SEMIOLOGIA II

CAPITULO 6
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
INTERNADO

JONATHAN SAILEMA
6TO C
HISTORIA CLINICA
Es la narracin ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofsicos y sociales, presentes y
pasados, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen fsico y de la elaboracin
intelectual del medico. Que permite emitir un
diagnostico de salud o enfermedad
La HC es un documento Medico.
Ya que refiere las caractersticas de la enfermedad
desde un punto de vista medico:
- Descripcin a hallazgos semiolgicos.
- Configuracin de sndromes.
- Medidas diagnosticas y teraputicas
implementadas.
La HC es un documento Cientifico.
Pues la descripcin de los hallazgos y
manifestaciones evolutivas de la enfermedad debe
servir para el mejor conocimiento de la enfermedad.
La HC es un documento Legal
Ya que todos los datos obtenidos pueden emplearse
como testimonios de la enfermedad y justificacin de
las medidas diagnosticas y teraputicas
implementadas.

La HC es un documento Econmico
Ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene un
costo que deber ser cancelado por la institucin, la
obra social o el paciente.

La HC es un documento Humano.
Debe reflejar la relacin establecida entre el medico y
el enfermo con el objetivo fundamental de la curacin
o el alivio de este ultimo.
 ESTRUCTURA
1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o
internacin
1.3 Enfermedad actual y sus
antecedentes.
1.4 Antecedentes
personales.
1.4.1 Fisiolgicos
1.4.2 Patolgicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hbitos.
1.5 Antecedentes
hereditarios y familiares
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
SEMIOLOGICO
4. CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCION DIARIA
 1. ANAMNESIS
Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las
caractersticas de la enfermedad y de los antecedentes del
paciente.

Durante la anamnesis el medico debe mantener una actitud

de atencin para captar todo lo que refiere el enfermo.

La anamnesis debe tener un orden y es conveniente, de que

si el paciente ha olvidado algo fuera de este orden, se lo
escuche atentamente.

Se puede confeccionar un borrador de Historia y luego una

Historia definitiva con todos los datos recabados. Lo que se
escriba en la historia debe tener una finalidad. SER UTIL PARA
LA COMPRESION DE LA ENFERMEDAD
 1.1 DATOS
PERSONALES
En esta seccin se colocan los datos que identifican al paciente
como:

- Su nombre
- Edad
- Estado civil
- Nacionalidad
- Ocupacin
- Domicilio
- Persona responsable
Nombre y Origen tnico
Nacionalidad
Sexo y Edad Distintas posibilidades
patolgicas
Domicilio Patologa geogrfica
Ocupacin Enfermedades vinculadas al
trabajo
 1.2 MOTIVO DE
CONSULTA

El motivo de consulta o internacin es

la portada medica de la historia
clnica y debe tener como finalidad
dar, una orientacin hacia el aparato
o sistema afectado y la evolucin del
padecimiento.
No se deben consignar diagnsticos
sino los sntomas o signos y su
La internacin tiene como cronologa
finalidad la realizacin de
Procedimiento diagnostico Este constituir el
ejm: motivo de consulta
Toma de biopsia, cateterismo.
O teraputico ejm:
Quimioterapia
 1.3 ENFERMEDAD
ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES
En la enfermedad actual se recomienda la redaccin
precisa y en orden cronolgico de todo lo que ha padecido
el paciente.

Se toma nota de los datos en forma cronolgica, dejando

que el enfermo exponga libremente los acontecimientos
tal cual los ha vivido.

Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de

ordenar y completar la exposicin.
 Cuando comenz a sentirse enfermo?
Como comenz la enfermedad?
Con que sntomas presento?
Como evolucionaron los sntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
A que atribuye su enfermedad?
Realizo alguna consulta medica?
Que exmenes complementarios se le efectuaron?
Que diagnsticos se le realizaron?
Que tratamiento recibi?
Que repercusin general ha provocado la enfermedad.

Es importante que se cuente con todos los

documentos que testimonian las medidas
diagnosticas y teraputicas implementadas
con anterioridad y no repetir
innecesariamente procedimientos costosos
o de escaso valor para el diagnostico.
 1.4 ANTECEDENTES
PERSONALES
Se preguntara sobre los aspectos
relacionados con su nacimiento:
- Parto normal o patolgico.
- Peso al nacer
Crecimiento y maduracin
- Tipo de lactancia
- Lenguaje
- Denticin
1.4.1
En la mujer se consignara:
Fisiolgicos - Edad de la menarca
- Ritmo menstrual
- Fecha de ultima menstruacin
- Comienzo de las relaciones
sexuales
- Embarazos
- Partos
- Lactancia
 Se debe tener presente, cuando se
investigan estos antecedentes,
que el hombre tiende a olvidar los
hechos desagradables de su
pasado.

Para establecer la posibilidad de

enfermedades, conviene preguntar
1.4.2 cuando se han realizado consultas
Patolgicos medicas, o bien si hubo
Para evitar olvidos,
internacin es que las
y la causa
recomendable
motivo. establecer un orden
como:
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades medicas
- Antecedentes alrgicos
- Antecedentes quirrgicos y
traumticos
 ENFERMEDADES DE
LA INFANCIA

Son las mas difciles de recordar y puede ser muy til la

presencia de algn familiar mayor del paciente para obviar
los olvidos.
Su antecedente es importante por las secuelas posibles.
El Sarampin puede
determinar la aparicin de:
Bronquiectacias.

La parotiditis, en su
localizacin pancreatica:
Diabetes
insulinodependiente.
Y en su localizacin genital:
Problemas de fertilidad.
 ENFERMEDADES
MEDICAS

Conviene preguntar, por consultas medicas realizadas a

lo largo de la vida, cuales fueron los diagnsticos
efectuados y cuales las medidas teraputicas
instituidas.

- Tos
RESPIRATORI - Expectoracin
O - Asma

- HTA
CARDIOVASCUL - Dolor precordial
AR - Infarto de
miocardio
 - Nauseas
GASTROINTESTINA - Dolor
L epigstrico
- Diarrea

- Clico renal
NEFROUROLOGIC - Disuria
O - Hematuria

- Anemia
INMUNOHEMATOLOGICO - Problemas de
coagulacin
- Sida

- Cefalea
NERVIOS - Vrtigo
O - Convulsiones
 Lugar de
nacimiento y
lugares de
residencia

Casa
Habitacin
1.4.3
Antecedent
es De Escolaridad
Medio

Ocupacin

Ncleo familiar
 1.4.4 Las costumbres pueden
Antecedent proporcionar informacin valiosa
es de acerca de la personalidad y las
Hbitos posibilidades de enfermar como
consecuencias de ellas.

Se preguntara acerca del

ALIMENTACION.
tipo, calidad, cantidad y
horario de comidas

APETITO Disminusion del Apetito

(INAPETENCIA)
Las modificaciones del Neoplasias, infecciones, enf.
apetito son caracteristicos de Febriles.
ciertos cuadros patolgicos. Aumento del Apetito
(HIPEROREXIA)
D. Mellitus, Hipertiroidismo
 La cantidad de orina es
1.5L/Dia
DIURESIS POLIURIA: Si es mayor a
3000ml
OLIGURIA: Si es menor a
- POLAQUIURIA 500ml
- NICTURIA ANURIA: Ausencia de
- DISURIA formacin o emisin de
- HEMATURI orina.
- COLURIA
La Oliguria es tpica en
La Poliuria es tpica en
la deshidratacin, en la
diabetes mellitus,
insuficiencia renal
diabetes inspida y
terminal y en la
insuficiencia renal
insuficiencia cardiaca
compensada.
La Anuria es tpica en el signo
de insuficiencia renal aguda o
crnica en etapas terminales o
de obstruccin en las vas
urinarias
 Normal 8 horas.
SUEO
Lactantes hasta 20 hora
da.

- Diabetes
HIPERSOMNIA - Hipotiroidis
mo
- Uremia

INSOMNIO

INSOMNIO DE INSOMNIO DE
CONCILIACION TERMINACION
 Riesgo cardiovascular
TABACO Gnesis de neoplasias
malignas
- Aparato Respiratorio

Se deben averiguar que tipo de

fumador es el paciente, desde cuando
fuma y, en caso de que haya
abandonado el habito, cuanto hace
que no fuma.
 La drogadiccin se oculta o se niega
Por lo que se debe realizar una
DROGA
anamnesis con mucho cuidado y
S
tratando de evitar situaciones
embarazosas.
 Muchas personas tiene el habito
de tomar medicamentos; los
MEDICAMENTOS grupos teraputicos con mayor
OS frecuencia son los:
Analgsicos
Tranquilizantes
Laxantes
HABITOS
SEXUALES
Se deber interrogar sobre las:
- Practicas sexuales
- Numero de parejas
- Actividad homosexual
- Mtodos para tener sexo seguro
- Mtodos anticonceptivos.
 1.5. Antecedentes
hereditarios y familiares

Se preguntara sobre la edad

de los padres y hermanos.
Se preguntara sobre la edad
de los padres y hermanos, la
edad y causa de la muerte,
en caso de que hayan
fallecido
Es necesario investigar sobre
enfermedades como:
Diabetes, gota, tuberculosis, enf.
coronaria, HTA, enf. alrgicas.
 2. EXAMEN FISICO
El medico mantendr un actitud vigilante y
atento, tratando de ampliar en todo lo posible
la percepcin y el hallazgo de signos fsicos.
El ambiente debe ser luminoso templado y
silencioso

1. Se mira
(INSPECCION)

2. Se toca
(PALPACION)
3. Se golpea
(PERCUSION)

4. Se escucha
(AUSCULTACION)
 IMPRESIN GENERAL

NIVEL DE CONCIENCIA

ORIENTACION TEMPOROESPACIAL

ACTITUD O POSTURA

DECUBITO

- HABITO
CONSTITUCIONAL
- FACIES
- ESTADO DE NUTRICION
- ESTADO DE HIDRATACION
 SISTEMA TEGUMENTARIO (PIEL Y
FANERAS)

Se observara toda la superficie de

la piel como:
- Color
- Tumoraciones
- Cicatrices
- Temperatura cutnea
- Piel seca y piel hmeda

FANERAS
Todas las manifestaciones pilosas:
Cabello, cejas, pestaas, barba,
vello axilar/pubiano/corporal, uas
y pezones.
CABEZA

- Pabellones auriculares
- Ojos y sus anexos
- Fosas nasales
- Labios
- Cavidad bucal
- Grado de higiene
- Conservacin de
piezas dentarias
- Lengua
- Amgdalas
- fauces
CUELLO

- Simetra
- Presencia de edema
- Tumoraciones
- Latidos
- Ingurgitacin yugular

La palpacin permite
comprobar la presencia de
crepitaciones
- Adenopatas
- Bocio
- Craqueo larngeo
TORAX

En el trax se examinan los

aparatos circulatorio y
respiratorio

Se observara la conformacin
torcica para poner en evidencia
malformaciones

Se buscaran asimetras

Cambios de color
Cicatrices
Movimiento
 APARATO
RESPIRATORIO

TIPO F. P.
RESPIRATORIO RESPIRATORIA RESPIRATORIA

Costoabdominal TAQUIPNEA HIPOPNEA

Costal superior BRADIPNEA BATIPNEA

 APARATO
CIRCULATORIO

Se observara latidos
INSPECCIO localizados y generalizados.
N

Maniobra de Dressler y se
PALPACION buscaran frmitos o frotes.

Se escucharan los ruidos

AUSCULTACIO
normales y patolgicos,
N
silencios y los soplos.
 ABDOMEN

APARATO DIGESTIVO
Se
investigaran APARATO GENITOURINARIO
:

INSPECCION PALPACION PERCUSION

Se observara: Con la mano Es til para el

- Simetra ligeramente cncava diagnostico de
- Forma - Temperatura Ascitis
- Cicatrices - Ayuda en la
disminuir el tono
de la pared
 APARATO
GENITAL

En el hombre
Se palpan los testculos
Los epiddimos
La prstata se puede palpar
mediante el tacto rectal.
Comienza con la
inspeccin de los
genitales externos
En la mujer
El tacto vaginal es el que
permite la investigacin del
tero y sus anexos
 SISTEMA
NERVIOS
O

Se debe investigar la
funciones cerebrales
superiores.

- Motilidad
- Marcha
- Coordinacin esttica
y dinmica
 EVOLUCION
DIARIA

Se debe observar la
evolucin diaria del
paciente con posterioridad
a su internacin

DATOS MENSURABLES:
Temp corporal, peso, pulso,
presin arterial, etc
Cambios que ha sufrido el paciente
Informes de consultas realizadas a
especialistas
Informe de tratamiento, resultados,
Evolucin general de la signo
modificaciones
sintomatologa que motivo a la
internacin
 EPICRISI
S
Constituye el momento intelectivo culminante de la historia
clnica.

Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento

Por ultimo deber consignarse el diagnostico de

alta, con criterio etiolgico, anatomopatologico y
funcional
El pronostico y su seguimiento
BIBLIOGRAFIA

SEMIOLOGIA MEDICA: Fisiopatologa, Semiotecnia y

Propedutica ARGENTE ALVAREZ II Edicin

Historia clnica del paciente internado:

Captitulo 6
Paginas: 47- 56