PENYEBAB TERJADINYA ADVERSE EVENTS

TERKAIT
PROSEDUR INVASIF

Ayu wulandari ( 0210114a013 )

Ekfa oktaviania hapsari ( 010114a027 0)
I wayan yoga pradanyana ( 010114a042)
Lalu nurhalid ( 010114a057 )
DEFINISI
Tindakan invasif adalah suatu tindakan yang
dapat/memungkinkan masuknya mikroorganisme kedalam
tubuh dan menyebarkannya ke jaringan, antara lain
dengan membuat tusukan, atau incisi pada kulit atau
memasukkan /insersi instrument (benda asing) kedalam
tubuh. (Nurses' Dictionary, Billiere's , 1990)
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dan bukan karena
underlying disease atau kondisi pasien.(
Permenkes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
BEBERAPA TINDAKAN INVASIF

pemasangan infus/IV line, CVC, Dower Catheter,

kateterjantung
pemasangan endotracheal tube, nasogastrik tube, dll
punksi pleura, punksi lumbal
pemasangan alat kontasepsi
tindakan bronkoskopi, cystoscopy dll
pemasangan plate/screw, protese tulangdll.
pemasangan alat pacu jantung
tindakan hemodialisa
dan lain-lain.
Insiden Adverse Event
diklasifikasikan sebagai berikut
Mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.disebut Kejadian Sentinel
Belum sampai terpapar ke pasien disebut Kejadian
Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC
Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
disebut. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC
Berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.disebut Kondisi Potensial Cedera,
selanjutnya disingkat KPC ( Permenkes Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit )
Penyebab terjadinya KTD = Adverse
event (Reason, 1997)
Tidakan yang tidak aman (unsafe act)

Kondisi laten
Penyebab utama terjadinya errors,
antara lain
Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures (AHRQ
Publication No. 04-RG005, December 2003)
Agency for Healthcare Research and Quality
PENDEKATAN PENANGANAN KTD

pendekatan personal.

Pendekatan sistem
TRIMAKASIH