R: A.

ULISES RAMIREZ MAGAA

RESIDENTE R7OQX.
ASESOR
R SAUL RODRIGUEZ MBCR
Espordico

Familiar

Hereditario

Asociado a inflamacin:

N Engl J Med 1995;333:609-15.

Dis Colon Rectum 2009; 42:337-43.
CLASIFICACION
Espordico N Engl J Med 1995;333:609-15.
Dis Colon Rectum 2009; 42:337-43.
75-80 %
>50 A
H:M 1.4:1

Familiar (15%)
Aquellos que no cumplen con los
criterios para CCR hereditario
 Hereditario (5-6%)
Polipsico
PAF
Sx polipsico asociado a MYH (PAM)
Sx polipsicos hamartomatosos
Sx de Cowden
Sx Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil

No polipsico (CCHNP)[Sx de Lynch (1 5%)]

Asociado a sndromes inflamatorios

(1-2%)
DEFINICION.
 La Poliposis Adenomatosa Familiar
(PAF) es una enfermedad autosmica
dominante no ligada al sexo la cual se
presenta en 1 de 800 a 15,000
nacimientos.
Del 1 a 2% de los CCR tendrn PAF.
 1881 Sklifasowski
La primera descripcin histolgica
PAF fue descrita en Rusia. (MJG)
 1924 Duckes and Lockhart-Mummery

El primer registro fue

realizado en el
Marks Hospital del
UK.
1961 Volgestein.
Propone la teora de patognesis y
secuencia molecular de adenoma carcinoma

APC P53
SMAD4

Kras
GENETICA
Corresponde a una mutacin gen
APC en su Exon 5 proximal o 3 distal
del cromosoma 5q21,
 El gen APC esta compuesto por 14 exones

Tiene un dominio de 1250 a 1464. codon.

Mutaciones puntuales
Mutacin del Codon 1309 presentacin
de la enfermedad en pacientes jvenes.

Mutacin del 1400 Tumor desmoide.

GENETICA

Se han descrito mas de 840 diferentes

mutaciones del gen APC.
La mutacin del APC resulta en una
penetrancia del 100% para PAF.
 En el 2002 Al Tassan et al. Describen
una familia britnica con PAF pero con
mutacin puntual del gen APC negativa.
Solo mutacin del gen MYH. 0.7 a 3%
Sx poliposico asociado a MYH (PAM)
Sx poliposico asociado a MYH (PAM)

Autosmico recesivo
Gen MYH, 1p33-34
Polipos adenomatosos CR
multiples
Sin evidencia de mutacion
APC.
CARACTERISTICAS CLINICAS
La PAF se caracteriza por la presencia
de mas de 100 plipos colorectales,
tpicamente se desarrolla en la pubertad
y los plipos adenomatosos usualmente
miden menos de 1cm.
 PAFA La presencia de menos de 100
plipos colonicos, los cuales tienden a
ser pequeos y planos, predominan en
el lado derecho y edad de diagnostico
50 a 52aos.
 El tracto Gastrointestinal Superior
tambin es afectado en la PAF
Cerca del 60% de los pacientes
desarrollan Plipos duodenales,
 80% de los plipos duodenales ocurren
en la mpula o periampulares.
 St. Marks Hospital que el 11% corresponde
a la Etapa IV.
 Un estudio prospectivo de 99px con PAF
reporto cncer duodenal ( EC Spigelman )
EC I 0%
ECII 2%
ECIII 7%
EC IV 36%
 El riesgo acumulativo de desarrollar
cncer en Etapa IV es del 46% a los 60
aos y de 50% a los 70 aos.
 El estudio Sellners estableci que el
modelo de Volgestein tambin es
aplicable en los adenomas TGS,
 Los Plipos gstricos pueden ocurrir en
un 81 a 84%, mas frecuentemente
afectan el fondo gstrico y su
progresin a cncer es de 2%

Los localizados en antro gstrico 10%

 La incidencia de adenomas del intestino
delgado en PAF se ha estimado en el
10% y su progresin a cncer menos
del 1%
 Existen otras manifestaciones
extracolonicas en la que sobresale
Tumor desmoide.

La complicacin mas frecuente

corresponde a obstruccin intestinal y
ureteral.
 Las causas del TD se ha implicado el trauma
quirrgico, factores hormonales, mutacin
puntual de APC.
930 px. con PAF Mount Sinai Hospital in
Toronto demostr que el 62% en pacientes
mujeres jvenes con mutacin puntual APC
3 [1399]
 El tumor desmoide
se ha reportado
como causa de
muerte en el 21%
de los pacientes
con PAF
 Otras Manifestaciones Extracolonicas :
Cncer papilar tiroides 1 a 2%,
Hepatoblastoma 0.4 a 0.6%
Meduloblastoma 3%
Muir-Torre
Tumor de glndulas sebceas y una neoplasia
interna con o sin queratoacantoma

AD

MSH2 (2p16)(40%)

MLH1 (3p21)

PMS2 (7p22), MSH6

Otras neoplasias en PAF
Sx Turcot European Journal of Neurology 2009, 14: 470472

Glioma,
*meduloblastoma
APC, MLH1,
MSH2, MSH6 y
PMS2
 SURG ONCOL (2009) 16: 511-515

Sx. Gardner
Quistes epidermoides osteomas
mandibulares, fibromas y tumores
desmoides
SCREENING
American Gastroenterological
Association
1) recomienda colonoscopia a partir de
los 10 a 12 aos de edad en pacientes
con mutacin del APC. Y en familiares
que clnicamente presentan PAF pero
sin identificacin del APC.

2) Pacientes con test negativo para

APC no requieren vigilancia para CCR.
3) Familiares con mutacin APC pero
que clnicamente no presentan PAF, se
inicia vigilancia con colonoscopia a
partir de los 10 a 12 aos de forma
anual hasta los 25aos. y
posteriormente cada 2 aos hasta los
35aos y cada 3 aos hasta los 50aos
 La Panendoscopa es recomendada a
partir de los 20aos de edad.
EC I II Vigilancia endoscpica 3 a
5aos.

EC III IV Ciruga.
 El rol dela Video capsule endoscopy (VCE)
es controversial

No se recomienda de rutina el US de
tiroides. Y no hay recomendacin para el
diagnostico de hepatocarcinoma concurrente
el PAF.
TRATAMIENTO QX.
Los pacientes con PAF la edad promedio de
presentacin como cncer es a los 39aos

La ciruga profilctica de colon en la

prevencin de CCR es indiscutible.

OBJETIVOS
1. Prevencin del cncer
2. Calidad de vida.
Lo que existe como controversial es el tipo
de ciruga y el momento delas ciruga.

Proctocolectomia con ileostoma

permanente.
Colectoma Total con ileorecto anastomosis,
Proctocolectomia con bolsa ileal e
ileoanoanastomosis.
 PC+IT
Desventajas propias de una ileostoma.
Funcin anormal de esfnter (preoperatoria).
Invasin de esfnter. Por Ca o Desmoide.
Mesenterio corto.
 CT+ IRA
El riesgo de cncer en el
remanente del recto 3 a 15%
Menor riesgo de fuga
anastomotica en comparacin al
leo-ano.
Vigilancia endoscopica.
 PT+ BolsaIleal+IAA.
Mas de 1000 plipos. Colon.
Mas de 20 plipos en recto.
Adenomas rectales mas de 3cm
Adenomas con displasia severa.

EL RIESGO DE CANCER NO SE ELIMINA LAS

RECURRENCIAS SON DEL 0.7 A 1.2% EN LA
BOLSA ILIEAL.
 Funcin de la pouch ileal.

Disminuye el numero de evacuaciones (20)

Tipo S, J, depender de la longitud del
mesenterio y no brinda diferencias en
cuanto a funcin.
Riesgo de fuga 3 a 6%.
 Rol de la laparoscopia vs ciruga
abierta.
NIH/COST trial NEJM 2004

Los resultados concuerdan que no hay

diferencias en el control local, y
complicaciones,
Cochrane
Resecciones colnicas por va
laparoscopica demuestran ventajas
clnicas relevantes en pacientes
seleccionados.

Tienen resultados oncolgicos similares la

ciruga abierta vs laparscopica.

Laparoscopic surgery for colorectal

cancer may be the new gold standard.

Curet et al. Lancet 2005;365: 1666-68.

Ciruga Gastroduodenal.
Es muy raro su presentacin PGD como
cncer antes de los 20aos 0.2 %
Ciruga Duodenal.
EC I II Vigilancia.

Reseccin endoscpica.
Plipos mayores de 1cm.
 La EC III y IV
Ampulectomia
Pancreatoduodenectomia
Duodenectomia con preservacin de
pncreas
Tx. Tumor Desmoide,
La reseccin quirrgica es la eleccin,
sin embargo existen alto riesgo de
recurrencia.
31% de los PAF desarrollara y 3% lo
tendr despus de la primera ciruga.
 St Marks demostr en 452 pacientes.
que la tasa de recurrencia en la Raz
mesentrica es de 55 a 66%

42% de los pacientes requieren NPT

secundaria a Sx. corto.
Quimioprevencin
Tamoxifen 120mg
Raloxifene 120mg.

Metrotexate vinorelbine adriamicina.

Cncer de Colon Hereditario
no Poliposico

Sx. de Lynch.
HNPCC

Es una enfermedad autonmica dominante

no poliposica que predispone a CCR.

1913 Alfred Lynch

 HNPCC
Representa 1 a 5% de todos CCR

Con una incidencia 5 veces mas

elevada que PAF.
 La penetrancia esta entre 30 a 70%

El riesgo estimado a lo largo de la vida

es del 85% de CCR.

Mayor afeccin al lado derecho. 60 a

70%
 Tasa aumentada de tumores sincronicos
y metacronicos 20%.

Se producen antes de los 40aos.

(46a.)

Tiene estadio mas bajo y por lo tanto

una sobrevida mejor
Diagnostico y Gentica
El Sx. de Lynch es causado por una mutacin
germinal del gen MMR.

MLH1 80 A 90%
MSH2 INEST MICRO SATELITAL
MLH3
MSH6
PMS2
PMS1 MisMatch Re
 La mutacin germinal facilita la
aparicin de lesiones en diferentes
rganos y en diferentes periodos de
vida.
Por inactivacin de los MMR
HISTORIA NATURAL DEL SINDROME DE LYNCH

PROMEDIO DE EDAD
Aparicin de adenomas colorectales 43 (24-62)

Diagnstico de cancer colorectal 46 (15-90)

Diagnstico de cancer de endometrio 48 (24-78)

Muerte debido a cancer colorectal 48 (19-91)

REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2010; 26 (Suppl 2), 113126
Cncer % de Asociacin
CCR 24 a 75%
Endometrio 27 a 71%
Ovario 3 a 13%
Estomago 2 A 13%
Tracto urinario 1 a 12%
Intestino delgado 4 a 7%
Cerebro 1 a 4%
Hepatobiliar 2%
 CCR Hereditario
C de Amsterdam I (1991)

C de Amsterdam II (1999)

C. De Bethesda (revisin)

REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2009; 26 (Suppl 2), 113126
REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2009;26 (Suppl 2), 101111
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
 Criterios de Amsterdam I
Al menos tres familiares con cncer colorectal
con los siguientes criterios:

Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos

Al menos dos generaciones afectadas

Al menos un cncer debe ser diagnosticado antes de los 50

aos

Excluir a la poliposis adenomatosa familiar

Verificacin histolgica de los tumores

REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2009;26 (Suppl 2), 101111
REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2009; 26 (Suppl 2), 113126
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
 Criterios de Amsterdam II
Al menos tres familiares con CCR o relacionados con
CCRHNP con los siguientes criterios:

Uno de ellos debe ser familiar en primer grado de los

otros dos

Al menos dos generaciones afectadas

Al menos un caso de CCRHNP debe ser diagnosticado

antes de los 50 aos

REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2009; 26 (Suppl 2), 113126
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 200 21: 2525-2538
REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2009;26 (Suppl 2), 101111
 Guias Bethesda (1996-2004)
CCR diagnosticado antes de los 50 aos

Presencia de tumores sincrnicos y metacrnicos asociados a

CCRHNP CCR con histologa MSI-H diagnsticado en paciente
menor de 60 aos

CCR diagnsticado en uno o mas familiares en primer grado

con un tumor relacionado a CCRHNP, con presentacin de uno
de lo tumores antes de los 50 aos

CCR dignosticado en dos o mas familiares en segundo grado

con tumores relacionados a CCRHNP

REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2009;26 (Suppl 2), 101111
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2008; 26 (Suppl 2), 113126
The genetic bases of cancer; Surgical Oncology (2008) 16, S1S
Grupos de riesgo
Riesgo promedio Mayor de 50 a
no historia de adenoma
No historia de enf
inflamatoria int.
historia familiar negativa

Riesgo Historia Adenoma

moderado personal CCR
Ca endometrio/Ovario
antes 60 aos
Enf. Inflamatoria int

Historia Familiar de primer grado

familiar con CCR o adenoma o
positiva Familiar en segundo
grado(relacionado con otro)
con CCR
cancer relacionado a
CCRHNP en la familia
Colorectal cancer screening: NCCN 2010
Grupos de riesgo

Riesgo alto CCR menor de 50

aos o
hereditario
Cncer relacionado a
CCRHNP en la familia o

Historia personal o
familiar de poliposis

Sx. poliposicos

CCRHNP

Colorectal cancer screening: NCCN 2010

 Escrutinio
Riesgo promedio Colonoscopia
(Ccp) si negativa
repetir c 5 a
Sangre oculta en
heces (78-30) y
sigmoidoscopia c 5 a
Enema baritado
con doble contraste
c5a

Colorectal cancer: Lancet 2009; 365:153-65

Colorectal cancer screening: NCCN 2010
 Escrutinio
Riesgo Historia adenoma Repetir 1-3 aos Negativa- 5
moderado personal aos
CCR Ccp 1 a Normal 2-3
o en 3-6 meses si no hay aos
una previa
Ca Ovario / Ccp a partir 40 a Normal 5
endometrio <60 a Al ao del dx aos

Enf inflamatoria int Ccp 8-10 a de iniciar sn Ccp 1-2 a

c/Bx 4
cuadrantes c
10 cm
Historia Historia positiva Iniciar a los 40 aos Ccp c 5 aos
familiar O 10 aos antes de la
presentacin de ca en la
familia

Colorectal cancer screening: NCCN 2010

 Escrutinio
Riesgo Historia Lynch IHQ Ccp
alto familiar, clinica y Analisis de Panendoscopia
quirurgica MSI USG endovaginal
detallada Genes
Estudio de las MMR
manifestaciones
PAF APC + Ccp anual (10-15 a)
relacionadas

APC - Riesgo promedio

No disp Ccp anual (10-15 a)
APC C/a hasta 24
C/2a hasta 34
C/3a hasta 44
Post c 3-5 a

PAFa Ccp c/5a a partir de 20 a

Colorectal cancer screening: NCCN 2010

 Inicio del escrutinio a partir de los 20 a
25aos

Demostrado una disminucin del 63%

CCR en pacientes con alto riesgo
Rol de screning Genetico
 Estudios de Extensin
TAC
S: 61% E: 74%
Valora:

+ infiltracin intramural
S: 53% a 77%

+ Extensin extraperitoneal:
S: 60% a 97%

+ Afeccin a organos adyacente

S: 80% E: 89%

+ Afeccin ganglionar:
S: 73% a 88% E: 58% a
65%

Colorectal cancer: Lancet 2008; 365:153-65

 RMN

Recto
S: 94%, E:85%
Valorar T

Dificultades para
T1 de T2
T2 de T3

Colorectal cancer: Lancet 2008; 365:153-65

 Estudios de extensin
PET
Metastasis
Colonoscopia
Recurrencia
Estandard de oro

Cambia la conducta
S 96-E 98
terapeutica en un 30%

Diagnstica y
terapetica

Colorectal cancer: Lancet 2008; 365:153-65 Colorectal Disease, 9, 2006402411

TRATAMIENTO QX.
El Tx resectivo es la eleccin los
expertos sugieren Colectoma total con
ileorecto anastomosis

SG del 87% a 95% 10aos.

CIRUGIA PROFILACTICA
Evolucin natural de CCR a los 46aos.
Alta tasa de tumores sincrnicos y meta
crnicos

INDICACIONES
Mutacin MMR (MLH1) sin vigilancia
HISTEROSALPONGOFERECTOMIA
PROFILACTICA.
De 315 pacientes con mutacin MMR
61 se sometieron a HSO.

En una vigilancia a 10 aos ninguna

presento Ca de endometrio o de ovario,

33% cncer de endometrio

5,5% cncer de ovario.
 SUGERENCIAS

Mutacin MMR,
Paridad Satisfecha.
GRACIAS.