DIABETES TIPO 2 .

Tratamiento.
Plan alimentario
Actividad fsica
Medicacin
Educacin
Cambios en estilo de vida
Tratamiento. Objetivos glucmicos
HBA1c < 7%

Gl preprandial 90 a 120mg/dl

Gl posprandial Hasta 140mg/dl

Gl al acostarse >100mg/dl y <140mg

 Tratamiento. Objetivos no
glucmicos
Objetivo Valores deseables Medidas
IMC 25 o menor Bajar 7% de
sobrepeso
C-LDL <100mg/dl Dieta+ estatinas
C-HDL >45mg/dl Dejar tabaco-
ejercicio
Triglicridos < 150mg/dl Dieta+ fibratos
Presin arterial 130/85 Dieta+ drogas
Estado Mejorar factores aspirina
procoagulativo reolgicos
DIABETES TIPO 2.
Medicamentos.
Sulfonilureas
Meglitinidas
Biguanidas
Glitazonas
Acarbosa
Insulina.
 Tratamientos individualizados basados en la
glucemia
Glucosa plasmtica
Glucosa plasmtica
promedio
promedio (mg/dl)
(mg/dl) Insulina
Considerar insulina
Inyecciones mltiples
345 12 Educacin H* - H H N/L
Nutricin / ejercicio R R R N/L
(H*= Insulina lispro/aspart)
310 11 Automonitoreo glucmico
(AG) Dosis total diaria (inicio)
0.5 -> 0.7 U/kg
275 10
AGENTES ORALES
240 9 Considerar agentes orales
OBESOS
Educacin Metformina
Nutricin / ejercicio Tiazolidinadiones
205 8 Inhibidores alfa glucosidasa
Automonitoreo glucmico Repaglinida/nateglinida
170 7 (AG)
NO OBESOS
6.5 Sulfonilurea
135 6 Inhibidores alfa glucosidasa
Educacin Tiazolidinadiones
Repaglinida/nateglinida
Nutricin / ejercicio
TERAPIAS COMBINADAS
Automonitoreo glucmico Si intervencin inicial es inadecuada
(AG) despus de 3 meses, considerar el
agregado de insulina
Sulfonilureas.
Indicacin: diabticos sin sobrepeso
Efectos pancreticos: aumenta la
liberacin de insulina estimulando cel
Beta, aumentan respuesta ante
estmulos de glucosa
Efectos extrapancrticos: hgado,
msculo, tej. Adiposo: 1- aumenta N y
afinidad de receptores de insulina. 2-
disminuye produccin heptica de
glucosa. 3- disminuye agregacin
plaquetaria
Sulfonilureas
Disminucin de 1,5 a 2% la HbA1
Disminucin de 60 a 70mg/dl de
glucemia en ayunas y preprandial.
Son las que ms producen
hipoglucemias
Dificultan adelgazamiento terapetico.
Dinmica funcional de clula Beta
 Sulfonilureas.Farmacocintica.

metabolismo metabolitos Excr urin

clorpropami heptica activos 80-90%
da
Glibenclami activos 50%
da
glicazida inactivos 60-70%
glipizida 68%
glimepirida 58%
 Sulfonilureas
present Dosis d. max V- med duracin
hab
gliben 5mg 10mg 20mg 4-8hs 10-
clamid 12hs
glicazid 80mg 160mg 320mg 8-10hs 12hs

glipizid 5mg 10mg 15mg 3hs 8-10hs

Glime 2-4mg 4-8mg 8mg 5hs 24hs

pirida
clorpro 250mg 500mg 500mg 33hs 60hs
p
Sulfonilureas. Contraindicaciones.
absolutas relativas
DM 1 Ciruga menor
CAD Inf. Leves
Embarazo Stres moderado
Ciruga Hepatopatas/
Inf/ sepsis pancreatopatias
Cl Cr < 50ml/m Deterioro
Insuf. heptica moderado de FR
Sulfonilureas.
Efectos secundarios: hipoglucemias-
reacciones cutneas- alt gastrointestinales
Efectos txicos: hematolgicos
Interacciones:
Potencian accin: alcohol, AINEs,
clofibratos, IMAO, dicumarol
Disminuyen accin: corticoides, estrgenos,
furosemida y tiazidas, propanolol, fenitona
Meglitinidas.
Aumentan secrecin de insulina prandial
Son insulinosecretagogos que inhiben los
canales de K+ATP sensitivos en cel Beta
activos en presencia de glucosa, con rpido
inicio y corta accin.
Disminuyen 60 a 70mg/dl la Gl posprandial.
Se administran solo si come.
Disminuye en 0,5 a 1,5% la HbA1.
Tienen pocos efectos indeseanles
Meglitinidas.
Repaglinida: 0,5 a 4mg antes de comer

Nateglinida: 120 mg antes de las

comidas
 BIGUANIDAS. Metformina.
Normoglucemiante: requiere insulina para
hacer efecto. Insulinosensibilizador.
Mecanismo de accin:
Aumenta gluclisis anaerobia
Disminuye produccin heptica de glucosa,
suprime glucogenlisis y neoglucognesis.
Potencia accin de insulina en musculo y tej.
Adiposo
Disminuye el apetito
Disminuye la absorcin intestinal de glucosa
 BIGUANIDAS. Metformina
No produce aumento de peso.
Mejora niveles de lpidos sricos: > HDL,
<LDL y Tg, < lipemia posprandial
En tej adiposo promueve reesterificacin
de AGL e inhibe liplisis
Dism de 1,5 a 2% HbA1
Metformina.
Indicacin: diabtico tipo 2 obeso, peso
normal con cintura de riesgo, tratamiento
combinado con SU o I.
Dosis: 1 a 2,5g, posprandial
Reacciones adversas:
acidosis lctica: IC, EPOC, Ihep, renal, edad
avanzada.
Gastrointestinales: anorexia, naseas,
vmitos, meteorismo, etc.
Metformina. Contraindicaciones.
CAD
Insuficiencia heptica (trans x 3)
Ins renal : Cr >1,5 o ClCr< 50
lcera GD en actividad
Embarazo
Alcoholismo
Infecciones severas
Shock
> 75 aos, situaciones de hipoxia.
ACARBOSA
Inhiben competitivamente las
alfaglucosidasas( glucoamilasa, sacarasa,
maltasa) de ribete en cepillo.
Disminuye picos hipergl posprandiales
Dosis: 100 a 300mg/da
Indicaciones: diabticos tipo 2 que no
responden a PA
Contraindicaciones: embarazo y lactancia,
trastornos GI, hernias, obstruccin intestinal
Efectos colaterales: distensin, flatulencia
Hipoglucemias en asociacin con I, SU.
 TIAZOLIDINADIONAS
ROSIGLITAZONA/ PIOGLITAZONA
Mec de accin: insulinosensibilizador
Agonista potente y selectivo de
PPARgama (receptor gama activado de
proliferacin de peroxisomas), se
encuentran en msculo, tej. adiposo e
hgado. Regulan la transcripcin de los genes
de sensibilidad a insulina, involucrados en
produccin, transporte y utilizacin de
glucosa, tambin en regulacin de
metabolismo de ac. grasos
TIAZOLIDINADIONAS
aplicaciones clnicas
Sensibilizacin a insulina, mejoran la
captacin de glucosa en msculo y adipocito
Control perfil lipdico. Expresin de GLUT 4,
liberacin de adiponectina.
Hgado graso no alcohlico. Obesidad
Sindrome de ovario poliqustico
Lipodistrofia por antiretrovirales y otras
Efecto sobre marcadores de riesgo CV
Efecto sobre aparato CV y prevencin de
aterosclerosis
TIAZOLIDINADIONAS. Efectos.
Mejora resistencia a insulina
Disminuye hiperinsulinemia
Disminuye HTA
Perfil lpidico: reduccin de AGL,
aumento de HDL, aumento de
proporcin de LDL grandes y ligeras.
Mejora funcin endotelial (dism PCR)
Incremento de adiponectina
Reduccin de placa de ateroma
TIAZOLIDINADIONAS
Requieren 4 semanas para verse sus
efectos.
Descienden Hb A1 en 0,5 a 1,3
Rosiglitazona: 2- 8mg/da, puede
usarse en IRC
E. Adversos: retencin hdrica, anemia
dilucional y aumento de peso,
hepatotoxicidad.
Nuevas drogas
Incretinas: anlogos del GLP1 (pptido
smil glucagon). EXENATIDA.
Mejora funcin de cel Beta, secrecin de
Insulina dependiente de glucosa
Suprime secrecin de glucagon
Disminuye el peso corporal.
Disminuye el apetito
Exper: activ neognesis de cel Beta
Insulina.
El deterioro de cel B y la glucotoxicidad
hacen que se llegue a resistencia a HO.
Insulinorrequiriencia: definitiva, por
fracaso de tratamiento medicacin oral,
por Ins hep o renal.
Insulinorrequiriencia transitoria:
descompensacin(infeccin, ciruga,
complic aguda), desnutricin.
Tratamiento combinado
SU ms metformina
SU ms insulina
Metformina ms insulina
Metformina ms rosiglitazona
M +SU+ I
M+R+I
Tratamiento individualizado.
Insulina.
Banting y Mc Leod la desarrollaron en 1922
PZI( insulina Zinc/protamina) 1936
Insulina protamina. 1946
Split/mixed: 75/25, 70/30
Insulinas monocomponentes. 1970.
Ins recombinante humanas. 1980
Insulina LISPRO: anlogo ultrarpido. 1996
Insulina glargina, anlogo ultralenta, 2001
 INSULINA
Tiempo de inicia mximo finaliza
accin
ultra.-rpida 10 1hora 2-3hs
regular 30 2hs 4-6hs
intermedia 2hs 6-14hs 16-24hs
prolongada 4hs estable 24hs
Bi-fsica 10 1 y 6hs 9-16hs
INSULINA
INSULINA RPIDA
RPIDA

INSULINA
INSULINA NPH
NPH

INSULINA
INSULINA
PREMEZCLADA
PREMEZCLADA
INSULINA LISPRO
O ASPARTAT

INSULINA DETEMIR
Y GLARGINA
 Perfiles de Insulinas Humanas y Analogos

Aspart, lispro (46 hours)

Regular (610 hours)

NPH (1220 hours)
Plasma insulin levels

Ultralente (1824 hours)

Glargine
Detemir (20-26 hours)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
 ANALOGOS DE LA INSULINA HUMANA

Insulinas Anlogos de accin Insulinas Anlogos de larga

rpida duracin
LANTUS (glargina)
NOVORAPID (aspart)
NOVOMIX 30 (aspart NPA)
HUMALOG (lispro) HUMALOG MIX 25 (lispro NPL)
LEVEMIR
 HOMEOSTASIS GLUCMICA
NIVELES INSULINMICOS EN RELACIN A
LAS GLUCEMIAS

150 70
Glucemia

NECESIDAD DE UN ESQUEMA
(mg/dl)

Insulinemia (uU/dl)
125 50

100
TERAPEUTICO BASADO EN EL
30
CONCEPTO:
75 10
BASAL/BOLO
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00
8:00
Momento del da (horas)

Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:5862

Anlogos ultrarpidos.
Permiten un perfil ms fisiolgico,
actividad ms previsible, mejora
glucemias posprandiales y HbA1.
Se inyectan SC desde 15antes hasta
despus de terminar de comer.
Lispro: Humalog
Asprtica: Novo-rapid
Glulisina.
Anlogos de accin prolongada
Actividad 24hs.
Mejorar control metablico
Menos hipoglucemias
Ms estabilidad, mejor calidad de vida.
Glargina: Lantus
Detemir
1 dosis total por da, por la noche
INDICACIONES DEL USO DE INSULINA EN DM 2

Definitivas
Falla insular
Hiperglucemia sostenida
Glucemia ayunas > 180 mg/dl A!c > 7% a pesar
dosis mxima de 2 o ms AO (uno de ellos
insulinosecretor) en cualquier etapa de DM
Prdida de peso sostenida y no controlable
Pacientes con corticoterapia crnica
Pacientes con IR y/o Heptica crnica

Diagnstico de falla insular

Pptido C basal < 0.2 nmol/l o ausencia respuesta Glucagon
Anti GAD e ICA + LADA
Diagnstico diferencial en ancianos Ca. pncreas
 DISTRIBUCIN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA

100 % Dosis total:

0.7 U/Kg/da
U/Kg/da

PREPRANDIAL
BASAL 50-70 %
30-50%
D C
A M

1 U/10 g Hde C * 1 U/50mg/dl

U/50mg/dl de glucemia *
Ambos criterios se debern ajustar a c/paciente y a c/momento del da
Insulina inhalada
Aerosol de insulina, blister con 1mg= 3U de
insulina rpida y 3mg=9U. Se debe usar con
un basal de insulina NPH o anlogo lento.
Biodisponibilidad del 10%, el 50% se
deposita en el dispositivo, un 30% en
pulmones.
Pico inicial similar a anlogos rpidos y
duracin similar a corriente.
E. Adverso: tos
Insulinoterapia.
Convencional
Intensificada:
1. Inyecciones mltiples
2. Infusin continua por bombas
Complicaciones de insulinoterapia
1. Locales:
Abscesos
Lipodistrofias
Alergia
2. Generales:
Hipoglucemias
Alergia
Insulinorresistencia.