OSTEOPOROSIS

DEFINICION
La OP se define como un trastorno esqueltico sistmico caracterizado por masa
sea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido seo, con el consecuente
incremento de la fragilidad sea y una mayor susceptibilidad a las fracturas. .
no se puede evaluar en la prctica clnica su calidad o microarquitectura.
El objetivo ms importante en el estudio del paciente con OP debe ser la
identificacin de los grupos vulnerables
la OMS estableci en 1994 una clasificacin con definiciones operacionales basadas
en la medicin de masa sea en columna lumbar, cadera o antebrazo en mujeres
posmenopusicas de raza blanca.
OSTEOPOROSIS PRIMARIAS
OP posmenopusica (tipo I):
Se presenta en las mujeres despus de la menopausia
fase rpida y acelerada de prdida de hueso, sobre todo de tipo trabecular con una alta
remodelacin sea

OP senil (tipo II)

se presenta en uno y otro sexo o con la edad avanzada donde el mismo proceso del
envejecimiento lleva a un remodelado seo bajo y con la consecuente prdida del hueso.
otros factores como la deficiencia de vitamina D, la poca actividad fsica o la
inmovilizacin
OSTEOPOROSIS
SECUNDARIAS
Epidemiologia e impacto
representa un problema de salud pblica en todos los pases estudiados,
debido a su alta prevalencia, morbilidad y mortalidad, impacto econmico,
as como discapacidad.

Es importante hacer notar que las fracturas por fragilidad representan una
carga importante en los sistemas de salud por su impacto en la morbilidad,
la discapacidad parcial o total y las complicaciones que se derivan de esta
entidad.

con mayor frecuencia son las de cadera, vrtebras y mueca.

 La fractura de cadera es la tercera en frecuencia despus de las fracturas de las
vrtebras y antebrazo.
Este tipo de fractura se presenta con menor frecuencia antes de los 70 aos de
edad, con un pico de mayor frecuencia en el octavo decenio de la vida.
De 12 a 20% de los pacientes con este tipo de fractura mueren dentro del primer
ao de haberla presentado, y de los sobrevivientes, la mitad de ellos quedan con
discapacidad parcial y 10% con discapacidad total.
 Las fracturas vertebrales, aunque frecuentes no se encuentran tan bien
caracterizadas como las de cadera, ya que slo una tercera parte de ellas son
diagnosticadas clnicamente y slo 10% requieren hospitalizacin.
La utilizacin de la morfometra vertebral, basada en la medicin de las alturas de
las vrtebras permite tener mejores estimados de las deformaciones vertebrales,
esta tcnica se encuentra disponible en los equipos de densitometra.
 Para aquellos que no tienen densitometra con morfometra vertebral, un mtodo
simple y sencillo de evaluar las fracturas vertebrales es la gradacin
semicuantitativa por observacin de las radiografas simples laterales de columna,
descrita por Genant es una de las que se utilizan con ms frecuencia
La importancia de las fracturas vertebrales es que aumentan el riesgo de sufrir una
nueva fractura de vrtebra y de cadera

pueden ocurrir de forma espontnea o como resultado de un traumatismo mnimo

por movimientos de flexin de la columna al agacharse, subir una escalera e
inclusive toser
OTRAS FRACTURAS
Las fracturas del antebrazo son las ms frecuentes en las mujeres
perimenopusica. En trminos generales estn asociadas con personas que
todava presentan una mayor actividad, entre el quinto y sexto decenio de la vida
Otras fracturas que tambin han sido asociadas a la osteoporosis incluyen al
hmero proximal, pelvis, tibia proximal y fmur distal
PREVALENCIA DE NO SE QUE MADRES
FACTORES DE RIESGO
EDAD
INDEPENDIENTE DE LA MASA OSEA.
Factores de mayor peso especfico en la presencia de esta
enfermedad.
Edad avanzada
disminucin en la actividad de los osteoblastos
deficiencia de vitamina D
baja absorcin de calcio
sedentarismo
SEXO
ms frecuentes en las mujeres.
la menopausia que lleva a una prdida acelerada de la cantidad de mineral seo
sobre todo de tipo trabecular
en trminos generales las mujeres tienen esqueletos ms pequeos con menor
cantidad de hueso y terminan ms temprano la pubertad que los hombres. Esta es
la etapa donde se gana 90% del hueso que se tendr durante la vida
la esperanza de vida es mayor en las mujeres que en los hombres.
GENETICA
El principal determinante en la calidad y cantidad de hueso
Se han documentado diferentes polimorfismos en los genes que codifican para el
receptor de vitamina D y colgeno de tipo 1
La genetica determina geometra de los huesos y la disposicin de las trabculas

DENSIDAD MINERAL OSEA

est directamente relacionada con la OP y el riesgo de fracturas.
la DMO es una medida subrogada de la cantidad y fuerza de los huesos, y est
relacionada de forma estrecha con la prediccin de riesgo de fracturas
INDICE DE MASA CORPORAL
Un IMC menor de 19
Los individuos delgados tienen una menor DMO
una menor actividad osteoblstica
carga mecnica
mayor actividad osteoblstica secundaria a la falta del estmulo de la estrona
poca cantidad de panculo adiposo.

HISTORIA FAMILIAR DE FRACTURAS

factor de gran importancia en la probabilidad aumentada de fracturas en los individuos,
sobre todo si el antecedente es en familiares directos. El antecedente de una fractura de
cadera en padre o madre conlleva una probabilidad mayor.??
MENOPAUSIA
Efecto protector del estrogeno
A partir de este momento se presenta una fase rpida de prdida de hueso que a
continuacin se imbrica con la prdida de hueso relacionada con la edad.

ANTECEDENTE PREVIO DE FRACTURA DESPUES DE LOS 40 AOS

El antecedente personal de fractura en el antebrazo duplica la probabilidad de fracturas
futuras. Las fracturas de vrtebra revisten una importancia muy particular, ya que es un
factor de riesgo muy importante para la presencia de otras fracturas vertebrales
RAZA O GRUPO ETNICO
La raza blanca caucsica es la que tiene una mayor frecuencia
intermedia otras poblaciones como la de los mestizos y asiticos
la raza negra presenta menor frecuencia de esta enfermedad.

DIETA
La ingestin de calcio es determinante en la salud sea en todas las
pocas de la vida.
favorece la acrecin sea y determinan un mayor pico de masa sea>
reserva mayor
la ingestin adecuada de calcio permite un balance positivo del mismo
preservando as el esqueleto
EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA
La vida sedentaria interfiere con el proceso de una adecuada remodelacin y acrecin
sea.
demuestra un efecto positivo del ejercicio aerbico y de impacto en la densidad mineral
sea aumentando hasta 1% la densidad.
El ejercicio incide de igual forma en la coordinacin y balance neuromuscular

MEDICAMENTOS QUE INTERVIENEN CON EL METABOLISMO DEL

HUESO
los glucocorticoides 7.5 mg por da por ms de tres > prdida de hueso constante
PERDIDA DE MASA OSEA
los anticonvulsivantes
heparina
medicamentos utilizados para quimioterapia
litio
ALCOHOL Y TABACO
Tres o ms bebidas alcohlicas en los hombres y dos en las mujeres diarias
Ambos factores conllevan aparentemente un gradiente de riesgo, a mayor
ingestin de alcohol o nmero de cigarrillos por da, se asocian a una mayor
probabilidad de riesgo de esta enfermedad.

PROPENSION A LAS CAIDAS

La disminucin en la agudeza visual, la falta de coordinacin y balance
neuromuscular (como se vio antes) la fuerza muscular, uso de medicamentos para
dormir y las comorbilidades frecuentes en los adultos mayores, permiten una
mayor vulnerabilidad en este grupo de edad a las cadas, que aunado a la fragilidad
sea conlleva en muchos de ellos a fracturas sobre todo de cadera
CARACTERISTICAS CLINICAS Y EVALUACION
DEL RIESGO DE FRACTURA
Asintomatica
Su primera manifestacion es la fractura, en este momento la perdida de hueso ha
sido extensa y la OP ya esta establecida.

presentarse despus de los 50 aos de edad con aumento exponencial

ms frecuentes en las mujeres
tener un antecedente en su mayora de los casos de un traumatismo de intensidad
baja a nivel de piso que origina la fractura
Una relacin directamente proporcional con la disminucin de la DMO: a menor
DMO mayor probabilidad de fractura
DIAGNOSTICO
buscar de forma intencionada los factores de riesgo que se han mencionado
Estn basados en el puntaje Z y el puntaje T que se miden en desviaciones
estndar (DS).
El puntaje T de -2.5 DS en un individuo mayor de 50 aos de edad o en una
mujer posmenopusica indica OP, esto quiere decir que la DMO se encuentra
dos y media desviaciones estndar por debajo del referente que son individuos
sanos entre los 20 y 35.
El puntaje Z se reserva bsicamente para los nios y adolescentes o jvenes
 La sensibilidad de este mtodo diagnstico es alta, pero no as su especificidad.
Se ha publicado extensamente, que las fracturas por fragilidad pueden
presentarse en sujetos que tienen una densitometra normal o con baja masa sea
(osteopenia), por esta razn, entre otras, se ha vuelto necesario evaluar aquellos
de forma integral y no tomar como criterio nico para su diagnstico a la
densitometra.
 Se ha mostrado la importancia de los factores de riesgo clnico como una
herramienta poderosa para predecir la probabilidad de fractura en los individuos,
ya que se sabe que hasta 50% de los sujetos que tienen fracturas por fragilidad
no llegan al punto de corte de menos -2.5 DS.

el desarrollado por un panel de expertos de la OMS, conocido como herramienta

de evaluacin de riesgo de fractura FRAX permite esta evaluacin de riesgo en
hombres y mujeres despus de los 40 aos de edad.
EVALUACION DEL RIESGO DE
FRACTURA
establecer la probabilidad de riesgo absoluto de sufrir una fractura de cadera, as
como otras fracturas mayores en 10 aos
basa en siete factores de riesgo clnicos que son independientes de la DMO (figura
33-6).
Este instrumento est diseado para utilizarse con o sin los resultados de la
densitometra sea del cuello femoral aunque tener el resultado de la
densitometra ayuda a una mayor precisin en el estimado
 un riesgo de fractura de:
10% o menor es bajo
entre 10 y 20% es intermedio
mayor de 20% es alto

Esto junto con una historia clnica y reconocimiento de los pacientes permite
seleccionar a aquellos con alto riesgo y ofrecer un tratamiento oportuno

La utilizacin de los factores de riesgo clnicos junto con la densitometra es desde

el punto de vista prctico lo que debe hoy guiar la decisin de tratamiento en los
pacientes y no la densitometra como instrumento nico de diagnstico.
BIOMARCADORES DE REMODELADO
OSEO
El hueso se encuentra en actividad constante durante todo el ciclo de la
vida y el hueso en los primeros 20 a 25 aos de edad se dedica a la
formacin y modelamiento de lo que ser el esqueleto toda la vida. A partir
de los 25 aos el proceso de remodelacin del hueso sigue en un constante
proceso de recambio en el que participan el osteoclasto quien lleva a cabo
la resorcin sea y el osteoblasto, responsable de la fase de formacin.
Este ciclo de remodelado seo tiene una duracin entre 3 y 6 meses,
asimismo se encuentra en perfecto equilibrio hasta alrededor de la
menopausia en las mujeres y los 65 aos de edad en los hombres.
 La matriz orgnica del hueso est constituida en su mayora por colgeno tipo I,
esta matriz es la responsable de la flexibilidad del hueso, en ella se depositan los
minerales, bsicamente calcio y en menor cantidad fsforo en forma de cristales
de hidroxiapatita para dar rigidez a los huesos.
 sanguneo productos generados durante ese proceso que pueden medirse tanto
en suero como en orina y que son de utilidad en la clnica para conocer en qu fase
del recambio est el hueso y cul predomina.
monitoreo del tratamiento.
la fosfatasa alcalina y la isoforma sea especifica de hueso. La primera
Por lo cual no es tan util
La osteocalcina es una protena no colgeno que se encuentra tambin en la
matriz. Es especfica del hueso y se encuentra elevada en situaciones de recambio
seo acelerado y se elimina por va urinaria.
 Los biomarcadores son tiles en un estudio basal para conocer qu tipo de
recambio tiene el paciente, pero su utilidad clnica ms importante es valorar la
respuesta teraputica durante el tratamiento los primeros meses.
carboxiterminales (ICTP, CTX) y aminoterminales (NTX) del colgeno son los que
han demostrado una correlacin significativa con la DMO en mujeres
posmenopusicas, por lo que el CTX y el NTX se consideran los marcadores de
resorcin sea ms tiles en la prctica clnica. Aunque resulta conveniente poder
disponer de varios marcadores de formacin y de resorcin, de acuerdo con la
evidencia disponible, los marcadores de remodelado seo ms sensibles y tiles
en la clnica seran CTX srico cuando se usa un antirresortivo y PINP para
frmacos anablicos. Su determinacin, despus de 2 o 3 meses de tratamiento,
ofrece la ventaja destacable de poder valorar la efectividad de la medicacin y
tranquilizar a los pacientes sin tener que esperar entre 12 y 24 meses para
documentar los cambios en la DMO.
TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS:
afinidad por la hidroxiapatita del hueso
reduciendo la actividad de los osteoclastos e incrementando su apoptosis. Son los
ms utilizados
a. Cerca de 50% se deposita en el hueso y el sobrante se excreta por la orina
alendronato de 70 mg y el risendronato de 35 mg
El ibandronato diario a 2.5 mg reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 50 a
60%, pero no demostr su efectividad en otro tipo de fracturas en sus estudios
iniciales.
 El ibandronato se encuentra tambin en presentacin de 150 mg una vez al mes y
de forma intravenosa cada tres meses
El cido zolendrnico es una de las ltimas molculas de bifosfonato del mercado
y ha demostrado en estudios fase II y fase III (este ltimo estudio con 7 700 mujeres
posmenopusicas) su eficacia antifractura a tres aos, con una dosis anual de 5 mg
por va intravenosa, donde la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales es de
70% y en las de cadera 40%. Una de las ventajas de este bifosfonato es su va de
administracin y la duracin tan larga de su efecto, ya que el medicamento se
encuentra activo en el hueso por un ao
 los bifosfonatos por va oral se encuentran asociados a trastornos
gastrointestinales leves y en raras ocasiones a esofagitis. Se debe recomendar su
ingestin sin alimentos y con por lo menos un vaso de agua; asimismo mantenerse
de pie y no recostarse en una o dos horas. Los bifosfonatos intravenosos pueden
inducir una reaccin aguda con fiebre, dolor muscular y articular, as como
malestar general. sta es pasajera y desaparece
MODULADORES SELECTIVOS DE
RECEPTORES DE ESTROGENOS
n agentes que se unen a los receptores de estr- geno y funcionan como
estrgeno agonista o antagonista, dependiendo del tejido blanco. El raloxifeno es
el nico SERM ampliamente disponible para la prevencin y tratamiento de la OP
reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 30 a 50%
Los efectos indeseables de este medicamento son bochornos y calambres en
miembros inferiores
FACTOR PROTECTOR EN CA DE MAMA
RANELATO DE ESTRONCIO
l tratamiento de la OP posmenopusica y se ha informado que reduce el riesgo de
las fracturas vertebrales y de cadera. Su mecanismo de accin en humanos no es
muy claro.
reduccin de fracturas es similar a la de los bifosfonatos orales
2G
PEPTIDOS DE LA HORMONA
PARATIROIDEA
(inyecciones subcutneas diarias) da como resultado un incremento en el nmero
y la actividad de los osteoblastos, o sea funciona como osteoformadora y esto se
traduce en un incremento de la masa sea, as como de la arquitectura del hueso
cortical y trabecular. Tanto la molcula intacta (1-84) y el fragmento terminal N 1-
34, (teriparatide) se utilizan en el manejo de la OP. Ambas han demostrado reducir
de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales, mientras que la
teriparatida tambin ha mostrado efecto en fracturas no vertebrales. El
tratamiento debe ser por un mnimo de 18 meses y un mximo de 24 meses.
NAUSEAS, DOLOR DE MIEMBROS, CEFALEA Y MAREO.
DENOSUMAB
El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que se ha demostrado que se
une de manera especfica al RANKL (miembro de la familia de citocinas del factor
de necrosis tumoral que es un ligando de osteoprotegerina y funciona como un
factor clave para la diferenciacin y activacin de osteoclastos) con una afinidad
muy alta, previniendo su interaccin con el receptor de RANKL
Esto interfiere en la activacin y supervivencia de los osteoclastos
 La eficacia antifractura de 60 mg de denosumab de forma subcutnea cada seis
meses ha sido evaluada en las mujeres con OP posmenopusica. Se encontr a los
tres aos una reduccin en 69% de las fracturas vertebrales clnicas, en 20% de las
no vertebrales y en 40% de las fracturas de cadera.
CALCITONINA
molcula ha cado en desuso para el tratamiento de la OP. La calcitonina es un
polipptido endgeno que inhibe la reabsorcin osteoclstica. Puede
administrarse por inyeccin o aplicacin nasal
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
no es un tratamiento que en trminos generales se instituya primariamente para
la OP
No se recomienda que sta se extienda ms all de los 60 aos de edad que es
cuando puede presentarse un riesgo mayor de desarrollar cncer de mama de
acuerdo al estudio de salud de las mujeres en EUA