICA
TUBERCULOSIS LARINGEA
TUBERCULOSIS GENITAL
OTRAS

Tuberculosis extrapulmonar
20% de los casos
Diseminacin hematgena de la primo infeccin
ms frecuentes linfadenitis, pleuresa, osteoarticular, renal.
Diagnostico por biopsia y determinacin del bacilo
PPD Y RX. Trax pa inespecficos
OMS estndar para todos los tipos 2HRZE/4HR

Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo

 TRATAMIENTO
Casos nuevos Tuberculosis pulmonar con bacteriologa negativa
o sin confirmacin bacteriolgica y Casos nuevos de
Tuberculosis extrapulmonar:
2HRZE/4HR
Administracin y Uso: 50 dosis de Isoniacida, Rifampicina,
Etambutol y Pirazinamida diario de lunes a viernes,
(aproximadamente 2 meses) y 80 dosis de Isoniacida y
Rifampicina, en dosis diaria de lunes a viernes
(aproximadamente 4 meses).
Indicaciones de
esteroides
TB aguda, grave
Miliar y meningitis tb prednisolona 60 mg/da durante cuatro semanas
Pericarditis
Obstruccin de
conductos
Reacciones de
hipersensibilidad a
drogas Caminero J. , Farga V. tuberculosis; 2012, mediterraneo
Gracias