TEMA IV

INFECCIONES QUIRURGICAS

Dr. Rickart Peguero 1

 TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS
1. Generalidades
2. Infecciones del sitio quirurgico
3. Infecciones de partes blandas
4. Infecciones nosocomiales
5. Infecciones necrotizantes
6. Infecciones nosocomiales
7. Riesgos de hepatitis y HIV/SIDA
8. Flora microbiana quirrgica
9. Gua para el uso de antibiticos en ciruga

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 1-Generalidades
A. Las infecciones quirrgicas son enfermedades complejas en su
diagnostico y manejo, y curan, contrario a muchas otras infecciones, con
incisin y drenaje, y los antibiticos, nicamente son coadyuvantes.

B. Su mortalidad sigue siendo alta, aun en nuestros das.

C. Poseen una frecuencia de unos 500, 000 casos anuales, solamente en

Estados Unidos de Norteamrica, y reclaman para s mismas el 25% de las
infecciones nocomiales, lo cual las hace, por muchos, las infecciones ms
frecuentes de este tipo en ese pas.

D. Recientemente se ha diseado un cambio en el paradigma conceptual de

este grupo de enfermedades quirrgicas con la introduccin del concepto
infecciones del sitio foco quirrgico [IFQ], para definir con este trmino a
todas aquellas infecciones que tienen lugar en cualquier lugar a lo largo
de la incisin tras una intervencin quirrgica, sustituyendo a las llamadas
infecciones de la herida quirurgica.

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 Generalidades:
Factores relacionados a las infecciones
quirrgicas
A. Se han identificado tres [3] grupos principales de factores de riesgo de IFQs: factores
bacterianos, factores locales de la herida y factores del paciente. La interaccin entre estos
tres grupos es la que determina el riesgo de IFQs como complicacin de una operacin. Se ha
demostrado que la mayora de estos factores estn relacionados con la IFQ. Sin embargo, ha
resultado difcil demostrar una relacin independiente entre cada uno de estos factores y la
presencia de IFQ.

B. Algunos de estos factores son enumerados como sigue:

C. Relacionados a la bacteria: la presencia de focos a distancias, grmenes de instituciones con

enfermos crnicos, unidad cuidados intensivos, tratamiento antibitico previo, tcnica de
preparacin de herida [rasurado], tipo de herida, duracin de la intervencin, magnitud de
inculo bacteriano y la letalidad de la bacteria injuriante.

D. Relacionados a la herida quirrgica: Hematoma, seroma, tipo de sutura, necrosis, uso de

drenajes y la presencia de cuerpos extraos,

E. Relacionados al husped: la edad. Inmunodepresin, corticoides, cncer, diabetes, obesidad,

malnutricin, Comorbidad mltiple, transfusiones, fumador, oxigeno, temperatura y control
de glucosa.

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 Generalidades:
Clasificacin de las heridas
A. Las heridas perioperatorias en casos quirrgicos son clasificadas
dependiendo del nivel de contaminacin bacteriana en

B. Heridas limpias, cuya tasa de infeccin corre en el orden de menos de

un 3%,

C. Heridas limpias contaminadas, con tasas de infeccin entre un 3% y un

10%,

D. Heridas contaminadas, con tasas de infeccion entre un 5% y un 15% y,

E. Heridas sucias, con tasas de contaminacin tan altas como un 10% a un

40%, si las heridas son cerradas de manera primaria, por ende hay que
dejarlas abiertas y que cicatricen por segunda intencin.

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 Generalidades:
Clculo de riesgo de infeccin de las heridas
quirrgicas
A. De manera tradicional, el riesgo de IFQ se ha calculado tomando en
cuenta el tipo de herida. El intervalo aceptado de tasa de infeccion ha
sido entre el 1% y el 5% para una herida limpia; entre 3% y 11% para
heridas limpias contaminadas, del 10% al 17% en heridas contaminadas,
y superior al 27% para las heridas sucias.

B. Sin embargo, modernamente se usa un mtodo diferente para el

clculo de esta importante tasa en los casos quirrgicos.

C. El anterior tiene como desventaja de que solo usa el factor de riesgo

relacionado con la herida quirrgica, y como mtodo, resulta
impreciso para incluir diferentes tipos de intervenciones y diferentes
clases de pacientes en una misma categora.

D. Hoy se calcula de la siguiente manera: 1.5%; 2.9%; 6.8% y 13%,

respectivamente.

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 2-Infecciones del sitio quirrgico
I. A diferencia del trmino infecciones de la herida quirurgica, el propuesto,
comprende aquellas infecciones postoperatorias localizadas a cualquier nivel,
superficial o profundo, de una intervencin especfica.

II. Por lo tanto, las IFQ son por definicin todas aquellas heridas quirrgicas o
incisionales, las cuales a su vez pueden ser superficiales, si abarcan piel y
tejido subcutneo, profundas, si abarcan el plano fascial y msculos, y las
relacionadas con rganos y cavidades por la localizacin anatmica de la
propia intervencin [Horan TC; 1992].

III. Constituye la infeccion nosocomial ms frecuente en la poblacin, alcanzando

un 38% de todas las infecciones en pacientes quirurgicos.

IV. Por definicin puede aparecer en cualquier momento entre los das 0 y 30
tras la operacin o hasta un [1] ao despus de una operacin con
implantacin de material extrao [malla, injerto vascular y prtesis articular].

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Infecciones del sitio quirrgico [2]
I. Suponen entre el 60% y el 80% de todas las IFQs y tienen mejor pronstico que
las IFQs relacionadas con rganos y cavidades. Ya que estas ltimas
representan el 93% de las muertes relacionadas a IFQs. [Horan TC. 1992.
Culver DH. 1991; Cruse PJE, 1980].
II. La microbiologa de las IFQs est relacionada con la flora bacteriana presente
en la regin anatmica expuesta durante una intervencin concreta, y se ha
mantenido relativamente constante en los ltimos 40 aos tal como los
demuestran los estudios de la NNIS a travs del CDC. Los mismos demuestran
lo siguiente: Estafilococo aureus, que sigue siendo el germen ms frecuente
en las IFQs, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococo y Escherichia coli, en
segundo lugar. En casos de cirugas limpias-contaminadas el ms frecuente es
la Escherichia coli. Sin embargo, las infecciones por Enterococo resistente a la
vancomicina [ERV] y bacilos gram negativo con patrones inusuales de
resistencia van en franco aumento.
III. Es de particular inters las infecciones producidas por especies de Cndidas,
como causas de IFQs y de infecciones quirrgicas en general [Culver DH. 1991]

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Infecciones de sitios quirrgicos: rganos
y cavidades. Peritonitis
I. Las infecciones de rganos y cavidades tambin son partes de
las infecciones del sitio quirrgico. La firma ms frecuente de
este tipo de infeccin es la peritonitis o infeccin de la cavidad
peritoneal, la cual puede ser primaria, secundaria y terciaria.
Puede ser primaria, cuando la cavidad abdominal es invadida
por microorganismos provenientes de una fuente lejana de
infeccion o por inoculacin directa.
II. El proceso ms frecuente en pacientes con ascitis o que estn
siendo tratados por dilisis peritoneal, usualmente
monobacteriana, por estafilococo aureus, que es el germen
ms frecuentemente aislado. Usualmente no requiere terapia
quirrgica y es tratada con antibiticos, retiro del catter de
dilisis o cortocircuito peritoneo-venoso.

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Infecciones de sitios quirrgicos: rganos
y cavidades. Peritonitis
a. Se maneja dependiendo la causa, si es por dilisis peritoneal se
recomienda irrigacin de la cavidad a travs del mismo catter de
dilisis con antibiticos especficos como la vancomicina o en su
defecto, si no cede, entrar, retirar el catter infectado y colocar otro.
En casos de ascitis, se recomienda dar antibiticos especficos como la
misma vancomicina.
b. La forma secundaria, se produce cuando la cavidad es infectada por
microorganismos provenientes de una vscera perforada, inflamada o
simplemente, infectada. Suele ser polimicrobiana, es decir, una mezcla
de grmenes anaerobios y grmenes aerobios [Enterobacterias,
cocos gram positivos y bacilos anaerobios], curan con incisin y
drenaje, excision del tejido necrtico y terapia combinada de
antimicrobianos.
c. Se trata con incisin y drenaje, el cual puede ser percutneo o
quirurgico, y antibiticos especficos, usualmente, un betalactamico
con uno no betalactamico, como adyuvantes.

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Infecciones de partes blandas
Las infecciones principales de partes blandas son denominadas Piodermas o
infecciones primarias de la piel, e incluyen: imptigo, erisipelas, celulitis y foliculitis.
Como su nombre lo indica, estn localizadas en la piel y son producidas, en su inmensa
mayora, por bacterias tipo cocos pigenos gram positivo, de la familia de las
estreptoccaceas, de los gneros estafilococos y de las especies aureus y epidermidis,
coagulasas positivo y negativo, cocos y gram positivos ambos.
El imptigo es una lesin cutnea, en forma de costra, localizada y superficial, ms
frecuente en nios y en superficies expuestas, sobre todo en las piernas, pero puede
causar lesiones externas graves en cara y las extremidades. Aunque puede ser causada
por el S. aureus, generalmente es producida por el St. pyogenes, o por ambos
organismos a la vez. Se maneja con antibiticos tpicos como la Mupirocin [Mupirocin
], Bacitracina [Bacitracina ] o acido fusdico [Fucidin ] o sistmico como la penicilina
o cefalosporina de primera generacin efectiva contra S. aureus y St. Pyogenes, tales
como la meticilina [Cloxacilina ] y cefalotina [Keflin ], Cefazolina [Kefzol ]
La erisipela es una lesin aguda y febril de la piel producida por St. Pyogenes que se
expresa como una placa eritematosa, de extensin variable y bordes bien definidos que
puede causar dolor y prurito, que puede afectar todas las edades y se localiza
mayormente en piernas y cara. Se trata con antibiticos tales como penicilina G [primera
lnea] , amoxicilina, macrolidos, cefalosporinas de primera generacin y fluorquinolonas.
Hoy en da, para muchos, la erisipela es una gorma de celulitis, y para otros, el trmino
celulitis debe ser sustituido por erisipela.

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Infecciones de partes blandas
Foliculitis. Es una infeccion de uno o ms folculos pilosos por S. aureus y se tratan igual que el imptigo.

Abscesos. Son infecciones de la piel y partes blandas que contienen una porcin central no vascularizada, que al mismo
tiempo contiene restos necrticos provenientes de leucocitos, bacterias y componentes tisulares, causados por mltiples
bacterias, aerobias y anaerobias, dependiendo de la fuente original del absceso.

En la forma cutnea, los grmenes involucrados son especies de estafilococo o estreptococo, mientras que en la regin
perianal incluyen una flora mixta de patgenos aerobios y anaerobios provenientes de una fuente cecal o de la flora
intestinal.

El tratamiento incluye drenaje de un absceso es el tratamiento definitivo, con antibiticos que actan como terapia
adyuvante. El uso de antibiticos por si solo no es suficiente tratamiento, debido al compromiso del riego vascular en la
piel de este tipo de infeccion.

Heridas por mordeduras. Pueden ser por humanos o animales.

Se infectan entre un 15% y 20% de los casos [3%-18% para perros y 28%-80% para gatos]. Los agentes envueltos son:
Estafilococos, Anaerobeos orales, Eikenella sp [lesin permanente de la articulacin], Haemophilus influenzae.

En la mordedura animal los organismos ms comnmente aislados en una mordedura animal son: estreptococos,
estafilococos, anaerobeos y pasteurella multocida [ms frecuente en perros] Suelen ser abiertas y cerradas.

Las mordeduras cerradas deben ser vistas cuidadosamente para descartar el dao articular, y nunca ser cerradas, y ms
bien ser desbridadas.

Se maneja con lavado de la herida, sin suturas, con antibitico apropiado y dar profilaxis contra el ttanos. Los
organismos ms comnmente aislados en una mordedura animal son: estreptococos, estafilococos, anaerobeos y
pasteurella multocida [ms frecuente en perros]

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 Infecciones necrotizantes
Son lesiones fascinantes, agresivas y de una muy alta tasa de mortalidad.

Pueden ser causadas por agentes nicos, pero con mayor frecuencia son el resultado de infeccin por una variedad de
microorganismos, aerobios y anaerobios, los cuales usualmente estn presentes en asociacin sinergstica y producen grave
lesin tisular, con gangrena progresiva y profunda toxicidad sistmica.

En las primeras dcadas del presente siglo, F.L. Meleney describi infecciones necrotizantes por estreptococos beta
hemolticos y por sinergia bacteriana, y hoy todava muchos las denominan "gangrena de Meleney" o "infeccin sinrgica de
Meleney".
El trmino "fascitis necrotizante" es ampliamente utilizado para designar en forma genrica las infecciones necrotizantes o
gangrenosas, de etiologa tpicamente poli-bacteriana, o mucormictica, que producen necrosis masiva de la fascia subcutnea con
erosin de los tejidos subdrmicos, cuadro patolgico que se acompaa de extrema toxicidad. Los tipos de infecciones
necrotizantes de partes blandas son la celulitis que puede ser crepitante no Clostridium y sinergstica necrotizante, si afecta la piel
y el tejido celular subcutneo.

Gangrena bacteriana sinergstica o de Meleney [St. microaerofilico + Staph. Aureus o Proteus], la Fascitis necrotizante, el
Pioderma por estafilo o estreptococo y la Gangrena gaseosa por clostridios o mionecrosis por clostridios.

La tendencia actual es a clasificarlas como infecciones por clostridios e infecciones por otras bacterias que no son clostridios y a
designarlas como un sndrome de infecciones necrotizantes progresivas o fascitis necrotizantes. Los organismos productores de
gangrena o necrosis de tejidos blandos son: La mayora incluye especies de Estreptococos y las especies de Clostridios. Otros
involucrados son: Bacteroides, Enterobacter, y Enterococos.

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 Gangrena gaseosa clsica
1. Gangrena gaseosa clsica: Es una mionecrosis producida por las
especies Clostridios, y menos frecuentemente por especies de estafilo
y estreptococos.
2. Los Clostridios y especies de estreptococos pueden producir una
gangrena fulminante con toxemia severa dentro de las primeras 24
horas.
3. Se caracteriza por dolor severo, descarga no purulenta como agua de
sucia de lavaplatos, toxemia temprana, edema de la herida y
crepitacin, lesiones en forma de bulas en piel no eritematosa y
necrosis tarda cutnea.
4. El manejo incluye debridamiento quirurgico agresivo y temprano, y
grandes dosis de penicilina G para una adecuada cobertura contra
clostridios y estreptococos. En algunos casos se agrega un
aminoglucsido y en otros la terapia hiperbrica ha mostrado
beneficios.

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Gangrena de Fournier y SST
Gangrena de Fournier. Es una infeccion necrotizante de partes blandas en la regin escroto-perineal.

Casi siempre por una bacteria que procede primariamente del colon o del tracto urinario. Sus
causas incluyen trauma rectal, abscesos perianales, quistes pilonidales, infecciones
posthemorreidectomias, algunas infecciones primarias o secundarias del TGU.

La Diabetes mellitus es un factor de riesgo muy significativo. Es casi siempre polimicrobiana y su

manejo requiere un debridamiento agresivo del perin y escroto respetando los testculos.

Sndrome del Shock Txico [SST] Su germen causal ms frecuente es el estafilococo, aunque algunas
especies de estreptococos se han vinculado al sndrome.

Se origina casi siempre de una infeccion que envuelve las membranas mucosas as como de la piel,
aun de heridas colonizadas, sin sobre infeccion, sobre todo para las especies estafiloccicas, para las
estreptoccicas, la fuente de invasin suele ser la piel y no las membranas mucosas.

En el cuadro clnico hay fiebre de rpida instalacin, hipotensin refractaria, rash descamador
eritematoso difuso, vmitos, diarreas, inyeccin conjuntival, lengua fresa, y Fallo Orgnico
Multisistmico.

Su manejo requiere lquidos IV, antibiticos [nafcilina, clindamicina] apropiados y debridamiento

quirurgico, administracin de globulina inmune

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 Infecciones nosocomiales
Neumona Tiene una mortalidad de 20% a 50%.
nosocomial
Los factores de riesgo son el empleo de ventilacin mecnica asistida, entubacin endotraqueal,
traqueostoma y bloqueadores de la bomba H2 que alteran el pH gstrico y permiten la colonizacin del
estomago. Hay que diferenciarla del Sndrome de distress respiratorio del adulto, el fallo cardiaco congestivo, la
hemorragia pulmonar o contusin pulmonar, el embolismo pulmonar, la efusin pleural y la atelectasia.

El diagnstico se hace aislando la bacteria del esputo, imgenes, fiebre, esputo purulento productivo y
compromiso respiratorio. Los patgenos comunes son: Pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus,
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia y Proteus. Manejo: antibioterapia adecuada con manejo
agresivo de la secrecin pulmonar.
infecciones del Son las infecciones nosocomiales ms frecuentes. El gran factor de riesgo es la cateterizacion de la vejiga
TGU. urinaria.

Los patgenos comunes son: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiellas, Estafilococo epidermididis y Candida
albicans. Manejo: antibioterapia adecuada con manejo meticuloso de las vas urinarias y sus catteres. Dentro de
las infecciones relacionadas al uso de catteres IV, son casi siempre causadas por especies de estafilococos,
bacterias gram negativas y Cndidas. Los factores de riesgo son: administracin de NPT, uso de catteres
multilumen, absceso femoral ms que el yugular y el subclavio. Manejo: Antibiticos y cambio del catter con
cultivo de la punta del mismo.
Colitis La colitis pseudomenbranosa o asociada al uso de antibiticos es causada por una exotoxina del Clostridio difficile,
pseudomenbranos caractersticamente presente despus de un curso de terapia con antibiticos y secundaria a la alteracin de la
a o asociada al uso flora colnica normal, con cualquier antibitico y puede estar presente semanas despus de completado el curso
de antibiticos con el antimicrobiano. Se caracteriza clnicamente por diarreas, dolor abdominal y fiebre. Diagnstico: Presencia
de la exotoxina en las heces del paciente y colonoscopia para mostrar las caractersticas pseudomembranas en la
mucosa del colon. Manejo: Metronidazole IV y suspensin, si aun se dan, de los antibiticos anteriormente
administrados. Si no se puede el metronidazole, se usa Vancomicina, la ciruga solo est indicada en casos
perforacin o de megacolon toxico.

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 Riesgos de infecciones por hepatitis y
HIV/SIDA
I. HVB: el riesgo de contaminacin para una persona no inmunizada despus de
un pinchazo es de 30%, 2% si el paciente infectado es negativo para hepatitis a
virus B y antgeno HBeAG y de 40% si el paciente infectado es HBeAG positivo.
Aumenta en la misma medida que la magnitud del inoculo es mayor.
II. La contaminacin por heridas e inoculacin de membranas es rara; y por
lquidos, como semen, fluido vaginal, y saliva son potencialmente
considerables, aunque la transmisin aun no ha sido definida. Se recomienda
inmunizacin para RN y personal de salud de alto riesgo como mdicos,
enfermeras, personal de dilisis, hemoflicos, hombres homosexuales, abuso
de drogas, contacto sexual y de otro tipo con portadores de HBV.
III. La vacuna se recomienda para los no vacunados y vacunados con menos de
10 mIU/mL s i son HBeAG positivo y si son negativos solo a los no vacunados.
La profilaxis en no vacunados con pinchazos o cortaduras incluye IG de
hepatitis B y la vacuna HBV en dos sitios diferentes, la primera es considerada
eficaz si se administra dentro de los primero siete das. HVC: el riesgo va
desde 3% hasta un 10% por lesin percutnea, relativamente un poco ms baja
que la B. La transmisin de sangre contaminada o de los productos
sanguneos contaminados es la modalidad primaria de infeccion. No existe
recomendacin de inmunizacin en la actualidad.

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 Riesgos de infecciones por hepatitis y
HIV/SIDA
a. IV: El riesgo de transmisin percutnea desde un individuo infectado
es de 0,2% a 0,5%.
b. La tasa estimada de transmisin por ciruga en un paciente HIV
positivo al cirujano es de 1/130,000. La quimioprofilaxis con un
rgimen antirretroviral, incluyendo AZT y 3CT mas o menos un
inhibidor de la proteasa [indinavir], disminuye la tasa de
seroconversin despus de una exposicin ocupacional a HIV, no ms
de una o dos horas despus.
c. Despus de una lesin percutnea se recomienda si la exposicin ha
sido un gran volumen de sangre con HIV o ante ttulos altos en la
sangre expuesta, si lquidos potencialmente importantes han sido
introducidos percutneamente o hay contacto con la membrana o
exposicin cutnea.
d. Se recomiendan pruebas adicionales a la sexta, 12 semanas y a los 6
meses, la seroconversin tpicamente ocurre dentro de las 6 a 12
semanas.

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 Infectologa quirrgica
Para usar antibiticos en pacientes quirurgicos proponemos revisar las
bacterias de importancia quirurgica, las infecciones de importancia
quirurgica, que ya han sido revisadas, y por supuesto, los antibiticos y
sus modalidades de uso.
La flora quirurgica est representada por unas 14 o 15 bacterias con
virulencia para producir infecciones quirrgicas en diversos lugares de
la economa. Pueden ser infecciones monobacterianas o sinergismo
bacteriano entre anaerobios y aerobios
Las bacterias, quirrgicamente hablando, ms importantes dentro de la
infectologa quirurgica, son cocos gram positivos[5] como los
estafilococos aureus y epidermidis, los estreptococos como el
Enterococo faecium, Faecalis, el estreptococo pyogenes; cocos gram
negativos[2] como el Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa.
Bacilos entricos gram negativos [4] como Enterobacter sp, E. coli,
Klebsiella sp, Proteus sp, y Organismos anaerobios [3] tales como
Bacteroides fragilis, Clostridios sp y Fusobacterias

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 Antimicrobianos
Los antimicrobianos en ciruga se usan bajo tres
formatos:
1-Profilactico: administrar el agente antes de que
ocurra la infeccin;
2-Empirico: administrar el agente sin resultados de
cultivos o antibiogramas;
3-Teraputico: administrar el agente despus de los
resultados de cultivos y antibiogramas.

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 Profilaxis antimicrobiana
El uso profilctico implica la administracin del antibitico antes de que surja la
infeccion, ya que ha mostrado efectividad al disminuir las tasas de infeccin en
las heridas perioperatorias, sobre todo de manera categrica en las heridas
limpias contaminadas, en el caso de los antibiticos.
Hoy en da se manejan datos de reduccin de tasas de infecciones en heridas
limpias contaminadas desde 10% hasta un 2%, constituyndose este tipo de
procedimiento, donde la lesin visceral es planeada y controlada, y la
contaminacin, el dao quirrgico y la reaccin inflamatoria son mnimas, en la
principal indicacin de profilaxis antimicrobiana en ciruga.
Los antibiticos sistmicos profilcticos, la forma en que deben ser usados los
antibiticos como profilcticos, no estn indicados en pacientes sometidos a
intervenciones quirrgicas limpias, sencillas, de bajo riesgo, en las que no se
produce una contaminacin bacteriana obvia ni se va a implantar material
extrao.
La profilaxis nunca ser un sustituto de una buena tcnica quirrgica
meticulosa, de la aplicacin adecuada de los principios quirurgicos
comprobados, y ser usada de manera indiscriminada o generalizada.

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 Profilaxis antimicrobiana [2]
Solo debe emplearse como un complemento eficaz de una buena
tcnica quirrgica.
En algunas circunstancias clnicas suele ser beneficiosa la profilaxis
antibitica sistmica; estas situaciones implican casi siempre un breve
periodo de contaminacin por bacterias que pueden ser predichas con
razonable precisin.
Tambin est indicada en casos de heridas limpias donde se plantea el
uso de material sinttico, como en el caso de las reparaciones de
hernias electivas con mallas, y la ciruga de la mama]; en aquellos
procedimientos donde se plantea la insercin de material prosttico o
algn cuerpo extrao; procedimientos limpios en pacientes
inmunocomprometidos; en casos de procedimientos oftalmolgicos,
cardiacos y neuroquirrgicos, y tambin se toma en cuenta para su uso,
el estado general de salud del paciente y la duracin de la operacin.

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 Profilaxis antimicrobiana [3]
1. Posee reglas especficas.
2. Una de ellas es el tiempo de administracin. Se recomienda su uso en
el periodo de tiempo nunca mayor de 1 hora antes de la incisin
quirrgica, uso prolongado, ya que se ha demostrado que si se usa
ms all de las 24 horas en el posoperatorio, sus beneficios de proveer
un efecto adicional de proteccin son falsos y la tasa de infeccin de
las heridas no disminuye, al menos que el procedimiento pase de las
cuatro [4] horas, en cuyo caso debe repetirse la dosis inicial a las seis
[6 ]horas, solo una vez.
3. Se debe incluir en ciertos casos, tales como los de ciruga de colon, la
preparacin del mismo, usando antibiticos no absorbibles y agentes
catrticos como el polietileno glicol [GoLITELY], en conjuncin con
antibiticos, lo cual disminuye la tasa de infeccin en las heridas
quirrgicas en cirugas del tracto alimentario.

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 Profilaxis antimicrobiana [4]
La excepcin esta en los casos de heridas contaminadas y sucias, la
profilaxis no ha mostrado la misma efectividad que en las heridas
limpias contaminadas, y entonces se requiere el uso de terapia
antibitica emprica, basada en las experiencias de los dems sobre el
conocimiento de la flora bacteriana quirurgica de la regin intervenida o
de la evolucin de la flora del rea, conjuntamente con debridamiento,
drenaje y cultivo del material trabajado.
Son casos especiales los recomendados por La AHA [Asociacin
Americana del Corazn] para el uso de profilaxis antibitica
perioperatoria en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, para
pacientes con prtesis de vlvula cardiaca, disfuncin valvular
reumtica, la mayora de las malformaciones cardiacas congnitas,
prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin e historia previa de
endocarditis, sobre todo en casos donde el riesgo de bacteremia
transitoria es mayor, como sucede en las cirugas abdominales, la
mayora de los procedimientos quirrgicos, y mucho de los
procedimientos dentales.

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 Profilaxis antimicrobiana [5]
1. Se recomienda el uso de ampicilina [betalactamico, derivado
semisinttico de la penicilina] y gentamicina [no betalactmico,
aminoglucsido]. Si el paciente es alrgico a la penicilina, puede
recibir vancomicina [no betalactmico, glucopptido] y
gentamicina
2. Sin embargo, se recomienda el uso de los siguientes antibiticos
ante los citados procedimientos quirrgicos: Ciruga cardiaca:
Cefalexina, Cefazolina y clindamicina;
3. Neurociruga: Cefalexina y clindamicina; Ortopedia: Cefalexina,
Cefazolina y clindamicina y vancomicina; TGI/apendicetoma:
ampicilina sulbactam y metronidazole, clindamicina o
metronidazole ms gentaminicina; Colorectal: Cefazolina ms
metronidazole; Neomicina ms eritromicina; clindamicina ms
gentamicina y limpieza del colon en todo caso.

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 Profilaxis antitetnica
1. Otra profilaxis importante, sobre todo en los casos de
heridas traumticas es la que se lleva a cabo contra el
ttanos, ya que en estos, su uso se asocia a una alta
efectividad y a las caractersticas de la herida y estado de
inmunizacin del paciente.
2. En el primer grupo, relacionado a las caractersticas de la
herida, las propensas a desarrollar ttanos son aquellas
son ms de seis [6] horas de evolucin, las que poseen > 1
cm de profundidad, bordes irregulares, tejidos
desvitalizados o contaminacin obvia, y las lesiones por
aplastamiento, quemaduras, congelacin y misiles.

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 Profilaxis antitetnica [2]
Se recomienda el uso de dos modalidades teraputicas:
la primera, la globulina inmune al ttano [humana, gamma globulina inmune,
gamma globulina srica, inmunoglobulina] administrada slo en casos de
heridas propensas al ttanos en pacientes no inmunizados o en aquellos cuyo
estatus de inmunizacin es desconocido;
y la segunda, el toxoide tetnico [toxina atenuada por calor o por formalina del
Clostridio tetanis que se a usado para la inmunizacin de personas que
posteriormente han producido la gamma globulina humana para sustituir a la
del suero de caballo, en muchos pases desarrollados],
que se administra dependiendo del estado de inmunizacin del paciente de la
siguiente manera: se recomienda su uso si la herida es propensa a ttanos con
menos de tres [3] dosis o con estatus de inmunizacin desconocido, propensa al
ttanos con tres o ms dosis, pero con cinco aos desde el ltimo estmulo;
propensa a ttanos con tres dosis o ms, pero con ms de 10 aos desde el
ltimo estmulo. Si la herida no es propensa a ttanos, se usa slo en casos de
menos de tres [3] dosis o estatus desconocido de inmunizacin.

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 Microbiologa quirrgica
1. Ahora revisaremos brevemente la microbiologa quirurgica productora de las principales
infecciones quirrgicas. En este grupo tenemos:
2. Cocos grampositivos: estafilococo aureus [coagulasa positivo] y estafilococo epidermidis, los
primeros productores de las infecciones piognicas o de partes blandas y la pneumonia
nosocomial, y frecuentemente involucrado en la peritonitis bacteriana primaria; el segundo,
tambin denominado coagulasa negativo, es el productor de la infeccin nosocomial asociada al
uso de catteres.
3. El grupo estreptococo es productor, junto al estafilococo, el productor de las infecciones
piognicas o de partes blandas.
4. El Enterococo, antiguamente clasificado como estreptococo del grupo D, pero el ADN mostr
que era un grupo diferente, facultativo aerobio, con especies tales como Faecalis y faecium,
productor de bacteremia, hoy en da una Enterobacteriacea.
5. Enterobacterias, familia de bacterias que incluye patgenos similares como la E. coli, bacilos
gramnegativos, anaerobios facultativos, con ms miembros tales como Citrobacter,
Enterobacter, y Proteus, que son los de importancia quirurgica
6. Anaerobios, como el Bacteroides Fragilis, gram negativo, productor de peritonitis bacteriana
secundaria, y la familia Clostridio, anaerobios gram positivos, con especies tales como el
perfringens productor de la infeccin quirrgica necrotizantes o gangrena gaseosa.

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 Drogas antimicrobianas
Drogas antimicrobianas. La emergencia de la resistencia microbiana es un reto
constante para todo aquel que maneje el uso de drogas antimicrobianas.
Un antibitico es una sustancia qumica producida por un ser vivo o derivada
sinttica de ella que a bajas concentraciones mata o impide el crecimiento de
ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias.
Se dice que un antibitico es bactericida si erradica una infeccion en la ausencia
de mecanismos de defensa, matando la bacteria, y bacteriosttico, si inhibe el
crecimiento pero requiriendo mecanismos de defensa del husped para ejercer
su funcin, no mata bacterias.
Los antibiticos pueden ser clasificados como betalactmicos y no
betalactmicos, dependiendo si tienen o no, dentro de su estructura un anillo
betalactmico, el cual debe estar intacto para ejercer su accin. La
betalactamasa es una enzima bacteriana que hidroliza el anillo betalactmico de
ciertas penicilinas y cefalosporinas.
Penicilinas, cefalosporinas, Carbapenems y Aztreonam, son betalactamicos, el
resto de los antibiticos, no lo son.

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 BETALACTAMICOS
Betalactamicos. Penicilinas y cefalosporinas,
Carbapenems, aztreonam y vancomicina. Estos son los
antibiticos que con mayor frecuencia inhiben la sntesis
de la pared bacteriana.
La Vancomicina NO es betalactmico. Son betalactamicos
porque poseen un anillo betalactamico en la posicin 4.
Existen ms de 50 antibiticos en esta categora.
Son miembros de este tipo los siguientes antibiticos:
Penicilinas, cefalosporinas y miscelneos [Carbapenems,
Aztreonam y Vancomicina.

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 PENICILINAS
Penicilinas. Son antibiticos de Espectro reducido y de amplio espectro. Las primeras pueden
ser susceptibles o no a la penicilinasa [enzima que inactiva el anillo BL de las penicilinas] Derivan
del acido 6 aminopenicilanico, son resistentes al jugo gstrico, metabolismo renal, accin
inhibida por el probenecid.
Algunas como la ampicilina y la nafcilina poseen metabolismo biliar.
Su vida media [VM] en plasma de 30 min 1 hora. Son administradas va oral [algunas],
intramuscular las formas procainicas y benzetacidica de la Penicilina G, y la mayora por va IV.
La mayora cruzan la barrera hematoenceflica. Bactericidas ya que matan bacterias inhibiendo
la sntesis de la pared celular bacteriana [PCB], en este caso por tres vas: unindose a
receptores especficos, PBP; inhibiendo la transpeptidacion, el paso final de la sntesis de la PCB;
activando enzimas autolticas que causan lesin de la PCB.
El mayor y ms conocido mecanismo de resistencia bacteriana es la formacin de betalactamasa
por la mayora de las especies de estafilococos y por muchas de los organismos gram negativos.
El principal efecto toxico es el fenmeno alrgico que incluye urticaria, prurito severo, fiebre,
inflamacin articular, anemia hemoltica, nefritis y anafilaxis. 5-10 % de los casos de historia a
reaccin alrgica a penicilinas, hace una respuesta alrgica al ponerse en contacto de nuevo con
el antibitico.
Algunos subgrupos, como el de la meticilina, estn asociados a neutropenia o granupolenia,
cada de los PMN menos de 1000 a 1500 cel/mm. La ampicilina causa rash cutneo
maculopapular, y hay reporte de reaccin alrgica cruzada a otras penicilinas entre las mismas
penicilinas. Otra toxicidad es la molestia GI que producen, sobre todo en las formas orales. El
uso clnico de las penicilinas est dictado por su espectro

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 PENICILINAS
Penicilinas de espectro muy reducido y drogo resistentes. Esta subclase de penicilina incluye la
meticilina, que es el prototipo del grupo, la nafcilina, y la oxacilina. Su uso primario en ciruga es
en el manejo de infecciones producidas o sospechosas por estafilococo aureus que no sean
resistentes a la meticilina. Las especies de SARM son resistentes a este subgrupo y casi siempre
a terapia antimicrobiana mltiple.
Penicilinas de espectro reducido a agentes susceptibles. A este subgrupo pertenece la penicilina
G, que es el prototipo, con sus modalidades Procainica y Benzetacidica, formas parenterales,
sobre todo IM de penicilinas y la penicilina V, forma oral de este subgrupo. Todas tienen una
actividad limitada en ciruga, ya que son muy susceptibles a la accin de las betalactamasas. La
mayora de las cepas a las que en un tiempo fueron susceptibles, estafilococo aureus,
estreptococos, y otros organismos bacilos gram positivos, ahora son resistentes a los
componentes de este subgrupo. Solamente sigue siendo droga de eleccin y efectiva para la
sfilis y para el Enterococo cuando se usa en sinergismo con un aminoglucsido.
Penicilina de amplio espectro. En este subgrupo, al mismo tiempo, tenemos subclases tales
como la ampicilina y la amoxicilina, efectivas contra Enterococos [sinergismo con
aminoglucsidos], E. coli, Proteus mirabilis. Cuando se le agrega el inhibidor de la betalactamasa
llamado acido clavulanico o el sulbactam, su espectro se ampla. Otra subclase es la de los
denominados piperacilina y ticarcilina, que son penicilinas con actividad contra muchos bacilos
gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp, Enterobacter sp, y en algunos casos, Klebsiellas
sp. Se usan en sinergismo con aminoglucsidos, y se les amplia el espectro con un inhibidor de
la betalactamasa denominado Tazobactam

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 CEFALOSPORINAS
Cefalosporinas. Betalactamicos derivados del acido 7 aminocefalosporanico.

Se dividen en grupos que difieren por su actividad bacteriana y al orden de introduccin en el uso clnico en primera, segunda,
tercera y cuarta generacin. Muchas estn disponibles para uso oral, pero la mayora es para uso clnico parenteral. Las
cefalosporinas de cadenas laterales sufren metabolismo heptico, pero la mayor eliminacin de frmacos de esta clase es por
excrecin renal va secrecin tubular activa.

Algunas, como la cefoperazona y la ceftriazona son metabolizadas va la bilis. La mayora de las CF de primera y segunda
generacin no atraviesan la barrera hematoenceflica, aun en casos de meningitis. Actan como Inhibidores de la sntesis de
la pared celular bacteriana al unirse a PBP de la membrana celular de la bacteria, mecanismo idntico o similar al de las
penicilinas.

Su uso clnico est determinado por su generacin, una manipulacin qumica en la estructura original para cambiar o
modificar el espectro del frmaco.

As, una CF primera generacin activas contra cocos gram positivos, la mayora de las cepas de E. coli y K. pneumoniae
Prototipos: Cefazolina y Cefalexina.

Una CF segunda generacin: menos activas contra cocos gram positivos y mayor actividad contra grmenes gram negativos,
incluso contra anaerobios; Prototipos: Cefotetan, Cefoxitina sdica, Cefamandol, Cefuroxima y Cefaclor.

Una CF tercera generacin: Prototipos: Ceftazidime, Cefoperazona y Cefotaxima. Tienen actividad contra organismos gram
negativos incluyendo Enterobacter y Pseudomonas.

Finalmente una CF cuarta generacin: Cefepime, combina la actividad contra gram positivos de la PG y la actividad contra
gram negativos de la TG. Su principal efecto txico es el de la alergia. Otros betalactamicos son el Aztreonam: es un
monobactmico con actividad contra bacilos gram negativos como Klebsiella y Pseudomonas, pero sin actividad contra gram
positivos o anaerobios. Es un inhibidor de la sntesis de la PCB y es sinergisticos con los aminoglucsidos. El Imipenem, el
Meropenem y el Ertapenem Son Carbapenemicos con baja susceptibilidad a las betalactamasas, con actividad contra gram
positivos, bacilos gram negativos y anaerobios, pero combinados contra Pseudomonas con aminoglucsidos. Son los
antibiticos de eleccin contra Enterobacter.

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 No betalactmicos
No betalactamicos. Son antibiticos que tienen en comn la inhibicin selectiva
de la sntesis de protena bacteriana, aunque la va en que este fenmeno se
produce no necesariamente es comn a todos. Pueden ser de amplio espectro
como el Cloranfenicol de uso en ciruga por su actividad contra Bacteroides
fragilis, y las tetraciclinas, por va oral, para la preparacin mecnica del colon;
de espectro moderado, como los macrlidos, sin uso especifico en ciruga; de
espectro reducido, como las lincosaminas, entre ellas la clindamicina, con
actividad contra el Bacteroides fragilis.
No betalactmicos pertenecientes a un solo grupo son los aminoglucsidos,
bactericida por accin directa de su concentracin y por el llamado efecto
postantibitico, bactericida, al inhibir la sntesis proteica bacteriana, de uso
clnico en ciruga por su actividad contra Enterobacterias tal como la E. coli,
Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Serratias. A este grupo
pertenecen el prototipo que es la gentamicina y la Amikacina, son
potencialmente Ototxicos y nefrotxicos.

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 No betalactmicos
No betalactmicos de uso en ciruga por su
actividad excelente contra Pseudomonas estn
las fluorquinolonas, especficamente la
ciprofloxacina.
No betalactmico perteneciente a un grupo
nico est el metronidazole, antimicrobiano, de
uso en ciruga en dos condiciones, contra el
Bacteroides fragilis, y de eleccin contra el
Clostridio difficile productor de la enterocolitis
asociada al uso de antibiticos o
pseudomenbranosa.

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 Actividad de los antimicrobianos segn el
germen causal
Penicilina Cefalosporina AZT CPN AMG MAC QUI CLORAN CLINDA METRO VANCO

STAPH PE1 PE2 2E 2E 3E

ESTREP 2E2 2E 2E

ENTERO SEN3

E.COLI PE2 3e 2E 2E PE
SE567
CITRO PE6 SE7 SE PE

ENTEB PE6 SE PE
SE7
KLEB PE4 PE6 SE PE
SE7
PRO PE4 PE6 SE PE
SE7
ACINETO SE4 CEFTA/PE PE SE CIPRO

PSEUDO SE CEFTA/PE PE PE SE CIPRO

TICAR SE7
SE4
BACT SE CEFOX SE SE 3L PE

CLOST PE8

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 FIN

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