MORNING REPORT

9 JANUARI 2017
Pimpinan MR : dr. Wahyu Murtiono. Sp. THT.KL
Notulen : dr. Rostine
Dokter Jaga : dr. Agus Supriyadi
Dokter Internship : dr. Yulita
Koas Jaga : Angga, Syamsul, Luthfi, Minul,
Ibnu dan Herlida
Total Pasien IGD
Total pasien : 43 orang (AD 9 orang, BM 17, U 17)
Rawat Inap 19 (AD 5, BM 11, U 3)
Rawat Jalan 24 (AD 4, BM 6, U 14)

Rujuk : -
Meninggal : -

Jumlah pasien ruangan: 85 (AD 14, BM 62, U 9)

Observasi ruangan : 1 ( Asfiksia Sedang)
PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS UMUM
Nama : An. B
Umur : 1 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Anjungan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 9 Januari 2017, pukul 23.30 wib
Keluhan Utama
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 10
jam SMRS (sejak jam 12.00 siang), kejang hanya
sekali < 15 menit setelah itu pasien sadar. Kejang
didahului demam dengan suhu 40 OC, demam
sejak 1 hari SMRS (sejak hari minggu pagi) saat
datang ke RS sudah tidak demam, demam naik
perlahan yg sebelumnya didahului oleh pilek
sejak 3 hari SMRS. Pada saat kejang mata
pasien menjelik2 ke atas, anggota gerak dan
badan terasa kaku. Muntah (+) 3 kali hari ini. BAB
dan BAK (+) normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti
yang dirasakan pasien. Kedua orang tua pasien tidak ada yang memiliki
riwayat kejang.

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengaku tidak ada masalah dalam proses kehamilan.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, dibantu oleh bidan setempat di RS. BBL: 2.900
gram, Panjang Badan 49 cm.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien dapat tengkurap pada usia 2 bulan, duduk 6 bulan, berdiri usia
11 bulan, dapat berjalan 12 bulan. Saat ini pasien dapat berjalan,
pasien dapat memegang mainan, pasien sudah dapat menyebut mama
papa dan bubling.
 Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi Hep B , polio, BCG, DTP,
campak
Pemeriksaan fisik
Keadaan Tampak sakit sedang
Umum
Kesadaran Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Frekuensi Nadi 115kali/menit, regular

Frekuensi 22 kali/menit
Napas
Suhu 37,2oC

BB 8,3 Kg

TB 74,5 cm
Status Gizi (Z Score WHO)
BB/U : -3<z<-2 (Underweight)
TB/U : -3<z<-2 (Stunted)
BB/TB: -2<z<-1 (Gizi baik)
Status Internus
Kulit Turgor kulit normal
Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/
+)
Mulut Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila dan inguinal

Thorax Normothorax
Pulmo Inspeksi Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi Fremitus normal; kiri = kanan
Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba 1 jari medial linea
midclavicularis sinistra spatia intercostal V
Batas jantung dalam batas normal
Perkusi SI SII regular, bising (-), gallop (-)
Auskultasi
Abdomen Inspeksi Perut datar, tidak terdapat jejas.
Auskultasi Bising usus (+), normal
Perkusi Timpani
Palpasi Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba

Pemeriksaan Inspeksi Deformitas (-), tidak terdapat jejas, bekas

Ekstremitas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Palpasi Akral hangat (+/+), oedem (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk :-
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Kernig : -/-
Laseque : -/-
Nervus Kranialis
N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
N-II (Optikus)
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/
+)
Ptosis :- /-
Pupil : isokor, bulat, 3mm / 3mm
Refleks Pupil langsung : +/ +
tidak langsung : +/ +
N-V (Trigeminus)
Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : +
N-V2 (maksilaris) : +
N-V3 (mandibularis): +
Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut : +
N-VII (Fasialis)
Motorik
Angkat alis : + / +,
Menutup mata : +/+
Menyeringai` : kanan (+), kiri (+)
Gerakan involunter : -/-
N. VIII (Vestibulocochlearis)
Keseimbangan
Nistagmus : Tidak ditemukan
 Pendengaran
Tes Rinne :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Refleks menelan : +
Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
N-XI (Akesorius) : tidak dilakukan
N-XII (Hipoglosus)
a.Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat dijulurkan: -
d. Fasikulasi :-
Refleks
Refleks Fisiologis
Biceps : ++ / ++
Triceps : ++/ ++
Achiles : ++ / ++
Patella : ++/ ++
Refleks Patologis
Babinski :-/-
Oppenheim : - / -
Chaddock : - / -
Gordon :-/-
Scaeffer :-/-
Hoffman-Trommer : - / -
Palmomental : -
motorik

5 5
Ekstremitas Superior Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra

5 5
Ekstremitas Inferior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Pemeriksaan lab
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 12.2 10 ^ 3/l 3.5 10.0

Eritrosit 5,22 10 ^ 6/l 3.5 5.50
Hemoglobin 12,5 g/dl 11.5 16.5
Hematokrit 37,6 % 40 52
PLT 220 g/dl 150-400
GDS 87 mg/dl 100 180
DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja: Kejang Demam Sederhana
Diagnosis Banding: Kejang Demam Kompleks, Epilepsi
PENATALAKSANAAN
IVFD RL mikro 30 tpm
Paracetamol syr 1 cth tiap 4-6 jam jika demam
Diazepam pulv 3x1 mg PO jika demam
Inj. Ondancetron 3x1 mg bila muntah
Follow up
S : Demam (-), Kejang (-), Muntah (-), Pilek (-), BAB dan
BAK (-)
O : GCS : 15 CM
KU: Baik
HR :110x/m RR:36x/m T : 36,7

A : Kejang Demam Sederhana

P:
IVFD RL mikro 30 tpm
Paracetamol syr 1 cth tiap 4-6 jam jika demam
Diazepam pulv 3x1 mg PO jika demam
Inj. Ondancetron 3x1 mg bila muntah
Terima Kasih