CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA
MD DIEGO NARVEZ PGR1 MEDICINA INTERNA
HOSPITAL SANTO DOMINGO
DATOS DE FILIACION

Paciente de 82anos, nacido y residente en El Carmen,

Soltero (vive solo), Instruccin primaria incompleta,
Agricultor, catlica, zurdo, Grupo sanguneo desconoce.
ANTECEDENTES

PERSONALES: Artrosis de Rodilla derecha sin tratamiento

hace 2 aos, HPB hace 9aos
QUIRURGICOS: Prostatectoma hace 9aos
FAMILIARES: Hermana Diabetes Mellitus tipo 2, Hermano
cncer de colon, Madre cncer de estomago
ALERGIAS no refiere
HABITOS

ALIMENTARIO: 3veces/da
DEFECATORIO: 1vez/da
MICCIONAL: 6veces/da
ALCOHOL: social
TABACO: niega
EXPOSICION BIOMASA: humo de lea hasta los 70aos
EXPOSICION CONTAMINANTES: herbicidas desde los 60aos hasta la actualidad
IVSA: 20aos, 20 parejas sexuales, 13 hijos
MOTIVO DE CONSULTA 9 MAYO
2017

Disminucin del estado de conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL
Hija de paciente refiere que desde 4 semanas el paciente viene
presentando por varias ocasiones en su domicilio cuadros de mareo,
astenia, palidez y disminucin del estado de conciencia sin causa
aparente, por lo cual es llevado a Hospital del Carmen donde evidencian
una glucosa de 27mg/dl permaneciendo hospitalizado por 3 das, sin
embargo paciente solicita alta voluntaria; 24 horas posteriores al alta
paciente presenta nuevamente igual sintomatologa por lo que es
internado y estabilizado por segunda ocasin y luego transferido a esta
casa de salud para estudios.
RAS

Paciente refiere en el ultimo ao una perdida de peso de

aproximadamente 20 kilos
EXAMEN FISICO
Paciente consciente, despierto, orientado, ECG 15/15
Cabeza: Ojos pupilas reactivas a la luz, escleras anictericas, MO semihmedas, no
lesiones.
Cuello: no adenopatas, no signos menngeos, no ingurgitacin yugular
CP: RSCSR, no soplos.
Pulmones: MV conservado, no ruidos sobreaadidos
Trax: Expansibilidad conservado
Abdomen: suave, depresible, no doloroso, no visceromegalias, RHA+
Extremidades no edemas, pulsos distales presentes, no acropaquias
LISTA DE PROBLEMAS
FECHA PROBLEMA ESTADO
HACE 1 MES Alteracin del Estado de ACTIVO
Conciencia
HACE 1 MES Mareo ACTIVO
HACE 1 MES Astenia ACTIVO
HACE 1 MES Palidez ACTIVO
HACE 1 MES Hipoglucemia ACTIVO
HACE 1 ANO Perdida de Peso ACTIVO
SINDROME HIPOGLUCEMICO
DEFINICIN HIPOGLUCEMIA

No diabtico: <55mg/dl (The Endocrine Societys Clinical

Guidelines 2009)
Diabtico: <70mg/dl (ADA 2017)
 Hipoglucemia en diabticos

Hipoglucemia sin diabetes

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728
 HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE NO
DIABTICO

Triada de Whipple
Historia Clnica, examen fsico
Historia de drogas deficiencias hormonales, tumores de
clulas no islotes

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728
 TRIADA DE WHIPPLE

Signos y sntomas de hipoglucemia

Evidencia hipoglucemia srica
Resolucin de sntomas/signos despus que la
concentracin glucosa sube.
En ausencia de dicha triada, evolucin de hipoglucemia es
innecesaria (estudios observacin clnica).

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728
 FISIOPATOLOGIA

Hipoglucemia. Cap 345. Harrison, 19ed.

 90

72 68

57-50
54 54-40 54 50

36

27

18

When hypoglycemia is not obvious: Diagnosing and treating under-recognized and undisclosed hypoglycemia. Rev: Primary care diabetes 8(2014) 3-11
 <50mg/dl <60mg/dl

Neuroglicopenico
s Autonmicos

Cambios comportamiento,
fatiga, confusin a Palpitaciones, tremor,
convulsiones, perdida de ansiedad, diaforesis,
conciencia, alteraciones hambre, parestesias.
visuales

Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728
 TIPOS DE HIPOGLUCEMIA
1. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Requiere la asistencia de un tercero para
reanimar y administrar glucosa
2. HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA DOCUMENTADA: sntomas tpicos de
hipoglucemia asociados a medicin de glucometria <55 mg/dl
3. HIPOGLUCEMIA ASINTOMATICA: Documentada por glucmetro <55
mg/dl, sin sntomas
4. PROBABLE HIPOGLUCEMIA SINTOMATICA: Sntomas no acompaados
por medicin
5. PSEUDOHIPOGLUCEMIA: Sntomas sugestivos de hipoglucemia pero con
valores >70 mg/dl

Seaquist ER et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1384-1395

CLASIFICACION DE LAS
HIPOGLUCEMIAS

Hipoglucemia en ayuno o postprandial

Apariencia: Sujeto aparentemente sano vs enfermo
Estado hipoinsulinemico vs hiperinsulinemico
 CLASIFICACI
N DE LA
HIPOGLUCEMI
A

Hipoglucemia. Cap 345. Harrison, 19ed.

 Insulina, secretagogos,
Drogas alcohol, otros frmacos

HIPOGLUCEMIA
Falla renal, heptica,
Comorbilidades cardiaca, sepsis, inanicin

Dficit Hormonal Cortisol, glucagn

Tumor clulas No
islotes

Hiperinsulinismo Insulinoma,
Nesidioblastosis, Ac
Endgeno Insulina, Ac R Insulina

Facticia
FRMACOS
Etanol
Bloquea gluconeognesis pero no glucogenlisis.
Hipoglucemia tpica aparece despus de una borrachera de varios das ( de
consumo de alimentos glucgeno)
Niveles de etanol en sangre no guardan relacin con glucemia.
iECA
ARAII
-bloq
Quinolonas
Quinina
Sulfonamida
ENFERMEDADES GRAVES
Insuficiencia heptica
Hgado: principal sitio productor de glucosa endgena.
Destruccin rpida y severa produce hipoglucemia de ayuno.
ICC
Desconocido; tal vez congestin heptica e hipoxia.
IRC
Disminucin de excrecin de insulina y movilizacin de precursores gluneognicos.
Septicemia
Mayor uso de glucosa por macrfagos.
Inanicin
Prdida de depsitos de grasa y deplecin de precursores gluconeognicos
(aminocidos)
HIPOGLUCEMIA ACCIDENTAL,
SUBREPTICIA O CON FIN DOLOSO
Ingestin accidental de secretagogo insulnico o de aplicacin de
insulina.
Hipoglicemia facticia por aplicacin subrepticia o dolosa de insulina o
insulinosecretagogo comparte manifestaciones clnicas y de
laboratorio con insulinoma.
Diabticos y sus parientes, personal de salud.
LABORATORIO/IMAGEN
EXMENES A SOLICITAR

Hormonas Contrareguladoras (Cortisol, Acth, HG, glucagn)

Pptido C e Insulina
Estudios de Imagen (Eco, TC, Rx trax)
Funcin Heptica, Renal
Anticuerpos contra Insulina, Contra-receptor de Insulina
Marcadores tumorales
 9/5/2017 12/5/2017 17/5/2017 19/5/2017 19/5/2017 22/5/2017

GSA NORMAL HbA1C 4,4% ACTH 41,5

TSH 5,35 PSAT 1,38 Cortisol 8,13 TSH 2,6 Hep B (-)
T4L 91,56 HG 0,55 T4L 97 Hep C (-)
EMO Infeccioso(ATB -) Pptido C 6,09 (a) Prot 24h 1,2mg HIV (-)
Na 138,5 139,9 141 Insulina 6,03 136
K 4,6 4,77 4,33 4,22
Cl 111,1 109,1 106 105
Creatinina 1,47 (MDRD 48,7) Ca T 9,2
Urea 39
Glucosa 89 138
BIOMETRIA GB 4,37 GB 5,83 GB 9,07 FA 219
N 48% N 77% N 89% ALT 15
L 33% L 14% L 7,7% AST 11,7
E 11% E 0% E 0% BT 0,7 BD 0,38
Hb 12,8 Hb 12,9 Hb 14 Albumina 3,63
Hcto 38,2 Hcto 37,3 Hcto 40,5 Tp 15,1
VCM 89 VCM 84 VCM 87 Ttp 32,1
HbCM 33,5 HbCM 34,6 HbCM 34,6 INR 1,54
Plaq 61000 Plaq 93000 Plaq 93000
 25-5-2017 27/5/2017 28/5/2017 29/5/2017 30/5/2017

Na 137 137 138

K 4,5 4,02 3,55
Cl 105 101 100
Biometra GB 5,31 AFP Negativo
N 61% Ca199 Negativo
L 28,2% CAE Negativo
E 2,4%
Hb 10,9
Hcto 36,2
VCM 91,4
HbCM 30,1
Plaq 92000
GLUCEMIAS

7H30 11H30 16H30 22H30

10/05/17 63 67 79 116
11/05/17 90 68 81
12/05/17 85 94 127 83
13/05/17 88 110 122 120
14/05/17 90 178 110 127
ECO ABDOMINAL 10 MAYO 2017
Colelitiasis
Pncreas: normal, no lesin ocupativa
Bazo: Normal
Hgado: Normal
Riones: Derecho 5,6x3,6x4. Izquierdo 9,1x5,2x4,2. Relacin
cortico-medular disminuida derecho
Prstata: vol 13gr, 23x37x28
TAC SC ABDOMEN PELVIS 11-5-
2017
Hgado: Normal
Vescula: Colelitiasis
Pncreas: Normal, no lesiones ocupantes
Bazo: normal
Rin derecho: Hipoplasia
Rin Izquierdo: 2 imgenes sugestivas de litiasis, no hidronefrosis
No adenopatas, no liquido libre
TAC S TORAX 26-MAYO-2017

3 ganglios de localizacin Pretraqueal, mayor de 15mm

Derrame pleural bilateral leve predominio izquierdo
EDA 3 JUNIO 2017

Gastropata eritematosa severa

Lesin deprimida en antro de 1cm aproximadamente
Candidisis esofgica grado I
Xantoma Gstrico
Se toman biopsias.
OTROS RESULTADOS

Colonoscopia: No se realiza por falta de cooperacin del

paciente
Pendiente frotis sanguneo
LISTA DE PROBLEMAS
FECHA PROBLEMA ESTADO
HACE 1 MES Sd Hipoglucmico ACTIVO
HACE 1 ANO Perdida de Peso ACTIVO
Actual IRC estadio 3A ACTIVO
Actual Trombocitopenia ACTIVO
Actual Anemia leve Normo Normo ACTIVO
Actual Colelitiasis ACTIVO
 Pcte Diabtico

Glucosa < 40 mg/ dl

Insulina > 6 U/ ml
Cociente insulina/ Cortisol 8,13
glucosa
TAC: >700,3 Pptido
- 80% GH 0,55
C >RMN:
200 pmol/
85% l
Proinsulina
Octreo-Scan: > 550%.
pmol/
lECO
Negatividad para
endoscopico:
sulfonilureas
90% (>90%)

Peptido C 6,09
Insulina 6,03
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
FECHA PROBLEMA ESTADO
HACE 1 MES Sd Hipoglucmico ACTIVO Sd Hipoglucmico
HACE 1 ANO Perdida de Peso ACTIVO Secundario a
Paraneoplsico??
Actual IRC ACTIVO IRC
Actual Trombocitopenia ACTIVO IRC?, Paraneoplsico??
Actual Anemia leve Normo ACTIVO IRC?, Paraneoplsico?
Normo
Actual Colelitiasis ACTIVO Colelitiasis
TROMBOCITOPENIA Infiltrativas
Infecciones
Aplasia
Toxinas
DISMINUCION PRODUCCION
Dficit b12 b9

AUMENTO DESTRUCCION
PTI
Aloinmune
SECUESTRO ESPLENICO
(postransfusional,
postransplante)
PSEUDOTROMBOCITOPENIA Microangiopatica
Infecciones
Medicaciones
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
Sndrome hipoglucmico:
Secundario a Tumores Extra pancreticos
Secundario a Anticuerpos
ICR estadio 3A
Trombocitopenia en estudio
Colelitiasis
TUMORES NO
HIPERINSULINEMICOS
JUSTIFICACIN DEL CASO

Importancia de estudiar causas de Hipoglucemia en No

diabtico.
 GRACIAS