ENFERMEDAD

TROMBOEMBLICA VENOSA
 Caso Clnico
Mujer de 39 aos.
Obesa
Multpara
Cursando 4to embarazo
Semana 37, edemas de ambos MI predominando a
izquierdo sin dolor.
Cesrea semana 39 por posicin fetal de nalgas.
48 horas despus del parto hace un crisis disnea
paroxstica y fallece en pocos minutos
Autopsia: tromboembolismo pulmonar masivo.
Trombosis leo femoral izquierdaque llega a cava
 Preguntas
1. Se pudo haber evitado la muerte de
sta paciente?

2. Faltan datos en la historia Clnica?

3. Tena factores de riesgo para

enfermedad trombo/emblica venosa?
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

La tromboembolia pulmonar (TEP) y la trombosis

venosa profunda (TVP) son parte de una misma
entidad, la enfermedad tromboemblica.

Esta enfermedad se origina como complicacin

de diferentes padecimientos a partir de la
formacin de un trombo en el sistema venoso (70-
80%) el cual emboliza a travs del corazn derecho
hasta alojarse en la circulacin arterial pulmonar.

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

3ra causa de muerte en hospitales Gineco

Obsttricos.
En el mundo en desarrollo, la hemorragia
periparto es la principal causa de muerte
materna, reflejando los problemas de la
hemostasia en el parto.

Dres. Ghada Bourjeily, Michael Paidas, Hanan Khalil, Karen Rosene-Montella, Marc Rodger
The Lancet Vol 375;500-512. February 6, 2010
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

El estado de hipercoagulabilidad materna es una

preparacin fisiolgica para el parto. Sin embargo,
esta hipercoagulabilidad se asocia con un aumento
del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).

En el mundo desarrollado, donde los problemas

hemostsicos del parto son mitigados por las
modernas prcticas de obstetricia, La embolia
pulmonar es la principal causa de muerte materna en
el mundo en desarrollo

Dres. Ghada Bourjeily, Michael Paidas, Hanan Khalil, Karen Rosene-Montella, Marc Rodger
The Lancet Vol 375;500-512. February 6, 2010
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
EPIDEMIOLOGA
Por estudios de cohorte retrospectivos se calcula que:
La incidencia de TEV en las embarazadas es de 5 a 12
episodios por cada 10.000 embarazos en la etapa prenatal
(desde la concepcin hasta el parto) de 7 a 10 veces mayor que
la incidencia en los controles de edades comparables.

El riesgo de episodios de TEV es similar en los tres

trimestres.

La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) asociada al

embarazo es aproximadamente 3 veces mayor que la Embolia
Pulmonar asociado al embarazo.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
EPIDEMIOLO GA
En ms del 85% de los casos, la TVP asociada al embarazo
se presenta del lado izquierdo.
Es probable que el mecanismo que interviene en la
predileccin por la pierna izquierda est relacionado con la
compresin de la vena ilaca izquierda por la arteria ilaca
derecha y el tero grvido.
La TVP aislada plvica es ms comn en el embarazo o el
posparto.
En un estudio multicntrico, 6 de 53 embarazadas con TVP
(11%) haban tenido TVP plvica aislada, comparadas con 17
de 5.451 pacientes con TVP(1%).
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de TEV posparto (el intervalo entre parto y las 6 semanas
posteriores) es de 3-7 episodios cada 10.000 partos , 15-35 veces mayor que el riesgo
en los controles de edades similares.

Durante este intervalo de 6 semanas, la madre procoagulante experimenta un

retorno progresivo al sistema hemosttico previo al embarazo, como lo demuestra el
retorno progresivo a las concentraciones previas al embarazo de los marcadores de la
activacin de la coagulacin. Como resultado de ello, el riesgo elevado de TEV clnico
disminuye y despus de la sexta semana del posparto vuelve a los niveles del estado
no grvido
 FISIOPATOLOGIA
La mayora de trombos de TEP se forman en las
venas poplteas, femoral profunda o iliacas.
La obstruccin anatmica en la circulacin
pulmonar es la causa mas determinante de las
alteraciones fisiolgicas.
Se produce liberacin de mediadores vasoactivos y
broncoconstrictores que producen mayor la RV
pulmonar y disfuncin del V.D.
CRUCE ARTERIOVENOSO

Arteria ileofemoral
izquierda cruza y se
apoya sobre la vena
ilaca izquierda

La mayora de las
TVP del embarazo
son a izquierda
FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar
produce:

Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q).

Aumento de resistencia vas respiratorias

(broncoconstriccin).
Hipoxemia.

Hiperventilacin.

Aumento resistencia vascular pulmonar.

Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.

 Falla Cardiaca Derecha
Obstruccin vascular

Postcarga Isquemia VD

Agrandamiento de VD

FALLA DERECHA Desviacin del septum

Restriccin pericrdica Gasto cardaco

Afectacin del VI
 Hipertensin Abdominal Embarazo

En condiciones normales presin existente

dentro de la cavidad abdominal (PIA), es
igual a la atmosfrica, es decir 0

Peso del utero 30-65 grs.

 Hipertensin Adbominal

El tero sufre un aumento progresivo en

el embarazo de hasta 1.500 grs entre
msculo y sangre.
La placenta llega a pesar 1000 gramos
El lquido amnitico 1000 gramos
El beb 3000 gramos
En total al final del embarazo el utero
pasa de menos de 100 grs a 6500 grs
 ESTASIS VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

Hipertensin abdominal del embarazo

Eleva los diafragmas

Desplaza y comprime vsceras

Genera dificultad del retorno venoso de los

Miembros Inferiores
 DIAGNSTICO
Hasta ahora no hay ningn abordaje validado para el manejo
del diagnstico presuntivo de EP en el embarazo.
Un inconveniente importante en el manejo diagnstico
presuntivo del EP es reducir el nmero de resultados
falsosnegativos y falsos positivos.
Los resultados falsosnegativos son una preocupacin para el
TEV, porque si no se trata, por lo menos fuera del embarazo,
tiene una tasa de mortalidad del 30%, la cual se reduce al 8% si
es adecuadamente diagnosticado y tratado.
 DIAGNSTICO
Los resultados falsospositivos son preocupantes
debido a que un mal diagnstico de TEV en las
embarazadas tendr repercusiones en los planes de
embarazos futuros, opciones anticonceptivas futuras y
tromboprofilaxis en los embarazos posteriores.
Por otra parte, un error diagnstico motivar el
tratamiento anticoagulante de la embarazada, el que
potencialmente se asocia con diversas complicaciones.
 Tromboembolia Pulmonar Aguda

El diagnstico de TEPA es confuso porque la

presentacin clnica puede ser atpica o estar
enmascarada por otra enfermedad coexistente.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism.

The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Presentacin clnica
TEPA:
Disnea sbita o empeoramiento de disnea
preexistente (82%)
Dolor pleurtico (49%)

Tos (20%)

Sincope (14%)

Hemoptisis (7%)
ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9
Tromboembolia Pulmonar Aguda

La muerte sbita es la manifestacin clnica

inicial en aproximadamente el 25% de los
pacientes con embolismo pulmonar.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology

and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e3
Tromboembolia Pulmonar Aguda

Trombosis Venosa Profunda:

Dolor en MI

Edema en MI

ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

 Tromboembolia Pulmonar Aguda

EXAMEN FSICO
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Inespecfico

Trombosis Venosa Profunda

Edema de MI
Venas superficiales visibles (no varicosas)
Dolor en trayecto venoso
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
Edad mayor de 40 aos
Historia de TVP previo
Ciruga que requiera mas de 30 minutos de
anestesia
Prolongada inmovilizacin
ACV
Tabaquismo
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Insuficiencia cardaca congestiva

Cncer

Fractura de pelvis, fmur o tibia

Obesidad

Embarazo o puerperio

Terapia estrognica (incluye ACO)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Hiperhomocisteinemia
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
Trombofilia gentica o adquirida:
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de Prot C
Deficiencia de Prot S
Mutacin de la protrombina G20210A
Factor V de Leiden
Anticuerpos anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary
embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Las trombofilias heredadas deben ser
sospechadas en pacientes con TEV a
edades tempranas, AHF de TEV, TEV
idioptica o recurrente, o abortos
espontneos recurrentes.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism:

Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
Tromboembolia Pulmonar Aguda
Recientemente infecciones agudas como ITU han

sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en

la comunidad. Adems la inmovilizacin

prolongada, los viajes en avin resultan en la

activacin de la coagulacin y aumentan el riesgo

de TEV.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism:

Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
 Tromboembolia Pulmonar Aguda

El uso de tablas para predecir la probabilidad

clnica de TEPA permite agrupar a los pacientes en
tres grupos de prevalencia:
Baja probabilidad clnica (prev.menor al 10%)

Probabilidad clnica intermedia (Prev.aprox 30%)

Alta probabilidad clnica (Prev del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism.

The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE
EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

Variable N de puntos
Signos y sntomas de TVP 3.0
Dx alternativo menos probable 3.0
que TEPA
Fr cardaca mas de 100 por min 1.5
Inmovilizacin por ms de 3 das 1.5
consecutivos o ciruga en las 4
semanas previas
TVP TEPA previos 1.5
Hemoptisis 1.0
Cncer (en tto o tratado en los 1.0
ltimos 6 meses, o tto paliativo)
www.reeme.arizona.edu
 Tromboembolia Pulmonar Aguda

PROBABILIDAD CLNICA

Baja Menos de 2.0

Intermedia 2.0-6.0

Alta Ms de 6.0

www.reeme.arizona.edu
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
CRITERIOS RESPIRATORIOS

1) Disnea aguda o empeoramiento de disnea crnica

2) Dolor pleurtico

3) Dolor torxico que no es pleurtico ni retroesternal

4) Saturacin de oxgeno <92% con aire que corrige

menos del 40% con O2

5) Hemoptisis
6) Frote pleural
Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005
Tromboembolia Pulmonar Aguda
TEPA Tpico: 2 criterios
respiratorios y FC > 90, sntomas en
piernas, Rx compatible o fiebre de
bajo grado

Severo: definicin de Tpico + sncope,

PA < 90 con FC > 100, o fallo cardaco
derecho de reciente comienzo

Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005

 Tromboembolia Pulmonar Aguda
PROBABILIDAD CLINICA

Clnica F actor de Dx. Probabilidad

riesgo Alternativo
NO Alta
SI
SI Moderada
TIPICA
NO Moderada
NO
SI Baja
SI Moderada
SEVERA
NO Alta

www.reeme.arizona.edu
Tromboembolia Pulmonar Aguda
MTODOS DIAGNSTICOS
Laboratorio:
Dmero D
Gasometra arterial
Marcadores cardacos (troponinas y BNP)
ECG
Imgenes:
Rx torax
Centello V/Q
Arteriografa pulmonar
Ecografa Doppler de miembros inferiores
Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal,
Angioresonancia, Venografa, AngioTAC con
multidetectores
 Debido a la elevada tasa de mortalidad
asociada con el EP no tratado, ante la
sospecha de tromboembolismo se debe
iniciar de inmediato el tratamiento con
heparina de bajo peso molecular (HBPM) o
heparina no fraccionada (HNF), y continuar
hasta que el diagnstico sea descartado.
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
Rx de trax
Agrandamiento cardaco 36%

Elevacin hemidiafragma 26%

Agrandamiento arteria pulmonar 25%

Atelectasias 24%

Infiltrados 23%

Signo de Westmark: oligohemia focal marcada con

hilio pulmonar prominente
Joroba de Hampton: opacidad basal pleural
Signo de Joroba de Signo de Westermark.
Hampton
 Tromboembolia Pulmonar Aguda
ANGIOGRAFA PULMONAR
Es el gold standard del diagnstico de embolismo pulmonar,
pero tiene limitaciones.

Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que

queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los
cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos
menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.

Es un procedimiento que puede producir morbilidad y

mortalidad especialmente en pacientes graves.

Requiere de un equipamiento costoso.

Estas limitaciones la han ido relegando a un segundo plano.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine,
vol349:1247-1256, september 25, 2003
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
Tromboembolia Pulmonar Aguda
 Tratamiento ETEV Embarazo
El tratamiento del episodio agudo de TEV es idntico
para la TVP o el TEP (no masivo)
HBPM (enoxaparina) : 1 mg/Kg/12 horas

HNF por va subcutnea

Dosis inicial por va endovenosa : 5000 UI
Inyecciones subcutneas: 15,000 20,000UI/12 horas.

Objetivo mantener niveles de TTPa entre 1.5 a 2.5 el

control.
Tratamiento ETEV Embarazo
Manejo de la paciente en tratamiento con heparina durante el
parto
Debe instruirse a la paciente para que en el caso de que
inicie ocrea que est comenzando el parto, suspenda la
dosis de heparina que le corresponda y acuda al hospital
para valorar la situacin obsttrica.
En el caso de induccin de parto la HBPM debe reducirse
a dosis profilcticas el da previo, y mantenerse a dicho
nivel durante la misma. (enoxaparina 40 mg/sc.

Las pacientes a quienes se va realizar una cesrea electiva

deben pasar a dosis trombo profilcticas el da anterior.
En trminos generales, la anestesia epidural no debe
administrarse hasta al menos 12 horas despus de la ltima
dosis profilctica.
No todo esta perdido
cuando puedes ver en
el rostro de un nio su
magnfica inocencia

Donald Zolan