PATOLOGA BILIAR

Caractersticas.
Bilis secretado por lo hepatocitos.
Formada por: agua, electrolitos, sales biliares, protenas lpidos, pigmentos biliares y
colesterol.
Bilirrubina producida por el catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis
inefectiva (20%) es conjugada con ac. Glucornico en el hgado y secretada por la bilis.
El 95% de las sales biliares son reabsorbidas en el leon terminal (circulacin
enteroheptica) donde circulan hasta 8 veces al da.
Hgado produce alrededor de 800cc de bilis diaria de forma continua.
La presencia de alimento en el lumen duodenal estimula la produccin de colecistokinina,
entre otras hormonas, que activa el vaciamiento de la vescula biliar y relajacin del
esfnter de Oddi. Al estar cerrado este, la bilis retorna a la vescula donde se almacena y
se concentra.
 Factores de riesgo:

Factores genticos y ambientales que favorecen la hipersecrecin

de colesterol.
Ayuno prolongado.

El principal problema en la fisiopatologa de los clculos es la

incapacidad de mantener en un estado soluble las sales biliares, el
colesterol y las sales de calcio, precipitando y formando verdaderas
piedras dentro de la vescula.
Pueden estar formados de colesterol o de origen pigmentario.
 Colesterol:

Son los ms frecuentes, de color caf se describen 3 fases:

- El hgado hiper secreta colesterol produciendo una bilis
sobresaturada de colesterol.
- La bilis sobresaturada forma cristales y precipita
formando micro clculos (fase de nucleacin o
cristalizacin).
- Los cristales de colesterol se agregan entre s en forma
progresiva para formar clculos visibles
macroscpicamente.(fase crecimiento o agregacin).
 Clculos Pigmentarios

Son de color oscuro.

Se forman debido a que se produce una deconjugacn de la
bilirrubina en las vas biliares produciendo una bilirrubina
menos soluble y que precipita y forma complejos con el calcio
formando cristales de bilirrubinato de calcio.
Se postula que la deconjugacin de la bilirrubina se produce por
colonizacin de las vas biliares (normalmente estril) por
bacterias entricas que poseen -glucoronidasa.
 Patologas biliares benignas.
Colelitiasis.
Colecistitis.
Colangitis.}
Coledocolitiasis.
Cancer vesicular.
 COLELITIASIS
Ms frecuente en nuestro pas.
tiene una prevalencia de 50% en mujeres de edad media, ms frecuente en
mujeres que hombres.
Factores de riesgo:
Obesidad.
Uso de anticonceptivos orales.
Hipertrigliceridemia.
Baja de peso rpidamente.
Diabetes mellitus.
Grupos tnicos :mapuches orientales.
 Sintomatologa:
Dolor epigstrico irradiado a hipocondrio derecho, tipo
clico (clico biliar). Es autolimitado dura entre 1 y 5 hrs.
Nauseas , vmitos.
Distensin abdominal (a veces).
Se gatilla tras la ingesta de comida grasas en la mitad de
los casos.
 Diagnstico : Ecografa
abdominal
Mtodo de eleccin, 95% sensibilidad: se observan pequeas imgenes
hiperecognicas dentro del lumen de la vescula (clculos) asociada a
sombras acsticas. Adems al movilizar al paciente las imgenes deben
ser mviles para diferenciarlas de plipos vesiculares que son mviles.
Para el dx de colelitiasis las paredes de la vescula no deben estar
engrosadas ni haber lquidos perivascular (signos de colecistitis aguda),
adems la va biliar extraheptica debe ser de calibre normal para
excluir coledocolitiasis concomitante.
Exmenes de Laboratorio (pruebas hepticas y hemograma) deben ser
normales.
 Tratamiento:
Tratamiento mdico:
- Tiene baja efectividad y altas tasas de recurrencia.
- Principalmente en pacientes de muy alto riesgo que no son candidatos a ciruga.
- cido ursodeoxiclico 10 mg/kg al da, tasas de disolucin de clculos de 40%,
ms efectivo en clculos de colesterol puro (no calcificados).
- Reduce la secrecin de colesterol inhibiendo la actividad de la enzima
HMGCoa-reductasa y modifica su solubilidad
- Principales problemas del tto son diarrea, disolucin incompleta del clculo,
alto costo y larga duracin del tratamiento (1-2 aos en disolverse los clculos).
- Litotripsia extracorprea e inyeccin de disolventes en la vescula tienen
resultados controversiales.
 Tratamiento quirrgico:
Eleccin, debido a la alta prevalencia en Chile de cncer vesicular,
todos los pacientes con colelitiasis deben ser colecistectomizados..

Colecistectoma: consiste en extirpar la vescula. Se realiza incisin en piel y partes

blandas se diseca triangulo de Calot para identificar el conducto y arteria cstica, se liga
y secciona el conducto cstico, arteria cstica y se libera la vescula. Se puede realizar.
- Va clsica o ciruga abierta: incisin en lnea media supraumbilical.
- Laparotoma de Kocher (subcostal derecha).
- Laparoscopa : se realizan 4 in cisiones menores de 10mm., se realiza un
neumoperitoneo y se introducen trocares a travs de los cuales es posible introducir
materiales quirrgicos para ejecutar la reseccin de la vescula. Tiene menos
complicaciones globales, menos dolor postoperatorio, menor estada hospitalaria y
menor tiempo de reinsercin laboral que la ciruga clsica.
- La conversin atcnica abierta es en el 5 -105 de los casos debido a la imposibilidad de
reconocer las estructuras.
 Es una patologa Ges,
colecistectoma preventiva en
adultos de 39-49 aos.

Una estratega del ministerio de salud para reducir la

mortalidad por cncer vesicular es la colecistectoma
profilctica en las personas con colelitiasis, colecistitis o
coledocolitiasis, confirmacin dg en 60 das y colecistectoma a
los 90 das..
 Casos especiales:
Vescula biliar escleroatrfica: vescula de pequeo tamao,
luumen estrecho y paredes fibrosas, debido a los cambios
inflamatorios que se producen por periodos largos de la vesicula
con clculos, estos casos tienen mayor riesgo de cncer
vesicular y fistulas colecistocoledocianas, mayor dificultad en la
ciruga por lo que se usa tcnica abierta.
Vescula en porcelana: la inflamacin crnica genera fibrosis y
depsitos de calcio en las paredes, tienen mayor riesgo de
cncer, la tcnica es abierta.
Vescula de WES: vesculas llenas de clculos en su interior
que forman sombras acsticas que impiden distinguir las
paredes vesiculares. Por su riesgo se utiliza tcnica abierta.
 Colelitiasis en el embarazo: los estrgenos aumentan la
secrecin de colesterol y la progesterona disminuye la
solubilidad de los cidos biliares y el vaciamiento vesicular lo que
hace que las embarazadas tengan mayor probabilidades de
patologa biliar. La colecistectoma es ms segura para el feto
durante el segundo trimestre, aunque mientras ms avanzado es
el embarazo es tcnicamente ms difcil por el tamao del tero.
En pacientes con clicos biliares simples se usa tratamiento
conservador.
En pacientes con colecistitis aguda no complicada se puede
intentar tratamiento conservador.
Si existe sospecha de gangrena, perforacin, colangitis, o
pancreatitis debe darse soporte inicial y luego resolucin
quirrgica definitiva.
 COLECISTITIS
Corresponde a la inflamacin de la vescula biliar secundario a la obstruccin
persistente de la salida del conducto cstico.
La principal causa es la colecistitis.
Se han descrito colecistitis por plipos, tumores y algunos parsitos que producen la
obstruccin.
Se produce debido a que la obstruccin permanente genera inflamacin y edema de las
paredes por disminucin del drenaje linftico aumentando la presin dentro de la
vescula, esto puede producir compromiso vascular, isquemia, necrosis y finalmente
perforacin de la vescula.
Es un cuadro inflamatorio y no infeccioso.
La infeccin es un evento secundario grmenes gram (-) frecuentemente( E. coli,
Kleibsiella, Enterobacter) y anaerobios (bacteroides) de origen intestinal.
 Manifestaciones clnicas:
Dolor epigastrio o en el hipocondrio derecho que persiste
o aumenta por 12-24 hrs.
Nauseas, vmitos, anorexia.
Fiebre moderada o baja.
Al exmen fisico destaca dolor a la palpacin del HD y
signo de MURPHY (+), que es la inhibicin abriupta de la
inspiracin por dolor al palpar la vescula (reborde costal
derecho).
 Diagnstico:
Hemograma : leucocitosis, aumento de PCR.
Pruebas hepticas :siempre se pide si se encuentran significativamente
alteradas debe sospecharse de coledocolitiasis concomitante en especial
bilirrubina mayor a 3.
Amilasa y/o lipasa deben solicitarse para descartar pancreatitis.
Ecografa : muestra presencia o ausencia de colelitiasis, edema perivesicular y
engrosamiento de las paredes (mas de 4mm), signo de Murphy (+) al poner el
transductor. La medicin de la va biliar es importante ya que si mide ms de
6mm se piensa en una coledocolitiasis asociada.
TAC de abdomen es menos sensible y ms caro.
Cintigrafa HIFA ms sensible y especfica, demuestra la obstruccin del
vaciamiento vesicular a las 4 hrs de inyectar el radiotrazador, pero es de alto
costo, baja disponibilidad y largo tiempo de realizacin.
 Tratamiento:
Fluidos
Rgimen cero.
Analgesia adecuada.
Antibiticos de amplio espectro. Cefalosporina de 3 generacin (cefotaximo,
Ceftriaxona) asociada a Metronidazol o una fluoroquinolona de 3 generacin
(Moxifloxacino).
La duracin del tratamiento depende de los hallazgos y si hay presencia de absceso
perivesiculares.
Tratamiento definitivo es la colecistectoma, preferentemente precoz(primeras 48 hrs)
debido a que tras el cuadro agudo se produce una fibrosis que aumenta la dificultad de
la ciruga convirtindola en ciruga abierta con mayor complicaciones si se posterga ms
alla de 72 hrs.
 Otras:
Colecistitis enfisematosa: poco frecuente, se produce por bacterias
fermentadoras (Clostridium perfringens) crecen en el lumen vesicular
frecuentemente en pacientes diabticos., estas bacterias producen aire
que penetra a las paredes vesiculares y llevan a un alto riesgo de
isquemia y perforacin.
Hidrops vesicular: se produce por la obstruccin de un calculo
impactado en el bacinete pero sin colecistitis aguda, en estos casos la
bilis es absorbida por las paredes de la vescula biliar y al mismo tiempo
secreta mucus que tampoco puede drenarse hacia el coldoco por la
obstruccin, por lo que se acumula distendiendo la vescula. Estos
pacientes tienen una gran vescula biliar a la palpacin indolora, y
mayor riesgo de infeccin y perforacin.
Colecistitis aguda alitisica: poco frecuente ocurre en pacientes graves,
con mltiples patologas descompensadas, hospitalizados en UCI, se
encuentra por hallazgo en imgenes de rutina por fiebre de origen
desconocido. Tiene alta mortalidad.
 COLEDOCOLITIASIS
Presencia de clculos en las vas biliares (coldoco y
conducto heptico comn).
Se pueden formar en conductos (primarios) o ms
frecuentemente dentro de la vescula biliar y
posteriormente migrar a los conductos(secundarios).
 Manifestaciones clnicas:
Dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho
irradiado al dorso.
Nauseas, vmitos .
Sntomas de coles tasia como ictericia, coluria y prurito.
Tambin puede haber acolia, sntoma sugerente de una
obstruccin crnica neoplsica de la va biliar.
Ictericia leve de escleras.
 Diagnstico:

Pruebas hepticas : alteradas con patrn colestsico.

Hemograma y PCR : normales o levemente alteradas.
Ecografa: baja resolucin para detectar clculos en el coldoco. Si la va
biliar tiene mas de 10mm de dilatacin tendr coledocolitiasis, El punto de
corte utilizado es de 6mm si tiene un dimetro mayor a esto se realizan
estudios dirigidos.
RNM.
CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.ideal para
diagnosticar y tratamiento, pero su alto costo y complicaciones solo se usa
en casos especficos.
Colangioresonancia: exmen por RNM que produce imgenes detalladas
de los sistemas hepatobiliares y pancreticos, abarcando hgado, vesicula
biliar, conductos biliares, pncreas y conductos pancreticos.
Endosonografa:ultrasonografa que permite la visualizacin de un rgano.
 CPRE
Se usa para estudio de manera teraputica de los conductos de la
vescula biliar, pncreas e hgado.
Procedimiento que consiste en introducir un endoscopio a travs de
boca, esfago, y estmago hasta llegar a la primera porcin del duodeno
hasta ubicar la papila, luego se introduce un catter a/t del endoscopio
ya sea para introducir contraste o se inserta canastillo para romper
clculos y extraerlos.
A/t de cpre se puede realizar papilotoma o esfinterotoma, barrido con
baln, barrido con canasta, litotripsia, dilatacin, colocacin de stents.
Complicaciones: hemorragia, perforacin, pancreatitis.
 Tratamiento:

Extraccin endoscpica va CPRE ms papilotoma que permite que clculos hasta 1

cms salgan fcilmente al duodeno.
Opciones a la CPRE (cuando no est disponible):
- Exploracin trancstica de la va biliar: se corta el conducto cstico, se introduce
un catter y se barren los clculos con SF a presin o se introduce un canastillo para
extraerlo. Puede ser va laparoscpica o por va clsica.
- Coledocoscopa: si la va viliar est dilatada se puede introducir un coledocoscopio
a/t del conducto cstico que permite extraer o romper los clculos por visin directa.
- Coledocotoma:por va clsica o laparoscpica. Se abre el coldoco se extrae el
clculo y luego se cierra con sutura.. Se debe dejar una sonda en forma de T que
permite la cicatrizacin de la va biliar, esta sonda comunica el coldoco (brazos
cortos de la T) con la piel. Se extrae 4 semanas posterior a la instalacin.
- Rendez- Vouz:se necesita un laparoscopista y endoscopista. El laparoscopista
introduce por el conducto cstico que sale al duodeno esto permite guiar al
endoscopista hacia el coldoco sin riesgo de canular el conducto pancretico
disminuyendo el riesgo de ocasionar una pancreatitis.
 COLANGITIS
Infeccin bacteriana de la va biliar.
La obstruccin produce ectasia biliar y un medio de
cultivo para que bacterias gastrointestionales asciendan
por los ductos linfticos e infecten las vas biliares,
normalmente estriles.
Bacterias ms frecuentes: E. coli (gram -) y Bacteroides
(anaerobios).
Obstruccin + frecuente por coledocolitiasis, estenosis de
las vas biliares y las neoplasias.
 Manifestaciones clnicas:
Trada de Charcot: dolor abdominal, fiebre e ictericia.
Casos ms graves Shock y pentada de Reynolds (trada de
Charcot + hipotensin y compromiso de conciencia)
 Diagnstico:
Hemograma: leucocitosis, PCR elevada.
Pruebas hepticas aumentadas.
Ecografa abdominal. (causa de la obstruccin)
TAC abdomen con contraste permite determinar
neoplasias.
 Tratamiento:
Antibiticos de amplio espectro cefalosporina 3
generacin + Metronidazol.
Cristaloides.
En pacientes graves pueden requerir de drogas
vasoactivas y ventilacin.
Va biliar debe ser drenada precozmente, va endoscpica.
Pacientes con colangitis secundaria a coledocolitiasis
deben ser colecistectomizados una vez que el cuadro
sptico est controlado.
 Diagnsticos de Enfermera
Dolor agudo r/c obstruccin secundaria a patologa
Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento
quirrgico.
Retencin urinaria r/c intervencin.
Ansiedad r/c procedimiento quirrgico
Deterioro de la actividad fsica r/c procedimiento qco.
Riesgo de infeccin r/c herida quirrgica
 Cuidados de Enfermera
Control del dolor. Medicamentos segn prescripcin mdica, posicin
antialgica, tcnicas de respiracin.
Valoracin de parmetros fisiolgicos con nfasis en T
Administracin de antibiticos segn prescripcin medica.
Fomento de cuidados de piel y drenajes en el caso que hubiesen.
Dieta rica en protenas cicatrizacin.
Educacin de complicaciones.
Educacin de hbitos saludables.
.
 Bibliografa
Fernando Crovari, Manuel Manzor . Diciembre 2015.
Manual de Patologa Quirrgica. Ediciones Universidad
catlica de Chile.