CASO CLINICO

AMBULATORIO

PRESENTADO POR

LESLIE CATALINA FRANCO

MONTEJO
LILA PAOLA TUNJANO TRIANA
 HISTORIA
CLNICA
INFORMACIN DEL
PACIENTE
NOMBRES ELEONORA PRIMER APELLIDO RESTREPO SEGUNDO
APELLIDO
TIPO DE CC EDAD 82 AOS GENERO FEMENINO
DOCUMENTO
ESTADO CIVIL CASADA NACIONALIDAD COLOMBIAN OCUPACION PENSIONADA
O
RELIGION CATOLICA ESCOLARIDAD BACHILLER

DOMICILIO BOOGOTA

RESUMEN DE
ENFERMEDAD ACTUAL

INGRESA PACIENTE PARA VALORACION Y MANEJO INTEGRAL DEL PROGRAMA

DE REHABILITACION PULMONAR REMITIDO POR LA DOCTORA: VALENTINA
SANINT CASTRO, CON DIAGNOSTICO MEDICO ESTUDIO POR CUADRO DE
SEROSITIS, LA CUAL EST ASOCIADA A HIPERTENSIN PULMONAR SEVERA,
FENMENO DE RAYNAUDY ARTRITIS DEFORMANTE, PRESENTA DISNEA QUE
LIMITA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, FATIGA Y DESACONDICIONAMIENTO
FSICO.
.
SINTOMAS

DISNEA 3/4 (mMRC) LA CUAL SE DESENCADENA POR CAMINAR Y CUANDO EST SIN
OXIGENO POR MUCHO TIEMPO. NO REFIERE SNTOMAS ASOCIADOS.
TOS DIARIA DE PREDOMINIO DIURNO, SECA SIN EXPECTORACIN, NO INTERFIERE CON
EL SUEO.
NO REFIERE SIBILANCIAS
NIEGA EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
NO REFIERE DOLOR TORACICO
NIEGA SINCOPE.
PROBLEMAS DE SUEO: NO TIENE, DUERME 6 - 7 HORAS EN LA NOCHE, NO REALIZA
SIESTA, NO UTILIZA MEDICAMENTOS PARA DORMIR.

ANTECEDENTE
S
ENFERMEDAD NIEGA
NEUROLOGICA
OJOS UTILIZA GAFAS POR MIOPIA
OIDO REFIERE DISMINUCIN DE LA AUDICIN Y AUDIOMETRA
CON REQUERIMIENTO DE AUDIFONOS PERO NO LOS
UTILIZA.
ENFERMEDADES NO REFIERE
CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES NO REFIERE, NIEGA: ASMA, BRONQUIECTASIAS,
RESPIRATORIAS TROBOEMBOLISMO
ASOCIADAS
ENFERMEDADES NO REFIERE
DIGSTIVAS
OSTEOARTICULAR FRACTURAS L1 EN FEBRERO DE 2016 Y T4 EN
NOVIEMBRE DE 2016 DOLOR NO CONTROLADO, CANAL
ESTRECHO L3-L4 Y L4-L5 Y RADICULOPATIA L4-L5
DERECHA.
GENITOURINARIAS NO REFIERE
METABOLICAS NO REFIERE
DIABETES NO REFIERE
HIPO O HIPERTIROIDISMO NO REFIERE
FAMILIARES
HEMATOLOGICAS NO REFIERE
ALERGICAS NO REFIERE
CANCER CEREBRAL: PADRE
INFARTO AGUDO DE MOCARDIO:
MADRE
QUIRURGICOS

AMIGDALECTOMIA HACE 60 AOS

VERTEROPLASTIA L1 FEB DE 2016 BLOQUEO INTERFECTARIO
MARZO 20126
REVISION DE
HISTORIA
CLINICA
PREVIA
19/12/2016 A 22/12/2016 PACIENTE CON CUADRO DE 15 DAS DE EVOLUCIN,
CONSISTENTE EN MALESTAR GENERAL, ASTENIA,
ADINAMIA, DEBILIDAD, LIMITACIN PROGRESIVA EN SUS
ACTIVIDADES DIARIAS. ESTUDIO POR CUADRO DE
SEROSITIS, LA CUAL EST ASOCIADA A HIPERTENSIN
PULMONAR, FENMENO DE RAYNAUDY ARTRITIS
DEFORMANTE, QUE NOS SUGIERE UNA PATOLOGA
AUTOINMUNE. MEJORIA DE EDEMA PULMONAR. SE
SOLICIT OXGENO DOMICILIARIO.

19/12/2016 BLOQUEO INTERFACETARIO (DR. GUERRERO) EN MARZO
2016
30/04/2016 PACIENTE DE 82 AOS QUIEN INGRESA HOY A LA
INSTITUCION PARA INYECCION DE ESTEROIDES
EPIDURALES POR VIA CAUDAL IZQUIERDO MAS
BLOQUEO FACETARIO L4-L5.

18/02/16 A 20/02/2016 2016 PACIENTE CON FRACTURA POR OSTEOPOROSIS DE
L1 QUIEN SE REALIZA VERTEBROPLASTIA.

PESO
MEDICAMRNTOS
ACTUALES
PESO USUAL 47-48 KG OXGENO: DOSIS: 2 LITROS FRECUENCIA: 10 HORAS FECHA DE
PESO ACTUAL 41.2 KG INICIO: DICIEMBRE 22.2016
VITAMINA D + CALCIO + MULTIVITAMINAS 1 DA. DESDE DICIEMBRE. EL CALCIO
PERDIDA DE SI
DESDE HACE 5 AOS.
PESO PARCHE PARA DOLOR DE FRACTURA A NIVEL TORCICO: T4.
% CAMBIO DE 17%
PESO
EXAMEN
FISICO

SIGNOS IMPEDANCIA Y
VITALES ANTROPOMETRIA
Tensin arterial 118/70 TALLA PESO IMC
Frecuencia cardiaca 83 1.58 40.2 Kg 16

Frecuencia Respiratoria 22
Sato2 76%
Temperatura AFEBRIL

CUELLO: SIN INGURGITACION YUGULAR

POSTURA: PROTRUSIN BILATERAL DE HOMBROS
TORAX:
ALTERACION EN COLUMNA: CIFOSIS DORSAL, DOLOR A LA PALPACIN DE LINEA INTERESCAPULAR DERECHA DE
4/10 SEGN LA ESCALA ANLOGA VERBAL, CONSTANTE, TIPO PUNZADA, QUE SE INCREMENTA CON LA
SEDESTACIN PROLONGADA.
ALTERACION EN ESTERNON: NO PRESENTA
PATRON RESPIRATORIO COSTODIAFRAGMTICO, SINCRONICO, SIMETRICO, NO USO DE ACCESORIOS.

EXPANSION SUPERIOR: EXPANSION INFERIOR:

PERIMETRO EN INSPIRACIN: 78
CENTIMETROS
PERIMETRO EN ESPIRATORIO: 77
CENTRIMETROS
EXPANSION: DE 1 CENTIMETROS
PERIMETRO EN INSPIRACIN: 82
CENTIMETROS
PERIMETRO EN ESPIRATORIO: 79
CENTRIMETROS
EXPANSION: DE 3 CENTIMETROS
EVALUACION DEL
PATRON TUSIGENO
ADECUADA FASE INSPIRATORIA FONACION NORM
PREVIA A LA TOS AL
PAUSA INSPIRATORIA SIN ALTERACION INTENSIDAD NORM
FUERZA DE EXPULSION SIN ALTERACION AL
CARDICO
DURACION Y RUIDOS
NORM CARDIACOS RITMICOS
MANIOBRA DE TOS SIN ALTERACION
VOCALIZACION NO
AL EXTRASISTOLIALES
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, FUERZA
4/5
MIEMBROS SUPERIORES: TROFISMO MUSCULAR
DISMINUIDO, RANGOS DE MOVIMIENTO SIN
LIMITACION,FUERZA 5/5 (MEDICAL RESEARCH COUNCIL),
NO EDEMA

MIEMBROS INFERIORES: DISMINUCION DEL TROFISMO

MUSCULAR, RANGOS DE MOVIMIENTO SIN LIMITACION,
FUERZA 5/5 (MEDICAL RESEARCH COUNCIL)NO EDEMA

OXIMETRA EN REPOSO:
FRACCIN INSPIRATORIA: 21% SATURACIN: 76% DISNEA:
1 FATIGA: 1 FRECUENCIA CARDIACA: 83 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 22

OXIMETRA DURANTE ACTIVIDAD: (ABC)

FRACCIN INSPIRATORIA: 21% SATURACIN: % 73 DISNEA:
2 FATIGA: 2 FRECUENCIA CARDIACA: 86 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 24

 Se define como HP a la elevacin de la presin

DEFINICIN
pulmonar
media (PAP) con valores superiores a 25 mmHg
registrados por cateterismo cardaco derecho y con
el
paciente en reposo.1

ELIZARI M, V; KREUTZER G. Revista Argentina de Cardiologa. Vol 79 pag 1. mayo 2011-

CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGIA
Grupo 2:
Hipertensin
Grupo 1: pulmonar
Hipertensin Arterial secundaria a
Pulmonar enfermedad
del corazn
Grupo 4:
izquierdo
Grupo 3: Hipertensin Hipertensin
pulmonar secundaria a pulmonar
hipoxia secundaria a
o enfermedad pulmonar enfermedad
crnica tromboemblica
crnica
Grupo 5: Hipertensin
pulmonar por
mecanismos
fisiopatolgicos no
aclarados y
multifactoriales
INICIALES
 PROBLEMAS
ENCONTRADOS
1. Disnea que limita las actividades bsicas cotidianas MRC 3/4 relacionado con hipoxemia crnica, alteracin en el
patrn respiratorio, mecnica ventilatoria , asociado a desacondicionamiento fsico por bajo nivel de actividad
secundario y deterioro funcional.
2. Desacondicionamiento fsico, clase funcional III, nivel de actividad baja, relacionada con bajo nivel de actividad por
limitacin funcional secundaria a alteracin osteomuscular y disnea.
3. De saturacin durante actividades de la vida diaria (saturacin mnima durante caminata de 6 minutos de: 74%,
secundario a enfermedad intersticial en estudio.
4. Hipertensin pulmonar (ecocardiograma del 19 de diciembre 2016) con reporte de alta probabilidad para hipertensin
arterial con PSAP: 74 mmHg, secundaria a hipoxemia crnica.
5. Oxigeno-requirente con falta de adherencia al tratamiento relacionado con incumplimiento del tiempo indicado (utiliza
10 horas al da, orden mdica de 24 horas). El manejo tcnico de los equipos es inadecuado.
6. Alteracin de la mecnica ventilatoria relacionada con alteracin postural y desventaja mecnica del diafragma por
atrapamiento de aire.
7. Alteracin osteoarticulares relacionado con artritis deformante, osteoporosis y, fracturas L1 en febrero de 2016 y T4 en
noviembre de 2016, canal estrecho L3-L4 y L4-L5 y radiculopata L4-L5 derecha (sintomatologa intermitente dolor de
4/10).
8. Dolor en zona lumbar (4/10 segn escala anloga verbal), tipo punzada, relacionada con alteracin osteomuscular
secundaria a Fractura T4.
9. Alteracin nutricional: IMC: 16 desnutricin, con prdida de peso reciente (7 kilogramos en el ltimo ao) relacionado
con inadecuados hbitos alimenticios y aumento del gasto energtico, enfermedad pulmonar crnica en estudio, con
manejo por nutricionista.
10. Alteracin en la calidad de vida en todas las dimensiones: actividad (61.1), impacto (30.46), sntomas (28.89), y
puntaje total (39.48).
11. Ansiedad-estado: bajo (19) y ansiedad-rasgo bajo (17) (STAI).
12. Depresin: Rango medio (12) (Beck II).
13. Dficit de autocuidado en todos sus componentes, sin limitacin fsica o cognitiva, sin barreras emocionales ni
motivacionales para el proceso de educacin.
14. Riesgo de cada alto puntaje (8) (J.H Downton 1993) relacionado con alteracin auditiva, soporte ortopdicos, marcha
insegura y soporte ortopdico, alteracin respiratoria, dolor e hipoxemia.
 PLAN DE ACTIVIDADES

1.Programa de educacin grupal con nfasis en: medidas de seguridad y prevencin de

cadas durante el entrenamiento fsico, concepto de la enfermedad, nutricin y ejercicio
fsico, se espera un 100% de asistencia a charlas grupales.
2.Reeducacin del patrn respiratorio y ejercicios de estiramiento de los msculos
ventilatorios: con oxgeno suplementario. FIO2: 2 litros.
3.Ejercicios de calentamiento y estiramiento muscular con oxgeno suplementario: FiO2 2
Litros.
4.Entrenamiento cardiopulmonar: Supervisado, 3 veces por semana en banda sin fin, tiempo:
30 minutos, intensidad calculada entre el 60 y el 80% del VO2pico con oxgeno suplementario
FIO2: 2 litros.
5.Entrenamiento especfico de miembros superiores: con carga progresiva hasta 2 libras, con
oxgeno suplementario: 2 litros.
6.Entrenamiento especfico de miembros inferiores: con carga progresiva hasta 2 libras, con
oxgeno suplementario: FIO2: 2 litros.
7.Entrenamiento en flexibilidad, coordinacin y equilibrio.
8.Valoracin con nutricionista:
Se refuerza la educacin alimentaria y nutricional en forma verbal y escrita sobre su dieta
hipocalrica: contina con suplementacin nutricional 1 ensure al da, 2 medidas de protena
whey y 30 mg de zinc. Se realiza educacin alimentaria con la paciente y su hija sobre
importancia de aumentar el consumo de alimentos. Valoracin al finaliza proceso
1.Programa de educacin grupal e individual con nfasis en: medidas de seguridad y prevencin
de cadas durante el entrenamiento fsico, conocimiento de la enfermedad, ejercicio fsico,
nutricin, signos de alarma. Se espera un 100% de asistencia a charlas educativas.
2.Controlar factores modificables de riesgo de cada.
3.Reeducacin del patrn respiratorio y ejercicios de estiramiento de los msculos ventilatorios
con FiO2: 2 Litros
4.Ejercicios de calentamiento y estiramiento muscular. con FiO2: 2 Litros.
5.Entrenamiento cardiopulmonar: con FiO2: 28%. (siempre verifique caminata de 6 minutos
para tomar esta decisin inical) 2Supervisado, 3 veces por semana en banda sin fin, tiempo: 30
minutos, intensidad limitada por sntomas (4-5 escala de borg) y debido a antecedente de
ciruga a nivel lumbar no se realizaran prueba incremental.
Precauciones. Monitorizacin intermitente de frecuencia cardiaca y saturacin (siempre sobre
90%)
7. Entrenamiento especfico de miembros superiores: con FiO2: 2 Litros
Diagonal I 12x2
Diagonal II 12x2
Carga: Inicialmente sin carga

8. Entrenamiento especfico de miembros inferiores: con FiO2: 2 litros

Flexin de cadera: 12 x2
Abduccin: 12 x2
Glteo: 12x2
Carga: Inicialmente sin carga.
Seguimiento de dolor a nivel lumbar con escala anloga numrica.
9. Entrenamiento en flexibilidad, coordinacin y equilibrio.
10. Educacin bsica nutricional.
11. Valoracin con nutricionista.
12. Control y seguimiento de peso.
Objetivos de Rehabilitacin
Pulmonar
1.Se observa mejora significativa de la capacidad funcional mxima evaluada por la
prueba de marcha de 6 minutos (61 metros).
2.La capacidad de resistencia al ejercicio mejor en tiempo (4 minutos, 100%), y en
distancia recorrida (200 metros).
3.Se observa tambin, mejora significativa de la capacidad funcional mxima evaluada
por la prueba incremental segn protocolo de Harbor con incremento del VO2max
(calculado) de 17,36 a 20.9.
4.Desde el punto de vista cardiovascular se una disminucin significativa de la disnea y la
fatiga en el mximo nivel de ejercicio y durante el periodo de recuperacin.
5.Se observ mejora en la fuerza y resistencia de miembros superiores e inferiores.