Pembimbing:

dr. Hj. Fitria Shebubakar,

Sp.THT
Oleh:
Rima Mustafa 2012730086

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 SEORANG WANITA 40 TAHUN
DENGAN KELUHAN PILEK YANG
TIDAK MEMBAIK
 Identitas Penderita
Nama : Ny. R
No RM : 6942xx
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Suku : Minang
Tgl pemeriksaan : 29 Maret 2017
 ANAMNESIS
(Autoanamnesis tanggal 29 Maret 2017 Pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama : pilek sejak 10 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh pilek dan hidung tersumbat
sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengeluh keluar ingus kental
berwarna kehijauan yang tak kunjung sembuh. Pilek terutama
saat malam dan pagi hari. Pilek disertai sakit kepala dan rasa
nyeri pada bagian muka dan kepala bahkan sampai ke daerah
telinga. Pilek tidak berbau, tidak disertai mimisan, suara
sengau.
Pasien juga mengeluhkan ada rasa mengganjal dan rasa
berlendir di tenggorok. Pasien mempunyai masalah gigi pada
rahang atas kiri.
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya :
Riwayat Diabetes mellitus disangkal
Riwayat Alergi (+) sejak kecil
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal
Riwayat menderita hal yang sama sudah dirasakan sejak 17 tahun yang
lalu
Riwayat sakit gigi rahang kanan atas,sudah dicabut namun masih
bersisa akar
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang
sama seperti penderita
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
penyakit alergi

Keadaan Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai karyawan perusahaan BUMN
Biaya pengobatan ditanggung perusahaan
Kesan sosial ekonomi diatas rata-rata.
 PEMERIKSAAN FISIK (03 Mei 2012)
Status generalis
Kesadaran : Komposmentis
Aktivitas : Normoaktif
Koperativitas : Koperatif
Status gizi : Gizi cukup BMI 22,85
Kulit : Turgor cukup
Konjungtiva : Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg,reguler,isi dan tegangan
cukup N : 84x/menit
RR : 18x/menit t : 36,9 C
Jantung : Bj I-II murni, gallop (-), Bising (-)
Paru : SD vesikuler, ST (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Area troube timpani
Limfe : Tidak terdapat pembesaran
Anggota Gerak: Gangguan gerak (-/-), edema (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
1. Status lokalis
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-) Nyeri tekan(-), nyeri ketok (-)
Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan tragus(-), fistel (-)
Retro aurikula Nyeri tekan(-),nyeri ketok(-) Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-)
Aurikula Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-) Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-)
CAE Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discaj (-) (-)
Lain-lain Serumen (-) Serumen (-)

Membran timpani Intak Intak

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Reflek cahaya (+) pada arah jam 5 (+) pada arah jam 7
Perforasi (-) (-)
 Pemeriksaan
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Fisik
Pemeriksaan Luar :
Hidung : Asimetris (-), deformitas (-), krepitasi (-)
Sinus : nyeri tekan (+)nyeri ketok pipi kanan(+),pangkal
hidung, dahi (+).
hiperemis +/+ ,discaj +/+ (kanan mukopurlen,kiri serous)
RINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI

Discharge (+), warna kuning, (-)

kental berbau
Mukosa Hiperemis(+),livid(-) Hiperemis (+), livid (-)
Konka Hiperemis (-),edema(+ Hiperemis (-),edema(+
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)
Lain-lain - -
-

Diafanoskopi Suram di daerah pipi Suram di daerah pipi dan

dan dahi dahi
Pemeriksaan Fisik
3.TENGGOROK
Orofaring
Palatum : Simetris (-), bombans (-)
Arkus faring : simetris
Mukosa : Hiperemis (+), granulasi (-), Sekret (+),
pseudomembran (-)
Tonsil :
Ukuran :T1/T1
Warna : Hiperemis (+/+)
Permukaan : Rata / Rata
Kripte : Tidak melebar/tidak melebar
Detritus : (-/-)
Membran : (-/-)
Peritonsil : abses (-/-)
Nasofaring (Rinoskopi posterior) Tidak dilakukan
Laringofaring : Tidak dilakukan
Laring ` :Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik
4. Kepala dan Leher
Kepala : Mesosefal
Wajah : Asimetris, deformitas (-)
Leher anterior : Pembesaran nnll (-/-)
Leher lateral : Pembesaran nnll (-/-)
Lain-lain :,
5. Gigi dan Mulut
Gigi geligi : Caries (+) Rahang atas kiri
Lidah : Makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-)
palatum : Simetris , palatum bombans (-)
Pipi : Asimetris, nyeri ketuk (-/-), Rasa baal (-/-),
 RINGKASAN
Pasien mengeluh pilek dan hidung tersumbat sejak 10 hari
yang lalu. Pasien mengeluh keluar ingus kental berwarna
kehijauan yang tak kunjung sembuh. Pilek terutama saat malam
dan pagi hari. Pilek disertai sakit kepala dan rasa nyeri pada
bagian muka dan kepala bahkan sampai ke daerah telinga. Pilek
tidak berbau, tidak disertai mimisan, suara sengau.
Pasien juga mengeluhkan ada rasa mengganjal dan rasa
berlendir di tenggorok. Pasien mempunyai masalah gigi pada
rahang atas kiri.
pemeriksaan fisik hidung mukosa
hiperemis(+),konkha edem(+),discaj(+)mukopurulen bagian
kanan, Mukosa tenggorokoan didapatkan
hiperemis.Penunjang x-foto waters didapatkan gambaran
opaks di sinus maksilla, etmoid, frontalis dan sphenoid
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
1. Pansinusitis
/Dd :

Diagnosis Sementara
1. Rinitis alergika
 Rencana Pengelolaan

IP Dx IP Rx IP Mx IP Ex

S:- Antbiotik Perbaikan klinis Menjelaskan

O : x-Foto waters spektrum luas dan keluhan saat tentang penyakit
Dekongestan penderita kontrol yang diderita dan
hidung Pemantauan penatalaksanaanya
mukolitik keluhan hidung
penderita
 PROGNOSIS

Quo ad Dubia ad
sanam bonam

Quo ad
fungsionam

ad Bonam
Quo ad
Vitam
ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 LATAR BELAKANG MASALAH
Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Bila mengenai beberapa
sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal
disebut pansinusitis

Di Amerika Serikat diperkirakan 0,5% dari ISPA karena virus dapat

menyebabkan sinusitis akut. Sinusitis kronis mengenai hampir 31 juta rakyat
Amerika Serikat. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa
penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit
peringkat utama

Yang berbahaya dari sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan

intrakranial
Pengatur kondisi udara (air conditioning )

Penahan suhu (thermal insulators)

Menjaga keseimbangan kepala

Membantu resonansi suara

Peredam perubahan tekanan udara

Produksi mukus
 DEFINISI

Peradangan atau inflamasi

SINUSITIS
pada sinus paranasal

Bila yang terkena lebih dari

satu sinus paranasal
MULTISINUSITIS

Peradangan semua sinus paranasal PANSINUSITIS

 KLASIFIKASI

Akut Rhinogenik

Perjalanan
penyakit Penyebab

Subakut Kronis

Dentogenik
ETIOLOGI

Sinusitis Akut Sinusitis Kronis

Virus Bahan kimia

Bakteri
Alergi

Jamur

Defisiensi imunolegik
Penyebab lain
PATOFISIOLOGI
Silia tidak dapat
Mukosa Mukosa saling bergerak
Infeksi
oedem bertemu
Ostium tersumbat
Rhinosinusitis non
bakterial
Transudasi Tek (-) rongga
Multiplikasi bakteri
(serosa) sinus

Transudasi Perkembangan
bakteri aerob Kronik Mukosa:
menjadi purulen
Hipertrofi
Polipoid
Rhinosinusitis
Kista
bakterial akut
 Gejala Klinis

Sinusitis Akut

Subjektif Objektif

1. Sistemik: demam, lesu Tampak pembengkakan pada

2. Lokal: hidung tersumbat, ingus kental, muka
post nasal drip, sakit kepala, nyeri
pada sinus yang terkena.
Sinusitis maksilaris
Sinusitis etmoidalis
Sinusitis frontalis
Sinusitis spenoidalis
DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

PEMERIKSAAN
FISIK

ANAMSESIS
Anamnesis
PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : pembengkakan pada muka

Palpasi : Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk

Rhinoskopi anterior
Tanda khas ialah adanya pus di meatus
medius (pada sinusitis maksila dan etmoid
anterior dan frontal) atau di meatus superior
(pada sinusitis etmoid posterior dan
sphenoid)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

RADIOLOGI

TRANSILUMINASI

SINOSKOPI
Posisi Caldwell /posisi AP
Posisi Waters
Posisi lateral
CT-SCAN
MRI
PENATALAKSANAAN

1. Sinusits Akut : antibiotik selama 10-14 hari,

dekongestan, antihistamin, analgetik, dan mukolitik.

2. Sinusitis Subakut: Terapinya mula-mula diberikan

medikamentosa, bila perlu dibantu dengan tindakan,
yaitu diatermi atau pencucian sinus.

3. Sinusitis Kronis
a. Terapi medikamentosa
b. Terapi Operasi:
Caldwell-luc
FESS
Antral Washout

1. Anestesi (xilokain dan adrenalin)

ke daerah meatus inferior.
2. Dengan trokar ditusuk di bawah
konka inferior.
3. Cuci dengan larutan garam
fisiologis
4. Pencucian dilakukan 3 kali
Caldwell Luc

1. Anestesi (kokain 4%/ Tetrakain

2%/ Efedrin 1%) diatas dan
dibawah konka media.
2. Anestesi di fossa kanina (Prokain
atau lidokain 2% + epinefrin).
3. Insisi horisontal dibuat di sulkus
ginggivobukal.
4. dibuat fenestra, dengan pahat,
osteotom atau alat bor
5. Isi sinus dicuci
6. Dibuat antrostom
7. Insisi dijahit
Functional Sinus Endoscopic Surgery (FESS)

1. Endoskop dimasukkan hingga

muara sinus dapat dibersihkan
2. Endoskop dapt dimasukkan
kedalam untuk membuka sel-sel
sinus
3. Gunakan tampon untuk
mencegah perdarahan.