No.

1
Name : Sex :

Age : No. Reg :

Keluhan Utama :
Anamnesis : Suffered since 2 hours before admitted to
the hospital due to burn wound. There was
history of unconsciousness, no history of
vomiting. Prior medical care at Daya
Hospital
Mekanisme : He was repairing a building and his hand
trauma was holding the iron, suddenly the iron
touch the electric cable. He fell down and
the next mechanism was unclear.
Area yang cedera : Head, chest, abdomen, arm and leg
Gejala dan tanda : Pain and wound
Examination : Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A:

B:

C:

D:

E:
 Secondary Survey
Left parietal Region :
I : Seen lacerated wound size 3 cm, edema (+), hematom (-),
active bleeding (-)
P : Tenderness (+), Crepitating (-)
 Secondary Survey
Thoracoabdominal :
I : Seen burn wound 10 %, bulla (-), hyperemia (+)
P : Tenderness (+)
Left Arm Region :
I : Seen burn wound 5 %, bulla (-), hyperemia (+)
P : Tenderness (+)
 Secondary Survey
Left femur Region :
I : Seen burn wound 5 %, bulla (-)
P : Tenderness (+)
Left cruris Region :
I : Seen burn wound 5 %, bulla (-)
P : Tenderness (+)
 Laboratory Result
WBC : PT/APTT :

RBC : Natrium :

HGB : Kalium :

HCT : Clorida :

PLT :

CT / BT :

Blood Sugar :

Ureum :

Creatinin :

SGOT/SGPT :
 Urinalysis Result
Warna : Lekosit :
Sedimen
PH : :
lekosit
Sedimen
BJ : :
eritrosit
Sedimen
Protein : :
lain
Glukosa :

Bilirubin :

Urobilinogen :

Keton :

Nitrit :

Blood :
Head CT-
Scan
EKG
WORKING :
DIAGNOSIS

MANAGEMENT
 Nama : Umur :
RM : Sex :
Tgl MRS :

KU : Benjolan pada leher

AT :
Keluhan ini dialami sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
pada leher kiri timbul benjolan sebesar biji jagung dan
membesar sampai sekarang sebesar bola tennis. Tiga
bulan setelah timbul benjolan di leher kiri kemudian
timbul juga benjolan di leher kanan, awalnya kecil
sebesar biji jagung kemudian membesar sampai
sekarang. Riwayat keluar darah dari hidung (-),
gangguan pendengaran (-), gangguan menelan (-),
riwayat perdarahan (-). BAB : t.a.k, BAK : lancar
 Foto klinis
 Status Generalis : Sakit sedang/Gizi Cukup/Sadar
Status vitalis :
TD : 90/60 HR : 68 x/menit
RR : 22x/ menit Suhu : 36,8 oC
Status lokalis :
Regio colli sinistra
inspeksi
tampak benjolan pada leher kiri ukuran + sebesar bola tennis,
warna sama dengan kulit sekitarnya
Palpasi
Teraba tumor mass, ukuran x., batas tegas, permukaan
rata tidak berbenjol-benjol, konsistensi padat kenyal, nyeri
tekan (+), kesan terfiksir, tidak melekat pada kulit, teraba
pembesaran KGB ?
Regio colli dextra
I : tampak benjolan pada leher kanan ukuran +
sebesar biji
kelereng, warna sama dengan kulit sekitarnya
P: Teraba tumor mass, ukuran x., batas tegas,
permukaan rata tidak berbenjol-benjol, konsistensi
padat kenyal, nyeri tekan (+), kesan terfiksir, tidak
melekat pada kulit, teraba pembesaran KGB ?
11/03/09 25/02/09
HGB : 9,7 g/dL RBC : 2,44 x 106 mm3
GDS : 113 g/dl HGB : 7,5 g/dL
Ureum : 9 mg/dl HCT : 22,3 %
Kreatinin : 0,35 mg/dl PLT : 281x 103/mm3
GOT : 67 u/l WBC : 12,6 x 103/mm3
GPT : 49 u/l
Albumin : 1,2 03/03/09
RBC : 3,28 x 106 mm3
HGB : 10,2 g/dL
23/02/09 HCT : 30,4 %
Na : 119 PLT : 194x 103/mm3
K : 4,2 WBC : 13,4 x 103/mm3
Cl : 96
HGB : 8,7 g/dL
 Foto
Thorax AP (22/02/09)
kesan : bronchopneumonia dextra
 CT scan sinus paranasalis coronal (13/10/09)
- massa di daerah nasofaring , terutama kiri
- lesi densitas 39 HU di sinus maksilaris kanan
- sinus paranasalis lain bersih
- konka nasalis menebal, septum nasi deviasi
ke
kiri
kesan :
- tu. Nasofaring
- sinusitis maksilaris kanan, hipertropi konka
nasalis
dan deviasi septum nasi
 USG abdomen (23/02/09)
kesan : tumor metastasis ke hepar
disertai slight hepatomegaly
 FNA (15/09/08)
kesimpulan : karsinoma anaplastik
PA (23/10/08)
kesimpulan : Squamous cell carcinoma
non keratinizing (WHO tipe 2)
 Diagnosis
Tumor Colli Sinistra et Dextra
Management: