El Rol de la Medicina nuclear en el

manejo del los linfomas

Jose Manuel Olivares

Sistema inmune
Sistema inmune
Sistema inmune
 Grupo de Neoplasias que derivan del sistema

reticuloendotelial y Linftico.

LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

Predominio Linfoctico.

Celularidad mixta

Deplecin linfocitaria

Esclerosis Nodular
Bajo grado de Malignidad.

Grado intermedio de Malignidad.

Alto grado de Malignidad.

 Determinar estadio y extensin (evaluacin antes, durante y

postratamiento).

Detectar progresin o recurrencia de la enfermedad.

Predecir y evaluar la respuesta teraputica.

Diferenciar entre tumor viable o masas fibrticas residuales

El correcto diagnstico determina el tratamiento, seguimiento, y

pronstico de esta entidad

GAMMAGRAFIA CON CITRATO DE GALIO.

TOMOGRAFIA POR EMISIN DE POSITRONES.

 Se produce en ciclotrn.

Vida media de 78 horas.

Tipos de Energa: 93, 184, 388, 396 KeV

Mecanismo de Accin: se une a las pr- transportadoras de

Fe++ (transferrina, lactoferrina, apoferritina, ferritina) en sangre,

alcanza el EIC a travs del endotelio capilar, se fija en

lisosomas de clulas tumorales. Es captado por diversos

rganos en especial SRE.

15% de los linfomas no capta Ga67.

El SPECT con Ga67 mayor resolucin que las imgenes planares.

Detecta ms lesiones al inicio de tratamiento que la TAC.

Indicacin ms aceptada evaluacin de masa residual.

Sensibilidad de Ga67 Vs FDG PET= 94% Vs 100% respectivamente

PLANAR SPECT
SENSIBILIDAD 77 97% 77-97%
ESPECIFICIDAD 66 100% 85 96%
Glndulas lagrimales, salivares, nasofaringe
Pulmones (24h
pool sanguineo)

SPECT diferencia
captacin esternal Vs
lesin retroesternal

Timo
Mamas: ciclo menstrual,
ingesta de hormonas,
lactancia, post parto.
Excrecin renal 25%,
primeras 24 horas
Enfermedad de Hodgkin
Paciente con Enfermedad de Hodgkin: centellografa
con citrato de Ga 67 pre y post tratamiento.
LNH Evaluacin inicial, respuesta completa y remisin por 5 aos, recaida..
 LNH Mltiples
adenopatas supra e
infradiafragmtica
Px Masculino 16 aos, LH mediastinal (Enf de Bulky) respuesta post QT
CONSIDERACIONES GENERALES

18F-FDG: Anlogo de la glucosa, atraviesa la membrana celular por

difusin pasiva y es fosforilado a 18F-FDG-6-FOSFATO no
continuando en la gliclisis y por tanto queda atrapado a nivel IC

Los tumores tienen sobreexpresin de las molculas

transportadoras de glucosa, actividad enzimtica aumentada y
marcada de la hexoquinasa, captacin aumentada y atrapamiento IC
de la FDG
 CONSIDERACIONES GENERALES

Mayor sensibilidad en linfomas de bajo grado.

Mejor resolucin de las imgenes (Detecta lesiones <1cm).

Los cambios metablicos preceden los morfolgicos, de ah su

ventaja sobre estudios radiolgicos.

No existe relacin directa entre intensidad de captacin de FDG y

grado de malignidad. No diferencia entre LH y LNH.
Distribucin normal de la 18FDG en tronco y abdomen . A: Cortes coronales. B: Cortes
axiales de la visualizacin fisiolgica miocrdica y gstrica.
Distribucin normal de la 18FDG en
cabeza y cuello.

Captacin de la musculatura
orofarngea y de las glndulas salivares.

Captacin de la musculatura larngea.

C: Captacin tiroidea difusa de tamao
normal y visualizacin larngea.

Captacin tiroidea difusa de tamao

aumentado.
Captacin nodular en polos inferiores
de ambos lbulos tiroideos.
Musculos: cervicales, paraespinales, trapecios, (Inserciones)
Ureter, Pelvis renal, Clices, Vejiga, Testiculos..
 INDICACIONES DEL PET

ESTADIFICACIN

VALORACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO**

REESTADIFICACIN**

DETECCION PRECOZ DE RECIDIVAS

**NEW RESPONSE CRITERIA FOR LYMPHOMAS IN CLINICAL TRIAL Cheson BD, Annals of Oncolgy 19 (supplement 4)>
iv35-38 2008
QU ES UN PET POSITIVO?

Captacin focal ubicada en un sitio diferente a las captaciones

caractersticas de la biodistribucin

Actividad muy por encima de los niveles de absorcin de fondo

El SUV no es necesario la evaluacin se hace visual cualitativa.

 ESTADIFICACIN.

PET demuestra mayor nmero de lesiones que la TAC, importante

en reestadificacin.

Produce reestadificacin en aprox 44% de px.

Mayor utilidad en LNH de bajo grado que debutan de forma

avanzada y por lo general modifican la estrategia.

La ventaja en esta indicacin es discutible, no modifica el

tratamiento.
EVALUACIN DE RESPUESTA AL TTO.

Numerosos estudios han demostrado que PET realizado despus de

uno o mas ciclos de quimioterapia predice la supervivencia global y
libre de progresin

EVALUACION PRONOSTICA EN RELACION CON LA RESPUESTA

A LA QT. (a la mitad del tto 2-3 ciclos).

Valoracin de modificar la terapia a esquemas con altas dosis y

TMO.
 En aproximadamente el 60% de los pacientes se modifica el
plan teraputico.

IMPORTANCIA: 41% px pueden tener masas residuales

PET -: RC, buen pronstico.

EL PET/CT puede ser de valor en pacientes con estadio

clnico I y II en quienes se consideran para radioterapia local.
PET en Linfoma : Etadificacin

Sensibilidad:
PET: 92-100%
CT : 77-91 %

Especificidad:
PET: 99.3-100%
CT : 86-100%

Precisin Diagnstica: 15 %
mayor que tcnicas
convencionales.

Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

aDepartment of Oncology and Department of Medicine, Johns Hopkins University and bDepartment of Oncology and The
Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Division of Nuclear Medicine, Johns Hopkins
University, Baltimore, Maryland, USA
Current Opinion in Oncology 2008, 20:206219
 PET-LINFOMA y control precoz
tratamiento

Valor pronostico de PET interino PET luego de 2-3 ciclos QT

luego de 2-3 ciclos QT en LH predice SLP en LNH alto grado
 DEFINICIN DE LAS RESPUESTAS PARA ESTUDIOS CLNICOS

Respuesta Definicin Masas Hgado, Medula sea

ganglionares bazo

Respuesta Desaparicin de a) avidez FDG o No Infiltrado claro

completa toda evidencia PET + antes de la palpables, en biopsia
de enfermedad terapia: masa de desaparicin repetidas, si es
cualquier tamao de ndulos indeterminado
permitida si PET -. por morfologa la
B) avidez variable inmunohistoqum
de FDG o PET -: ica debe ser
regresin al negativa
tamao normal en
CT
Respuesta Definicin Ganglios Hgado, bazo Medula sea

Remisin Regresin de la disminucin 50% disminucin Irrelevante si

parcial enfermedad en la suma de los 50% en SPD de positivo antes de
(RP) medible y no sitios productos de los ndulos (para la terapia, el
nuevos dimetros sobre ndulo nico en tipo celular debe
las seis masas su diamtro ser especificado
mayores mayor
dominante. No transverso), no
incremento en el incremento en el
tamao de otros tamao del
ndulos. hgado o bazo
a)Avidez FDG o
PET + antes de la
terapia: uno o mas
PET + en sitios
previamente
comprometidos, b)
Avidez FDG
variable o PET -:
regresin en CT
Respuesta Definicin Ganglios Hgado, bazo Medula sea

Enfermedad Falla para A ) avidez FDG

estable obtener RC/RP o PET +antes de
o PE la terapia: PET
+ en sitios
anteriores de
enfermedad y no
nuevos sitios en
PET o CT; b)
avidez variable
FDG o PET -:
no cambio en
tamao de
lesiones previas
de CT
Respuesta Definicin Masas Hgado, bazo Medula sea
ganglionares

Recada o Cualquier nueva Aparicin de 50% de Nuevo o

progresin de la lesin o nuevas lesiones incremento compromiso
enfermedad incremento del > 1.5 cm en desde el nadir en recidivante
nadir por 50% cualquier eje o la SPD de
de sitios 50% de cualquier lesin
previamente incremento en previa
su eje mayor de
una ndulo
previamente
identificado, > 1
cm en el eje
corto o en el
SPD de mas de
un ndulo,
lesiones PET +
si el linfoma es
avido de FCG o
PET + antes de
la terapia
DETECCIN PRECOZ DE RECIDIVAS.

Recidiva (tras un periodo de RC) se confirma con Bx. o por masa

demostrada por TAC, el PET es capaz de demostrar lesiones
pequeas o confirmar las evidenciadas por TAC.

Diferenciacin de masa residual y/o actividad tumoral post a

tratamiento.