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SERVICIO I
PONENTE : ELAR CERNA
FILIACON
Paciente: C.Q.E
Lugar y fecha de nacimiento: 10/03/1977
Edad: 40 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Jr. La Unin 1058 Ninnacaca Pasco
Grado de instruccin: Superior
Estado Civil: Soltera
Ocupacin: actualmente no trabaja, (desde hace 5aos) Antes
docente.
Forma y Fecha de ingreso: Consultorio externo 27/05/2017
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Lupus Eritematoso
Sistmico hace 13
aos.
Depresin hace 3 aos
sin tratamiento
HTA(-) DM(-) TBC (-)
TIEMPO DE ENFERMEDAD 1 ao
ENFERMEDAD ACTUAL 4 meses
INICIO Insidioso
CURSO Progresivo
RELATO CRONOLGICO
1 AO
4 MESES 2
1 MES 15 DIAS 5 DIAS
1 AO MESES
ASTENIA +
HERIDA EN TOBILLO
DERECHO ---------
POSTRACION ---
ULCERA SACRA
PERDIDA DE LA
CONCIENCIA
EXAMEN FSICO PISO
PA:
70/40mmhg
Sat: 95%
FC: 84x
(Fio2
min
0.21)
FR: 22 x
T*:36.6
min
EXAMEN FSICO DE PISO
PIEL Tibia, elstica, con zonas de hipercroma a predominio de
mucosas, cabello de buena implantacin
MUCOSAS SEMIHMEDAS
TCSC CONSERVADA. IMPRESIONA LEVE EDEMA PARPEBRAL
CABEZA normocefalo, no lesiones, con fascie no caracteristica, fosas
nasales permeables, con tabique nasal incompleto por
perforacin septal con bordes irregulares, con costras y
lesin eritematosas, lacerado en punta nasal, no sangrado
activo, orofaringe con placas blanquecinas con halo
eritematoso en paladar, no ulcera, con conducto auditivo
externo de ambos lados permeable, membrana timpnica
integra.
CUELLO cilndrico, central, no adenopatas, tiroides no palpable.
TORAX Y PULMONES Ventila espontneamente, ampliacin conservada, murmullo
vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
02/06
C3 0.4406
OPACIDAD
HETEROGENEA CON
PATRON ALVEOLAR EN
AMBAS REGIONES
BASALES.
CONCLUSION : PROCESO
PARENQUIMAL
BILATERAL
RX. De ambas manos:
30/05/17
En las distintas incidencias
radiogrficas para la evaluacin de
la mano antero posterior y oblicuo,
se logra observar:
Desviacin cubital de las falanges
proximales, medias y dstales de
ambas manos, sobre una base de
osteopenia moderada.
CONCLUSION:
Hallazgos radiograficos en
relacion a osteartritis degenerativo
grado moderado.
RX. De pie:
30/05/17
En el presente estudio
radiografico del tobillo derecho,
se logra observar:
Adecuada representacin de
estructuras oseas y espacios
articulares que conservan sus
caracteres radiograficos normal.
Se observa en partes blandas
presencia de ulcera.
CONCLUSION:
Tobillo derecho
radiograficamente normal.
01/06/17
corte coronal
Tomografa: 01/06/17
corte coronal
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial
Tomografa: 01/06/17
corte axial