Refleksi Kasus I

Michael Wy
406162061

Pembimbing :
dr. Eddy Mulyono, Sp.PD, FINASIM
Identitas Pasien
No RM : 156409
Nama lengkap : Nn. Fitri Puji
Tempat/Tanggal lahir : Pati / 16-02-1996
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kajar 1/1 Tangkil Pati jawa tengah
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pembayaran : BPJS PBI
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan allonanamnesis dengan pasien
Tanggal: 4/5/2017
Pukul: 14.00 WIB di Bangsal Gading

Keluhan Utama : Demam

 Riwayat Penyakit Sekarang

4 Hari SMRS 3 Hari SMRS Tanggal

4/5/2017

Pasien Pasien Demam dan

mengalami mengalami mual tanpa
Demam mual dan disertai
menggigil muntah adanya
Lemas muntah
Pusing
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu - Hipertensi : Ayah
- Hipertensi : Disangkal - Diabetes mellitus : Disangkal
- Diabetes mellitus : Disangkal - Keluhan yang sama : Disangkal
- Keluhan yang sama : Disangkal - Alergi obat : Disangkal
- Alergi obat : Disangkal - Asma : Disangkal
- Hepatitis : Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan Pemeriksaan fisik pada pasien
Tanggal: 4/5/2017
Pukul: 14.30 WIB di Bangsal Gading

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, Lemas

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4M6V5)
Data antropometri : BB : 50 kg ; TB : 162 cm ; IMT : 19,05 kg/m2
Tanda vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 80 x/min, reguler, isi cukup
- Frekuensi Napas : 20 x/min, reguler
- Suhu tubuh : 38oC
PF (LANJUTAN)
Kepala : Normocephal, wajah simetris
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, CA +/+, SI -/-,
edema palpebra -/-
Leher : Trakea letak ditengah, deviasi (-), Pembesaran KGB (-),
Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)
Thoraks
- Cor
I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat di ICS V MCL sinistra
P : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo
I : Bentuk dada normal, pergerakan dada saat statis dan dinamis simteris, retraksi (-)
P : Stem fremitus kanan-kiri simetris sama kuat
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 PF (LANJUTAN)
Abdomen
I : Tampak datar
A : Bising usus (+) 15 x/ menit
P : Timpani di ke-4 kuadran abdomen
P : Supel, nyeri tekan Lumbal sinistra (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Anus dan Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas dan tulang belakang
- Akral hangat (+)
- Sianosis (-)
- Edema (-)
- CRT <2
Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan pembesaran KGB
Kulit : Turgor kulit kembali dengan cepat, sianosis (-), ikterik (-)
Pemeriksaan Neurologis : Rangsang meningeal (-), Refleks fisiologis (+), Refleks patologis (-)
Eutrofi (+), Normotonus (+)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Golongan darah O

Hematologi analyzer

Jumlah Lekosit 8.3 103/uL 3.6 11.0

Jumlah Eritrosit 4.5 106/uL 4.2 5.4

Hemoglobin 13 g/dL 11.7 -15.5

Hematokrit 36 % 35 47

MCV 83.6 fL 80 100

MCH 28.1 pg 26 34

MCHC 33.6 % 32 36

Jumlah Trombosit 200 103/uL 150 400

Pemeriksaan RDW-CV 13.7 % 11.5 14.5
Penunjang RDW-SD 39.9 fL 35 47

PDW 12.0 fL 9.0 13.0

MPV 8 fL 6.8 10.0

P-LCR 26.9 fL
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hitung Jenis

Netrofil 69.50 % 50.0 70.0

Limfosit 36.0 % 25.0 40.0

Monosit 6.30 % 2.0 8.0

Eosinofil 3 % 24

Basofil 0.70 % 0-1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 76 mg/dl 70-160

Ureum 16.4 mg/dl 10-50

Creatinine 0.70 mg/dl 0.60-1.20

SGOT H 44.9 U/L < 35

SGPT/ALAT H 49.7 U/L < 45

Serologi

S.Paratyphi A (+) 1/320 Negatif

S.Paratyphi B (+) 1/320 Negatif

 Resume
Telah diperiksa seorang pasien wanita berusia 21 tahun dengan keluhan demam 4
hari SMRS dan mual disertai muntah. Pasien memiliki kebiasaan sering jajan
makanan kue pasar dan minuman dingin
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD : 110/70 mmHg,
abdomen : nyeri tekan Lumbal sinistra (+)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :
- GDS : 76 mg/dl
- SGOT : 44.9 U/L
- SGPT : 49.7 U/L
- Tes Widal : S.Paratyphi A (+) 1/320
: S.Paratyphi B (+) 1/320
Diagnosis kerja
I. Typhoid Fever

Diagnosis Banding
- Dengue Fever
- Malaria
Pengkajian
Clinical reasoning
- Demam 4 hari
- Mual dan muntah
- Riwayat jajan makanan dan minuman sembarangan
- Abdomen : Nyeri tekan lumbal sinistra (+)
- SGOT : 44.9 U/L
- SGPT : 49.7 U/L
- Tes Widal : S.Paratyphi A (+) 1/320
: S.Paratyphi B (+) 1/320
Rencana Diagnostik

Pemeriksaan Darah rutin

Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan Typhidot
Pemeriksaan Kultur feses
Pemeriksaan Widal
Rencana Terapi Farmakologis

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Inj. Levofloksasin : 1 x 1 IV (500mg/100ml)
Inj Ranitidine : 1x 1 IV (25mg/ml)
Sucralfat syr : 3 x 1 cth
Domperidone tab 10 mg : 3 x 1 tab
Pamol tab 500 mg : 3 x 1 tab
Rencana Terapi Non
Farmakologis
Bed rest, istirahat yang cukup
Menjaga kecukupan asupan cairan
Rencana Evaluasi
Monitoring KU dan TTV
Monitoring progresivitas dan komplikasi
Evaluasi pemeriksaan Laboratorium
Edukasi
Istirahat yang cukup
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya untuk tidak jajan
sembarangan
Menjaga personal hygiene dengan cara mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan
Banyak mengkonsumsi air minum
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Thypoid Fever
Definisi
Typhoid fever adalah penyakit akut ditandai dengan adanya demam yang
disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi yang menyerang saluran pencernaan, dan
disebarkan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh bakteri
salmonella
Epidemiologi
 FAKTOR RESIKO
Higiene personal yang kurang baik, seperti
jarang untuk mencuci tangan
Higiene makanan dan minuman yang kurang
baik, seperti makanan yang dihinggapi lalat dan
makanan yang tidak dimasak suhu yang benar
Sanitasi lingkungan yang kurang baik
Adanya orang disekitar lingkungan yang terkena
demam tifoid
Imunodefisiensi
 Gram negative bacterial
Etiologi Salmonella typhi
Salmonella serotype paratyphi A
Patofisiologi
 Tanda
Rose spot (rash)
Typhoid tongue
Tanda dan Gejala
Demam yang turun pada pagi dan naik pada sore, malam hari
gejala dengan pola kenaikan suhu step-ladder
Gangguan gastrointestinal berupa konstipasi, diare, mual, muntah
dan nyeri pada abdomen
Gejala tambahan seperti nyeri otot dan pegal-pegal, batuk
 Pemeriksaan Tubex-TF
o Pemeriksaan IgM antigen O9 Salmonella typhi

Diagnosis
 Pemeriksaan Typhidot
o Pemeriksaan IgM dan IgG salmonella typhi

Diagnosis
 Pemeriksaan Widal
o Titer O yang tinggi menandakan adanya infeksi aktif
o Titer H yang tinggi menandakan pasien pernah divaksinasi atau
Diagnosis pernah terkena infeksi.
Minimal interpretasi hasil positif adalah peningkatan 1/320

Kultur salmonella typhi dari darah, feses, urin atau cairan empedu
 PENATALAKSANAAN

Terapi dapat dilakukan dengan : Rencana terapi non- farmakologi:

Pemberian : Bed rest, istirahat yang cukup
- Intake cairan yang banyak
Menjaga kecukupan asupan cairan
- antibiotik lini pertama : Kloramfenikol, Ampisilin,
amoksisilin atau Edukasi :
trimetroprim-sulfametoxazole Menjaga kebersihan, cuci tangan sebelum dan
- terapi simptomatik seperti : sesudah makan
penurun demam (Paracetamol)
Menjaga kebersihan makanan dan minuman
keluhan gastrointestinal (Ranitidine, Domperidone)
Menjaga kebersihan sanitasi lingkungan
TERIMA KASIH