Dengue Chikungunya Zika

E RED DESCONCENTRADA REBAGLIATI
DENGUE, CHIKUNGUNYA Y
ZIKA
ABRIL 2017
Dr. Edwin Neciosup Orrego

Oficina de Inteligencia Sanitaria
Seguro Social de Salud


Cmo
Cmo se
se transmite?
transmite?
ARN virus
Agente
Husped
Fuente
susceptible
Personas que Humanos

no tuvieron infectados
dengue
Mecanismo
de
transmisin
No se contagia
entre humanos Aedes aegypti
Adaptacin Individuo-
Inadaptacin Individuo- medio Ambiente
E RED DESCONCENTRADA REBAGLIATI medio Ambiente
Niveles de Prevencin del Dengue

Enfermedad Enfermedad Muerte
Salud
encubierta manifiesta
Secuelas y/o
cronicidad
Horizonte clnico
y/o Sintomtico
Equilibrio
o Salud
4 a 10 3 3a4 5a6
dias dias dias dias
Incubacin Febril Critica Convalescencia
Ig G Infeccion Primaria
Ig G Infeccion Secundaria
INFECCIN
Laboratorio
NS1 ELISA
Ig M
EN
Viremia RT- PCR
HUMANOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 18 22 26 dias
Densidad
Poblacional Infeccin 1 Infeccin 2 Infeccin 3 4
Viremia Viremia Viremia

Almacenamiento
agua Fiebre Fiebre Fiebre
Pobreza INFECCIN
Incubacin mosquito Incubacin Incubacin
EN VECTOR
Periodo Prepatognico Periodo Patognico
PREVENCION PREVENCION PREVENCION PREVENCION

PRIMORDIAL PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Promocin Proteccin Diagnostico precoz Limitacion del Rehabilitacin

de la salud especfica tratamiento oportuno dao
y adecuado
Escenario I Escenario I I Escenario I I I

El tratamiento individual de cada enfermo no

puede comprenderse a cabalidad ni aplicarse
adecuadamente si no est enmarcado en un
conjunto de medidas organizativas y de
capacitacin que deben ser aplicadas en el
hospital, centro de atencin primaria y la
comunidad.

EJEMPLO DE SALA DE MONITOREO


Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de

la enfermedad
Es dengue?
Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
Existen signos de alarma?
Tiene co-morbilidad u otro riesgo?
Cual es el estado de la hemodinamia e hidratacin?
Tiene choque?



Gestin de la atencin
Pre-hospitalaria
Hospitalaria
Objetivo
Prevenir el choque o tratarlo
precozmente para evitar la muerte
E RED DESCONCENTRADA REBAGLIATI Generalidades
Enfermedad compleja en sus manifestaciones
Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas

Requisito: intervenciones oportunas y correctas
CLAVE
TRIAGE
Identificacin temprana del caso sospechoso

Identificacin fases de evolucin
Signos alarma
Beneficios
Facilita manejo mdico

Descongestiona los servicios de atencin
Baja la mortalidad Seguro Social de Salud
Aspectos importantes que debe

conocer el medico que atiende
un paciente con dengue
1. Definicin caso sospecho.
2. Curso clnico enfermedad Triage
3. Resultados estudio DENCO.
4. Entender la fisiopatologa de la extravasacin en
dengue grave.
Conceptos Bsicos
Es crucial conocer los cambios que se producen en el organismo, luego que el virus
del dengue es introducido cuando un mosquito a picado a un ser humano
(inmunopatologa), para el seguimiento, diagnstico, tratamiento de rutina y el
abordaje del caso grave para salvarle la vida.
Dos grandes cambios inmunopatolgicos se presentan
Extravasacin de lquidos Disminucin plaquetaria

que activa la cascada
del espacio Intravascular
de coagulacin (CID)
al Extravascular Seguro Social de Salud
Dengue Curso clnico

Fases de evolucin clnica de la enfermedad
Das de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Temperatura
Choque
Sangrado grave Reabsorcin de lquidos
Eventos clnicos Deshidratacin
potenciales Dao de rgano (s)
Plaquetas
Hematocrito
Cambios en el laboratorio
Viremia
Serologa y virologa IgM / IgG
Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH Seguro Social de Salud
15
Clasificacin revisada del Dengue
DENGUE signos de alarma DENGUE
DENGUE GRAVE
SEVERO
Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viaj a reas endmicas Dolor espontneo o provocado de lleva al:
de dengue. Fiebre y 2 de los
abdomen . Choque(SCD)
siguientes criterios:
Vmitos persistentes . Acumulacin de fluidos y Distrs
Nausea, vmitos
Exantema
Acumulacin clnica de fluidos respiratorio
Cefalea Sangrado de mucosas 2. Sangrado severo
Mialgias y artralgias Letargia; irritabilidad Segn evaluacin del clnico
Test del torniquete + Hepatomegalia >2cm 3. Dao severo de rgano/s
Leucopenia Laboratorio: Aumento del . Hgado: AST o ALT>=1000
Cualquier signo de Hto. junto con rpida cada . SNC: Alteracin del sensorio
alarma de las plaquetas . Corazn y otros rganos
Confirmado por Laboratorio

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica
(importante si no hay escape de llquido)
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar
Aquellos que mejoran despus de la defervescencia tienen DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Dengue: Curso Clnico

0123456
40C 7
DEFERVESCENCI
39C A
38C
GRAVE
CON SIGNOS 2 - 4%
DE ALARMA
DENGUE 4-6%
SIN SIGNOS DE ALARMA

90%

Los resultados de laboratorio serologa IgM IgG

no son necesarios para elegir el tratamiento
Antibody and Antigen Levels Primary Infection Secondary Infection
IgG
Virus IgG Virus
IgM
NS1 NS1
IgM
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Fever Day Time Fever Day

Principales signos y sntomas de pacientes hospitalizados con diagnstico

de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca
Enero-Febrero 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et

al. Caractersticas clnicas de
pacientes internados en el
Hospital de Apoyo de Iquitos
Csar Garayar Garca durante
la epidemia de dengue, enero
febrero de 2011. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.

S I G N O S D E A L A R M A:
1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Vmitos persistentes
3. Dolor torcico o disnea
4. Derrame seroso al examen clnico
5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o
convulsin)
9. Hepatomegalia o ictericia
10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de
plaquetas.
11. Hipoproteinemia.
Seales de alarma
1. Dolor abdominal intenso y 2. Dolor torcico o disnea 3. Vmitos persistentes 4. Disminucin brusca de
continuo temperatura o hipotermia
5. Derrame seroso al examen 6. Disminucin de la diuresis (disminucin 7. Decaimiento excesivo o 8. Estado mental alterado
clnico ( Ascitis, pleural o pericardico) del volumen urinario) lipotimia ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/
convulsin)
10. Disminucin de plaquetas o

9. Hepatomegalia incremento de hematocrito
9. Hepatomegalia o ictericia Seguro Social de Salud

Fase de recuperacin y convalecencia

La reabsorcin gradual de fluidos a partir del compartimiento
extravascular ocurre en las siguientes 4872 horas.
Aumenta la sensacin de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora
la diuresis.
Puede aparecer el clsico exantema de islas blancas en un mar rojo
El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efecto de dilucin de la
reabsorcin de lquidos.
El recuento de GB usualmente comienza a aumentar enseguida despus de
la defervescencia.
La recuperacin de las plaquetas es tpicamente ms tarda que el de los
leucocitos.
23
Decisiones Manejo
En dependencia de las manifestaciones clnicas y

otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A

Ser hospitalizado Grupo B
Requiere tratamiento de emergencia Grupo C
Notificacin de la enfermedad

Grupo B
Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
Signos de alarma
Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas
crnicas, etc.
Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de
servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

Dengue Grupo B
con signo (s) de alarma
Canalizar una buena va.
Ofrecer lquidos orales
Monitoreo hasta que termine la fase critica
Mantener un balance hdrico estricto
Evaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada hora, hasta que el
paciente este fuera de la fase crtica.
Detectar signos tempranos de hipovolemia (Adultos y Nios )
Laboratorio
Hemograma diario
Glicemia
Evaluar la funcin de otros rganos segn criterio clnico
Dengue grupo B
con signo (s) de alarma
Si hay deterioro de los signos vitales
Taquicardia nios
Taquicardia mas descenso de la PAM
Maneje como choque reversible y aumente la velocidad de
administracin a 20 ml/kg/h por 1-2 horas

Signo temprano mas temprano

Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en nios que extravasan en dengue
Taquicardia

Los dos signos tempranos en el adulto que

cursa con Hipovolmico o shock reversible
Taquicardia +Disminucin de la PAM Seguro Social de Salud

MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Presin Media = Pd + (Ps-Pd)
3
PAM = Presin arterial media
PD = Presin diastlica
PS = Presin sistlica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

10 aos
PA 70/40
PAM= Pd + (Ps-Pd)
3
PAM : 50
Pulso 120
PAM : normal edad

valor mxima 86.2
valor mnima 65.8
valor medio 76.1


Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:

Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al
paciente, sin retardar el inicio de la administracin de lquidos
intravenosos
Administrar solo soluciones isotnicas como SSF 0.9%,
Ringer-lactato, Solucin de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego
Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reduccin de
acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente

Dengue con signos de alarma:

Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente,
continuar con la misma velocidad de infusin.
Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rpido
del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 10 - 20
ml/kg por 1-2 hr.

Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24

48 hr.
Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del
escape de fluidos disminuya, al final de la fase crtica indicado
por:
La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un
paciente estable.

Manifestaciones clnicas del dengue:

Exantema
Cortesa: Dr Manuel M Espinoza.

Clsico exantema de islas blancas en un mar rojo

Grupo C
Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser
referidos de urgencia?
Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos

con distrs respiratorio.
2. Sangrado severo
3. Dao severo de rgano/s
.Dao heptico con GOT/AST >= 1000 o t/ALT >= 1000
.Alteracin de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5
.Dao miocrdico con disminucin de fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con

hipotensin
Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir

tratamiento ms vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como
bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del
choque lo antes posible.
Los pacientes con dengue severo deben ser internados
preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.


hipotensin
1. Si la condicin del paciente mejora,

. Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr
. Luego de mejora clnica con hematcrito evolutivo reducir

gradualmente la infusin de cristaloides


hipotensin
2. Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el
choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego
evaluar clnicamente y determinar hematocrito:
. Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece
muy elevado administrar solucin de coloides a 10-20 ml/kg/en a 1 hr.
. Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, indica sangrado y debe

iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE
(01/03/2011)
1. Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasacin de plasma.
2. Sin Aedes aegypti no hay dengue.
3. La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica (signos de alarma).
4. El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma ms frecuente.
5. El dolor abdominal indica extravasacin del plasma.
6. Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato cristaloides EV, a dosis
mencionada en la GUA - MINSA.
7. El hematocrito es un marcador de severidad e indica prdida de lquidos, y de su
recuperacin.
8. El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolucin clnica.
9. Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la rehidratacin intravenosa y/o
va oral, segn la GUA.

(01/03/2011)
10. Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en forma individualizado.
11. En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y sostenerse con
rehidratacin EV en la fase crtica.
12. El propsito en la atencin del paciente es realizar todos los esfuerzos mdicos para
evitar el shock.
13. Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales.
14. Todo paciente que ingresa en shock y dao orgnico, debe ser tratado de inmediato y
luego referido a los establecimientos de referencia para la atencin de casos de dengue.
15. El dao severo de rganos es indicador de dengue grave, an sin extravasacin de plasma.
16. La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia, se recuperan al pasar
la fase crtica.
17. Existe la fase de convalecencia que dura semanas meses, para recuperar la
homeostasis habitual.


(01/03/2011)
18. No es imprescindible los exmenes de diagnstico laboratorial para el manejo de casos

probables de dengue, el diagnstico es clnico.
19. Fortalecer la implementacin de la gua prctica del manejo de casos de dengue a todo
nivel, a travs de las capacitaciones.
20. Pacientes febriles de manejo ambulatorio, debern entregar un volante donde indiquen
los signos de alarma y las recomendaciones.

Conclusiones
No existe droga antiviral de uso clnico.
El tratamiento del dengue sin signos de alarma el
bsicamente sintomtico (evitar salicilatos, AINEs).
Evitar en lo posible los procedimientos invasivos.
Los corticoides, las inmunoglobulinas, el carbazocrome,
el factor VII recombinante activado y la transfusin de
plaquetas no poseen eficacia comprobada.
Pacientes con shock pueden necesitar terapia en
unidades crticas.
Marissa Alejandria. Dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in children. Clinical Evidence,
Search date June 2008.
Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010
Apr;31(4):e28-35.
Consultorio de Consultorio de
febriles 1 febriles 2

Sala de espera y triaje Laboratorio de EMG UNIDAD DE DENGUE
amplio Debe contar con: Ambiente amplio, sin divisiones que permita la evaluacin permanente de
Debe contar con: - Personal lab. permanente los pacientes hospitalizados. Debe contar con:
- Personal enfermera permanente - Analizador hematolgico - Personal mdico y de enfermera permanente (24 horas del da)
- Libro de registros de febriles - Microscopio optico - Hojas de monitoreo en cada cama.
- Asientos de espera - Centrifuga y - Kits de dengue para manejo de Grupo B y C
- Sales de rehidratacin oral microcentrfuga - Tensimetros peditricos y de adultos, oximetros de pulso.
- Cmaras de Neubauer - Mosquiteros.
- Paracetamol en tabletas y jarabe
- Coloracin Wright Seguro Social de Salud
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos

CIETROP Hugo Pesce - Maxime Kuczynski
Instituto Nacional de Salud Seguro Social de Salud


Etiopatogenia y
manejo clnico del
Chikungunya
Luis Fernando Donaires Toscano
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud
Tomado de la presentacin de:

Dra Emilie Javelle (IMT
Marsella)
Pr Fabrice Simon (IMT
Marsella)
Alphavirus: Virus Chikungunya
(CHIKV)
Familia: Togaviridae; Gnero: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
Tambin han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asitico, frica del oeste, ECSA
Contiene protenas:
Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345370
Alphavirus: Chikungunya
Trmero de E1-E2
Protena de la cpside
50-70 nm
Partculas
virales
Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of a
re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
Fiebre Chikungunya
El nico reservorio es el humano
Es transmitido por la picadura de A. aegypti o A.
albopictus, en ambos se ha demostrado una alta
capacidad vectorial con una eficiencia en la transmisin
de 83.3% a 96.7%.
La tasa de ataque durante brotes en las localidades
afectadas puede estar entre 38-63%.
Periodo de incubacin: 3 - 7 das (rango, 212 das).
El 3 28% presentan infecciones asintomticas.
La viremia suele durar 2-10 das y es mayor en los RN y
> 60 aos (ms de 108 copias/mL)
Bajas
Vega-Ra A, Zouache tasas
K, Girod R, Failloux de letalidad
A-B, Loureno-de-Oliveira R. High Levelen comparacin
of Vector con
Competence of Aedes aegypti and el Dengue
Aedes albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol
2014;88(11):6294306.
OPS. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. 2011 Seguro Social de Salud
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin
Variaciones histricas y geogrficas en la ecologa CHIKV y los riesgos asociados a
E REDla salud humana
DESCONCENTRADA REBAGLIATI
Clster del frica
del Oeste
Ciclos superpuestos
Clster Asitico
Ciclos epidmicos domsticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)
Vectores silvestres +
Aedes aegypti
Pequeos brotes
Epidemias
Clster ECSA Reemergencia en 2000s

Ciclos epidmicos domsticos Ciclos epidmicos domsticos
Pequeos brotes: ecologa descon. Ae. Albopictus en Island e Italia
Epidemias Ae. Aegypti en la India
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.

Epidemia de Chikungunya en la isla
Reunin
Inicio en marzo 2005 abril 2006

Vigilancia realizada por sitios centinela
244,000 casos: 123 casos graves; 41 casos de
transmisin materno-neonatal; 203 defunciones
asociadas
45 mil casos SE 6-2006
Todos los grupos de edad
Ambos sexos
Tasa de ataque: 35%.
Aedes albopictus, principal vector!
Poblacin total: 700 mil hab.
Bsqueda activa Invierno Sitios centinela

SE:9-50/2005 austral SE:50/2005-SE14/2006

A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Runion Island, France, 20052006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727731
Transmisin
Forma principal de transmisin: picadura de mosquito
Menos frecuente:
Transmisin intra-parto, de madre virmica a recin nacido (49%)
Pinchazo con aguja
Exposicin en laboratorio
Consideraciones en Salud pblica:

Transfusin sangunea
Trasplante de rganos o tejidos
No evidencia de virus en leche materna
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Ciclo de transmisin del CHIKV
CICLO URBANO CICLO SELVTICO
Ae. furcifer
Ae. aegypti Ae. taylori
Ae. albopictus Ae. luteocephalus
Ae. africanus
Ae. neoafricanus
Ae. coustani
Culex ethiopicus
Mansonia fuscopennata

Reservorios Susceptibilidad/
inmunidad
Los humanos son el reservorio Todos los individuos no infectados
principal del CHIKV durante los previamente con el CHIKV estn en
perodos epidmicos. riesgo de adquirir la infeccin y
desarrollar la enfermedad.
En los perodos interepidmicos,
diversos vertebrados han sido Se cree que una vez expuestos al
implicados como reservorios CHIKV, los individuos desarrollan
potenciales, incluyendo primates no inmunidad prolongada que los protege
humanos, roedores, aves y algunos contra la reinfeccin.
mamferos pequeos.
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Dispersin del Aedes aegypti en el Per 1984 - 2014
Colombia
Ecuador
1994 1984
1995
1984
1996 1985
1996
Brasil
1996
1985
1986
1993
1992
1985
2000 2011
Callao
2014
Bolivia
Aedes aegypti
Dispersin adica
Posible ruta de dispersin
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Patognesis del virus Chikungunya
Respuesta del
INF Anticuerpos
Clulas T
Carga
viral
2 12 das 3 5 das Meses a aos

Picadura de Presentacin clnica
Presentacin de sntomas de la
mosquito y (enfermedad aguda)
enfermedad
trasmisin CHIKV
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
Viremia y respuesta inmune despus de
la infeccin por el virus Chikungunya

ufp/mL ELISA
106 Viremia P/N
CHIKV
IgM 20
Ac IgG Neutralizantes
-14 a -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Das desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. Centros para la
Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) y Organizacin Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.

Representacin esquemtica de la diseminacin del
CHIKV a diferentes tejidos y rganos
Piel Aedes aegypti
Fibroblastos Clulas susceptibles:

fibroblastos, macrfagos,
y clulas endoteliales
Estado
intradrmico
Drenaje de ndulos
linfticos
Vasos sanguneos
Estado
sanguneo
rganos
blanco
Hgado Msculo Articulaciones Cerebro

Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,
Patognesis de la Fiebre
Chikungunya
Tejido sinovial Circulacin perifrica
Clulas
Natural Killer
(NK) CHIKV
Vesculas Bloqueo de la
apoptticas que replicacin CHIKV
llevan CHIKV
IFN-
Macrfagos
sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV Macrfagos
FNT-, IFN-, MCP-1
Artritis/artralgia crnica
Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 7888.

Grupos de alto riesgo

Menores de 1 ao
Adultos mayores de 60 aos.
Gestantes
Comorbilidades
diabetes,
hipertensin,
insuficiencia renal crnica,
enfermedades cardiovasculares,
VIH-SIDA,
tuberculosis,
enfermedades hematolgicas.
Gua Tcnica:
Gua de prctica clnica para la atencin de casos de fiebre chikungunya en el Per

Fases de la fiebre Chikungunya

MUERTE
Fiebre alta, artralgias, Replicacin en DLN,
artritis, rash, cefalea, FASE AGUDA primaria, viremia CONVALESCENCIA
linfoadenopatas 0 a 21 das liberacin de citoquinas RECUPERACIN
Mejoramiento breve FASE Clearance srico del

CONVALESCENCIA
Recada clnica (82%) y SUBAGUDA virus, aparicin de
RECUPERACIN
exacerbacin en M2-M3 21 a 90 das anticuerpos
Replicacin en
Artritis/artralgia crnica FASE CRNICA fibroblastos y
CONVALESCENCIA
> 90 das RECUPERACIN
macrfagos sinoviales

Fase aguda (D0-D21)
Presentacin tpica
5-12% de casos asintomticos
Incubacin de 2-4 das de duracin ([1-12] das)
Fiebre alta (90-96%)
Duracin: 2-3 das
Artralgias/artritis (95-100%)
Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)
Cutneo maculopapular
Hemorragias limitadas (5-11%)
Linfadenopatas
Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
Manifestaciones clnicas de la fiebre
Chikungunya
Fase aguda (D0-D21): Linfadenopatas
Linfadenopatas de la regin cervical e inguinal
Coleccin personal, E. Javelle

Chikungunya
Fase aguda: Manifestaciones cutneas D3-
D5
Exantema difuso
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007


Chikungunya
Erupciones tpicas con en pacientes con fiebre Chikungunya

Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Chikungunya
Fase aguda: Manifestaciones cutneas D3-

D5
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++

Coleccin personal, E. Javelle

Chikungunya
Fase aguda: Manifestaciones cutneas
Hiperemia difusa
Duracin promedio: 2 a 3 das (1-4)

Chikungunya
Fase aguda: edema facial, de la nariz, del

prpado

Chikungunya
Fase aguda: inflamacin de las orejas
F Simon, E Javelle coleccin personal

Chikungunya
Fase aguda: signos de las mucosas
Enantema Conjuntivitis
Courtesy of The French Task Force on Research on Chikungunya

Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
Chikungunya
Fase aguda: manifestaciones

reumatolgicas
Artralgias/artritis
Bilaterales, simtricas
>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes
Tenosinovitis
Muecas, tobillos
Muy llamativas
Bursitis La ecografa puede diagnosticar el tipo de
Edema peri articular dao: Sinovitis de la cadera
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
Chikungunya
Fase aguda: artritis
Hinchazn y lquido articulares

Articulaciones metacarpo-falngica, inter-falngica proximal y metatarso-falngica +++
F Simon, E Javelle coleccin personal
Chikungunya
Fase aguda: artritis
En la ecografa
Lquido y inflamacin de la membrana sinovial
E Javelle, coleccin personal

Chikungunya
Fase aguda: tenosinovitis
Tenosinovitis
Extensores de la mueca y los dedos, fibular, tibial y del tendn de Aquiles +++

Chikungunya
Fase aguda: bursitis
F Simon, E Javelle, coleccin personal

Chikungunya
Fase aguda: inflamacin dactilar
F Simon, E Javelle, coleccin personal

Evaluacin de personal militar que retorn de Hait, para
identificar febriles o infeccin aguda por los virus
Chikungunya y Dengue
Sntomas y signos referidos en la ltima
semana
ELISA IgM (+) ELISA IgM (-)
Chikungunya Chikungunya p
Sntoma OR (Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 6 193 32.17 0.0000

Artralgia 3 11 5 194 10.58 0.0105
Artritis 4 10 3 196 26.13 0.0004
Cefalea 3 11 5 194 10.58 0.0105
Mialgia 4 10 2 197 39.40 0.0002
Dolor de espalda 3 11 1 198 54.00 0.0009
Nauseas 0 14 0 199
Vmitos 0 14 0 199
Rash 1 13 1 198 15.23 0.1274
Fuente: Centro Nacional de Salud Pblica - INS

Evaluacin de personal militar que retorn de Hait, para
identificar febriles o infeccin aguda por los virus
Chikungunya y Dengue
Sntomas y signos referidos en las ltimas 8
semanas
ELISA IgM (+) ELISA IgM (-)
Chikungunya Chikungunya p
Sntoma OR (Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 17 181 10.65 0.0002

Artralgia 5 9 9 189 11.67 0.0008
Artritis 4 10 5 191 15.28 0.0013
Cefalea 3 11 12 186 4.23 0.0651
Mialgia 3 11 6 192 8.73 0.0153
Dolor de espalda 1 13 2 196 7.54 0.1861
Nauseas 0 14 1 197 0.00 0.9340
Vmitos 0 14 0 198
Rash 3 11 2 196 26.73 0.0021
Fuente: Centro Nacional de Salud Pblica - INS

Fase aguda del Chikungunya

Variaciones biolgicas
Leucopenia: linfopenia +++
Trombocitopenia moderada
Mnimas alteraciones hepticas (50%)
Elevados niveles de CPK
Protena C reactiva normal o moderadamente
elevada

Comparacin de las caractersticas clnicas de la
Fiebre Chikungunya y Dengue
Fiebre
Caractersticas clnicas Dengue
Chikungunya
Fiebre (T > 38,9 C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++*
Rash ++ +
Discrasias sanguneas +/- ++
(Sangrado)
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia +
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological +++
review of a re-emerging
NOTA. Las medias de los sntomas se determinaron a partirinfectious
de estudios disease.
en los que Clin
las 2Infect Dis. 2009
enfermedades Sep 15;49(6):942-8.
fueron comparadas
directamente. Los smbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada caracterstica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%; +,
10% -39%; +/-, <10%; -, 0%
Chikungunya o Dengue ?
Caracterstica clnica Chikungunya Dengue
Fiebre Clsica Clsica
Rash D1-D4 D5-D7
Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes
Artralgias/artritis Clsicas, edema Ausentes
Mialgias Clsicas Clsicas
Tenosinovitis Posibles Ausentes
Hipotensin Raro Clsico, D5-D7
Sangrados limitados Posibles Clsico, D5-D7
Trombocitopenia Precoz y moderada Tarda y
potencialmente grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)

Epidemia de Chikungunya, riesgo de error
diagnstico
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Enfermedades a considerar en el diagnstico
diferencial de la fiebre chikungunya

Enfermedad o agente Presentacin
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteracin de la consciencia.
Dengue Ver la seccin 6.2.2. y la Tabla 4 para ms informacin sobre el dengue.
Mialgia severa localizada en msculos de la pantorrilla y congestin conjuntival/o
Leptospirosis hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria. Considerar antecedentes
de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus Presentacin clnica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
Mayaro viajes y reas conocidas de Mayaro en las Amricas.
Artritis en una o ms articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
Artritis post-infeccin gonorrea. La fiebre reumtica se presenta comnmente como poliartritis
(incluyendo fiebre migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar ttulo de
reumtica) antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con criterios
de Jones para el diagnstico.
Artritis reumatoidea
Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en nios.
juvenil
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las
Amricas.
Gua Tcnica:
Manejo de las formas tpicas de la forma aguda

(sin riesgo de severidad)
Ningn tratamiento antiviral validado
Tratamiento sintomtico lo ms pronto posible
Tomar en cuenta la automedicacin (fitoterapia)
Antipirticos, analgsicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y
efectos secundarios
Agentes antipruriginosos como antihistamnicos
Corticoides : riesgo de reactivacin de las
manifestaciones reumatolgicas tras la retirada
cido Acetilsalicilico: riesgo de sndrome de Reye
AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal
aguda con la deshidratacin, dengue, hemorragia)

No antiinflamatorios
Corticoides : riesgo de reactivacin de las
manifestaciones reumatolgicas tras la retirada
Reactivacin tenosinovitis y sinovitis a un

mes del CHIK tratado con corticosteroides
E Javelle personal coleccin
cido acetilsalicilico: riesgo de sndrome de Reye

AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal
aguda con la deshidratacin, dengue, hemorragia)

Hidratacin +++
Descanso
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilizacin despus de la fase
febril
Prolongado perodo de reposo deportivo


Consejera para los pacientes
Automedicacin, exceso, medicinas alternativas.
(fitoterapia)
Riesgo iatrognico (hepatitis txica, sndrome de
Lyell, inmunodepresin provocada )
Explicar la medidas de prevencin en el hogar para
limitar la transmisin secundaria
Barreras fsicas para los casos sospechosos

Mosquitero impregnados durante 7 das despus del
inicio de los sntomas (viremia) Seguro Social de Salud
Evolucin post infecciosa
Regresin de los sntomas agudos en 5 a 10 das,

hasta 21 das
Convalecencia durante varias semanas
Astenia
Perdida de peso
Anorexia asociada a una alteracin del sentido del
gusto
Cada de cabellos
Manchas discrmicas en la piel, prurigo y xerosis
Trastornos de la concentracin y de la memoria,
depresin leve Seguro Social de Salud
Factores de riesgo de las forma graves de

Chikungunya
Formas graves
Comorbilidades cardiovasculares (cardiopata,
hipertensin)
Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
Uso de AINE
> 60 aos
Recin nacidos / embarazadas
Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistmico)
Mortalidad
>85 aos Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Alcoholismo
Signos atpicos

Mishra et al. IGDVL 2008

Formas graves neurolgicas

Forma clnica Caractersticas
Encefalitis/Encefalomielitis Primer caso Bangkok 1964
1,3 - 3/1000 casos (India)
8/100 000 adultos (La Reunin)
Mortalidad 20% o 50%
Tropismo viral?
Neuropatas Precoz con encefalitis (LCR positivo)
Tardas: 1 a 3 semanas despus del inicio de los
signos, tipo Guillain-Barr (LCR negativo)
Guillain Barr Inmunoglobulinas
Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusin Aumento de la mortalidad asociado
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Formas graves
neurolgicas
Clnicos
30% rash
Mieloneuropata asociada
Biolgicos
PCR o Ig M en el lquido
cefalorraqudeo
Radiolgicos
Lesiones de la sustancia blanca
Fronto-parietal y periventriculares
Desmielinizacin subcortical (
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
HSV) Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7

Formas graves no neurolgicas

Renales (con nefropata existente)
Hepticas (hepatitis fulminante, txica)
Electrolticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
Miocarditis viral (35 casos)
Descompensacin cardiaca, infarto
Respiratorios
Neumonas (S. pneumoniae)
Edema pulmonar
Distres respiratorio Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
Hemorrgicas (excepcional) Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Formas graves
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteracin de la consciencia,

epidermolisis bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia
E Javelle coleccin personal

Chikungunya
Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7

meses
Hiperalgesia de erupcin maculopapular generalizada, acompaada de edema de manos y pies
con los tobillos y muecas hinchadas, sin inflamacin tpica de las articulaciones.
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Criterios para la atencin de los casos de fiebre
chikungunya segn nivel de complejidad de
atencin de salud
Nivel de atencin Acciones principales
Manejo ambulatorio de los casos tpicos sin signos de alarma.
Primer nivel Informacin a la poblacin sobre signos de alarma, prevencin y cuidados en el hogar
Identificacin de signos de alarma y criterios de referencia.
Reporte y notificacin de los casos probables.
Hospitalizacin para observacin en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
Segundo nivel - Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por especialidades (medicina
interna, pediatra entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atencin.
Referencia al tercer nivel segn corresponda.
Hospitalizacin en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Neonatos con o sin sntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
- Menores de 1 ao con comorbilidad.
Tercer nivel - Pacientes con comorbilidad descompensados.
- Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin especializada (cardiologa,
neurologa, oftalmologa, nefrologa, entre otras).
Gua Tcnica:
Flujograma del proceso de atencin de la fiebre
E RED DESCONCENTRADA REBAGLIATI Chikungunya
Caso probable
Cumple definicin?
Caso de fiebre Si No Descartar otras
Chikungunya enfermedades prevalentes
Manifestacin
clnica Signos de alarma:
Tpica Atpica Dolor abdominal intenso y continuo
Tiene signos de Vmito persistente.
alarma? Petequias, hemorragia subcutnea, o
sangrado de mucosas.
No Si Evalu con Algoritmo de
Tratamiento ambulatorio Alteracin del estado de conciencia.
Dengue Mareo postural
Compatible con Dolor articular intenso incapacitante
Dengue? por ms de 5 das.
Trate segn algoritmo de Si No Evalu criterios de ingreso a Frialdad distal.
Disminucin de orina.
Dengue nivel especializado
Criterio de ingreso a Segundo Nivel Criterio de ingreso a Tercer Nivel

Morbilidad agregada Neonatos hijos de madres virmicas durante
Gestantes en el periparto el parto en los ltimos 4 das.
Manifestaciones clnicas atpicas Menores de 1 ao con morbilidad agregada
Pacientes con signos de alarma Morbilidad agregada descompensada
Manifestaciones clnicas atpicas
Gestantes en labor de parto.
Fase sub aguda (D21-D90)
Sntomas clnicos diversos

Mejoramiento breve
Recada clnica (82%) y exacerbacin en M2-M3
Sntomas reumatolgicos
Trastornos neurovasculares
Fatiga y depresin
Artralgias inflamatorias persistentes

Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:23.
Tenosinovitis
F Simon, coleccin personal

Tenosinovitis

Bursitis

Signos reumticos asociados
Artritis del pulgar
Inflamacin
del carpo
Tenosinovitis de los flexores

Edema sin artritis

Manejo del caso

Informacin precisa sobre la enfermedad
Tratamiento sintomtico
AINEs +++ (3-12 semanas)
Analgsicos (hasta clase 3)
Buscar el componente neuroptico
Fisioterapia +++
Corticoterapia de indicacin limitada: tenosinovitis,
Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote
y de efectos secundarios
No operar los sndromes de canales: tratamiento local
+
Seguimiento psicolgico
Manejo del caso

Exmenes de laboratorio y radiolgicos
Biologa : formula sangunea, PCR, VS, acido rico,
serologa CHIKV
ecografa o radiografa de articulaciones mayo
Pedir una opinin del reumatlogo

Antecedentes de reumatismo: exacerbacin, revelacin
Artritis, sinovitis establecidas: tratamiento con
corticosteroides?
Mono artropata de una articulacin mayor,
tendinopata, tnel carpiano : infiltraciones locales de
corticoides y anestsicos
Duda diagnstica
Manejo del caso

Curacin o no ? criterio posible subjetivo
Estado fsico, calidad de vida, dolor
Preocupacin por recadas remisin
3 meses: 80 a 93% Heterogeneidad de los

estudios sobre criterios:
15 meses: 57% dolores, artralgias, artritis
Despus de 2,5 aos: 47%

El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del
tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras
semanas, llegando al 12% a los 3-5 aos, NUNCA 0%
Moiton, M.P. et al. BEH thmatique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Evolucin crnica
Asociado a la NO curacin:
Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre
> 7d, dolor > 30d
Edad > 45 aos, mujeres
Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
Elevado anticuerpos IgG
Sntomas diversos > 3 meses
2 entidades:
Los trastornos musculo esquelticos (95%)
Los reumatismo
Sissoko D et al. PLoSinflamatorio crnico
Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ (5%)
et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Reumatismo inflamatorio crnico

post-chikungunya
La infeccin aguda evoluciona a reumatismo
crnico
Artritis reumatoide
IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis ++
+), sin otra causa, evolucin destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoritico
Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulacin interfalngica distal, entensopata mltiple
(talagia), criterios espondilartropatia, evolucin
destructiva posible
Poliartritis inclasificable
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200
; E Javelle, congrs chikungunya 2013, Malaysia
Inflamacin activa in > 4 articulaciones
Fase crnica (>M3)

Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de
poliartritis crnica (hepatitis crnicas, enfermedades
tiroideas)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo
inflamatorio crnico
Reumatismos inflamatorios crnicos (< M6): tratamiento
de fondo
Poliartritis no deformante indiferenciada: analgsicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores
Metotrexate: entre M4 et M12 +++
Bioterapia

Artralgias crnicas (M6)
757 gendarmes,
Isla de la Reunin
(2006)
6 meses despus
672 respuestas
M: 95%,
Edad media: 40 aos
126 CHIK+
86% Artralgias
crnicas
Simon F, donnes personnelles

Artralgias crnicas (M6)
Perfil del dolor crnico

Dolores y rigidez
65
matutina Recada
%
Mejorados por la 27
Continuo
movilizacin (32%) %
Fluctuaciones Continuo, con recada

disminuidas
4%
Recadas +++
Continuo, con
Provocadas por el frio aumento durante las
4%
recadas

Rigidez de las articulaciones (M6)

Fase crnica (>M3)

Manejo de caso de tipo general
Informacin precisa: enfermedad, tratamientos,
impacto social
Seguimiento psicolgico
Situacin D90 +++ : reumatismo inflamatorio
crnico?
Equilibrio metablico: uricemia, vitamina D,
diabetes,
Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologas
Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo,
edad, cortico terapia) Seguro Social de Salud
Fase crnica (>M3)
Manejo de los trastornos musculo
esquelticos
AINEs y analgsicos
Detectar el componente neuroptico : score clnico, tratamiento
enfocado
Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linftico, ultrasonidos, laser,
TENS, activacin muscular isomtrica, terapia ocupacional,
+/- infiltraciones locales de corticoides y anestsicos
No se recomienda la ciruga de los sndromes de los canales
Manejo temprano para evitar la instalacin
Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?
Rodilla: sndrome rotula? gonartrosis
Cadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?
Polialgias inespecficas
Definir el marco nosolgico
Antidepresivos, manejo del dolor
Chikungunya, Isla de la Reunin
2005-2014
Visin arbovirosis: epidemia

Chikungunya, Isla de la Reunin Impacto
real
2005-2014
Casos sintomticos acumulados
Visin alphavirosis: endmico




Sintomas





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Viremia Viremia Viremia

PREVENCION PREVENCION PREVENCION PREVENCION

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Escenario I Escenario I I Escenario I I I

El tratamiento individual de cada enfermo no

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Identificacin temprana del caso sospechoso

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Aspectos importantes que debe

Dos grandes cambios inmunopatolgicos se presentan

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Dengue Curso clnico

Serologa y virologa IgM / IgG

Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Confirmado por Laboratorio

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar

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V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et

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