BLOQUE NEUROMUSCULAR

RESIDUAL

Percy Tovar Coras

M.R Anestesiologa
Generalidades
La monitorizacin de la funcin neuromuscular (MFNM) es de gran
importancia en la prctica de anestesiologa.

Es necesario conocer qu grado de relajacin y en qu momento de ella se

encuentran nuestros pacientes .

Este hecho resulta aplicable, no slo en el uso cotidiano de estos frmacos,

sino en situaciones especiales en los que la respuesta a los relajantes
musculares est impredeciblemente alterada.

Barajas R y cols. Incidencia de parlisis residual postanestsica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
Bloqueantes neuromusculares
Conjuntos de frmacos sintticos de uso en anestesiologa
que producen bloqueo de la funcin neuromuscular.

CLASIFICACION:
Mecanismo accin :
Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina
No despolrizantes (BNMND): Ej. Rocuronio
Estructura qumica:
Metonios: Suxametonio (succinilcolina), decametonio
Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc.
Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio, mivacurio, etc.
Bloqueantes neuromusculares
CLASIFICACION:

Duracin clnica:
Ultracorta: Succinilcolina
Corta: Mivacurio, rapacuronio
Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio,
rocuronio.
Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio,
doxacurio, pipecuronio.
Uso clnico de los BNM.

Facilitacin intubacin endotraqueal.

Parlisis muscular mantenimiento anestesia quirrgica.
Mejor adecuacin ventilacin mecnica en quirfano y
UCI.
 Principios fisiolgicos.
Respuesta de la fibra muscular del
todo o nada.

En cada unidad motora el grado

de bloqueo es proporcional al
grado de ocupacin de receptores.

Un estmulo supramximo ( 20-

25%) genera respuestas mas
predecibles.

Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogot Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in
neuromuscular blockade
Porque es importante monitorizar el
BNM.
1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores
neuromusculares.
2. El bloqueo residual no es susceptible de deteccin clnica confiable.
3. La no deteccin de bloqueo residual puede significar desenlaces
catastrficos
4. Disminuye la morbimortalidad peri y postoperatoria.
5. Optimiza los cuidados perioperatorios y brindar mayor comodidad a
nuestros pacientes.

Rev. colomb. anestesiologia. vol.40 no.4 Bogot Oct./Dec. 2012, Neuromuscular monitoring and its importance in neuromuscular blockade
Monitorizacin Neuromuscular.
Estimulacin de
nervio
perifrico

Evaluacin de
Interpretacin
respuesta
clnica
muscular
Uso monitoreo en bloqueo
Neuromuscular

Mejor manejo requerimientos dosis mantenimiento.

Identificacin bloqueo fase II y recurarizacin.
Predecir la recuperacin del bloqueo.
Mejor manejo de la reversin BNM.
 Cules son los test diagnsticos de PRPO
TEST CLINICOS
Capacidad de mantener
la cabeza levantada 5 seg.
Fuerza para toser.
Apertura amplia de los
ojos por 5 seg.
Capacidad de mantener
protruida la lengua.
Capacidad de deglutir.
Presin mxima
inspiratoria.

Mathias LAST, Bernardis RCG Parlisis Residual Postoperatoria Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 3, Mayo-Junio, 2012
Test cualitativos o Test cuantitativos u
subjetivos objetivos
Son la observacin visual y/o Son los test en que se realiza la
tctil de la respuesta evocada a la evaluacin cuantitativa de la
estimulacin elctrica del nervio
SQE(relacinT4/T1),utilizando
motor perifrico.
como estndar la evaluacin del
msculo adductor pollicis del
Se evala el nmero de
nervio cubital, por medio de la
respuestas y fatiga despus de la
SQE,o estimulacin con double aceleromiografa,
burst (DB) del msculo adductor electromiografa, cinemiografa,
pollicis del nervio cubital, o fonomiografa y mecanomiografa.
presencia de fatiga despus de la
estimulacin tetnica (ET) con 50
Hz o 100 Hz,.
Conteo postetnico (CPT)
Sitios de estimulacin Nerviosa
Cualquier nervio musculo es apropiado, sin
embargo, la localizacin de la ciruga limita su
uso a sitios consagrados:

Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.

Nervio facial-musculos de la cara.
Nervio tibial anterior-musculo extensores de los pies.
Nervio mediano
Nervio perineo comn.
Pasos para el monitoreo Correcto
Se elije el nervio-musculo (cubital o facial)
Se colocan los electrodos percutneos a una
distancia no menor de 3 cm entre uno y otro.
Se fija bien la mano, puesto que solo se valora
movimiento del pulgar.( en caso de facial no
requiere fijacin).
Evitar interferencias elctricas (electrocauterio).
Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.
PATRONES DE ESTIMULACION NERVIOSA

1. Estimulacin de Twitch nico

2. Estimulacin tren de cuatro. TOF
3. Estimulacin tetnica.
4. Recuento de estimulacin postetnica.
5. Estimulacin mediante descarga Doble ( de
doble rfaga )
Estimulo nico
Consiste en la aplicacin de estmulos supramximos sobre un nervio motor
perifrico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz (un estmulo cada segundo) y 0,1 Hz
(un estmulo cada 10 s).
Es necesario realizar una medicin previa a la administracin de un bloqueante
neuromuscular para poder calibrar la respuesta correctamente
La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.

La monitorizacin neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaqun Fabregat Lpez r ev colomb
ane s t e s iol . 2 0 1 2;40(4):293303
 TOF: ESTIMULO TREN DE CUATRO
Cuatro estmulos supramximos de
0,2 HZ cada 0,5 seg, con repeticin
cada 10 20 seg.
Cada tren de estmulo genera una
respuesta de contraccin y la
amortiguacin de la respuesta permite
la evaluacin.
La intensidad y el nmero de
respuestas obtenidas es inversamente
proporcional a la profundidad del
bloqueo neuromuscular.
Relacin TOF =
Amplitud de la cuarta respuesta sobre
la primera.
 ESTIMULACION TETANICA

Es el empleo de estmulos
tetnicos.
Se realiza con series de pulsos
bifsicos a frecuencias de 50-
100 Hz, durante 5 seg, esto es
50 estmulos/seg. o de 100
Hz, con 100 estmulos/seg.

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importance in neuromuscular blockade
RECUENTO DE ESTIMULACIN POSTETANICA
Es el mtodo de eleccin para discriminar mejor el grado de
profundidad de bloqueo en aquellos casos de un bloqueo
neuromuscular tan profundo que no existen respuestas al TOF.

Consiste en la aplicacin repetida de estmulos simples de 1 Hz, 3

segundos despus de un estmulo tetnico (50 Hz).

Est basado en la facilitacin de la transmisin neuromuscular una

vez aplicado un estmulo tetnico de gran intensidad.
No puede ser repetido en al menos 5-6 minutos.
El contaje es el nmero de respuestas medibles, a mayor nmero
menor intensidad del bloqueo profundo.
 Como regla general, cuando se obtiene un PTC de 2, la primera
respuesta al TOF aparecer entre 25-30 minutos despus.

Cuando se obtiene un PTC de 6, la primera respuesta al TOF aparecer

entre 5 y 10 minutos despus.

En el caso de atracurio o vecuronio, un PTC de 9 coincide con la

recuperacin de la primera respuesta.

La obtencin de respuestas al PTC, adems de su utilidad en grados

profundos de bloqueo, nos puede servir para diferenciar si la ausencia
de respuestas al TOF se debe a una incorrecta estimulacin o a la
existencia de un bloqueo profundo.
ESTIMULACION MEDIANTE DESCARGA DOBLE (EDD)

Dos estmulos de 50 Hz de 0,2

seg, con intervalo de 750 ms.

Rendimiento similar a TOF

Esta estimulacin induce una

respuesta de mayor magnitud
que la del TOF, de tal forma que
ayuda a valorar si existe efecto
residual de los bloqueantes
administrados.
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neuromuscular blockade
Deteccin de las Respuestas
1) Actividad elctrica (electromiografa)

2) Actividad mecnica
Vista y tacto de movimientos
Transductor de fuerza
Acelerometria isoelctrica
Acelerometria isotnica

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neuromuscular blockade
ESTIMULACION NERVIOSA
DISPOSITIVO ELECTRODOS
ESTIMULADOR DE
NERVIOSO ESTIMULACION

REGISTRO DE
SITIOS DE
RESPUESTAS
ESTIMULACION
EVOCADAS

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neuromuscular blockade
APLICACIN CLINICA

Bloqueo Bloqueo
Bloqueo moderado superficial
profundo
( quirrgico) (recuperacin)
APLICACIN CLINICA
BLOQUEO PROFUNDO

Desde el inicio de accin del relajante muscular y usualmente 3 a 6

minutos despus de la dosis. Periodo sin repuesta.
La duracin depende del tiempo de accin del relajante muscular y la
dosis.
No debera realizarse reversin farmacolgica de bloqueo, en esta fase
profunda.
 BLOQUEO MODERADO (QUIRURGICO)
Desde la primera respuesta
de estimulacin con TOF.
La presencia de una sola
respuesta se correlaciona
con un bloqueo del 90 a
95%.
La presencia de la cuarta
respuesta se correlaciona
con un bloqueo entre 60% y
85%.
La presencia de una o dos
respuestas: Adecuada
relajacin para ciruga.
 BLOQUEO SUPERFICIAL
La presencia de la cuarta respuesta de TOF seala el inicio de la repuesta
superficial.
TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida,
debilidad marcada de msculos larngeos y farngeos.
TOF >0,4 y <0,6: elevacin de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusin de
la lengua, capacidad vital reducida.
TOF 0,7 a 0,75: elevacin de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.
TOF > 0,8: volmenes pulmonares normales.
TOF > 0,9: Fuerza normales de msculos larngeos y farngeos.
RECOMENDACIONES
Uso sistemtico de estimulador de Nervio.
Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de accin
prolongada.
Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante
ciruga.
Reversin farmacolgica con evidencia de 3 o cuatro
respuestas TOF.
La evaluacin tctil es mas sensible con estimulacin
mediante descarga doble (EDD) que TOF.
 Parlisis residual postoperatoria

Se define como la parlisis o debilidad muscular postoperatoria

proveniente de un antagonismo incompleto o ausente de los BNM
no despolarizantes durante el periodo postanestesico.

Relacin T4/T1 <0.9.

La relacin de T4/T1 de 0,9 se evalu por medio de la secuencia de

cuatro estmulos (SQE) y est considerada actualmente el estndar
oro de reversin completa del bloqueo neuromuscular

Barajas R y cols. Incidencia de parlisis residual postanestsica Vol. 34. No. 3 Julio-Septiembre 2011 pp 181-188
 Incidencia
Se ha descrito una incidencia entre 5%-88%.

Cules son los factores que alteran la incidencia de la

parlisis residual postoperatoria?

Uso de diferente RNMND de corta, intermedia o larga duracin (a

mayor duracin, mayor incidencia).
Uso de dosis nicas , repetidas o perfusiones continuas.
Reversin o no del bloqueo neuromuscular con
anticolinesterasicos.
Utilizacin de frmacos que modifiquen la farmacocintica y/o
farmacodinamia de los RNMND.(bloqueantes de canal de calcio, magnesio, litio,
antibiticos, anestsicos locales, anestsicos inhalatorios, opioides, benzodiazepnicos)
Alteraciones electrolticas(acidosis metablica o respiratoria e
hipotermia).
Modo de evaluacin del bloqueo T4/T1 de 0,7 0,8 o 0,9.

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 La nica manera de prevenir la parlisis residual
es utilizar la monitorizacin del bloqueo
neuromuscular durante y despus de toda la
anestesia general donde se utilizo RNM y en la
recuperacin postanestsica.

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 La administracin rutinaria de reversin no
elimina el riesgo de parlisis residual.
Complicaciones de la PRPO
Existe una asociacin entre la relacin T4/T1 < 0,9 y las siguientes
complicaciones:
Existe un riesgo aumentado de hipoxemia postoperatoria.
Existe un aumento de la incidencia de obstruccin de las vas areas
superiores durante el transporte para SRPA.
Existen sntomas y signos de debilidad muscular profunda.
Existe un aumento de la incidencia de eventos respiratorios crticos en la
SRPA.
Existe retardo en el alta de la sala SRPA.
Existe un aumento del tiempo de destete del ventilador y del tiempo de
intubacin en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos
cardacos.
Existe un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares
postoperatorias (atelectasia y neumona).
Cmo puede ser realizada la
prevencin de la PRPO?
La monitorizacin cuantitativa del bloqueo neuromuscular es
el nico medio seguro de evaluar la reversin completa del
mismo.
La reversin puede ser obtenida por medio del uso de
agentes anticolinestersicos (ACE), o de agente reversor
especfico del rocuronio y vecuronio.
 La prevencin de la PRPO posteriormente al uso de BNM
despolarizantes puede ser hecha utilizando
anticolinesterasicos asociados con los anticolinrgicos o, en el
caso del uso del rocuronio o vecuronio, utilizando el
sugamadex.
Recomendamos el uso del sugamadex siempre que el BNM
sea el rocuronio o el vecuronio, por ser el nico reversor
especfico.
REVERSION DEL BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

El bloqueo no puede ser revertido si no hay

contracciones visibles con el TOF

La reversin no debe intentarse antes de que existan

al menos 2 contracciones visibles con el TOF.
MECANISMO DE ACCION
NEOSTIGMINA SUGAMMADEX
Neostigmina
Frmaco colinrgico de accin indirecta, denominados inhibidores
de la acetilcolinesterasa.

Pertenece al grupo de los Carbamatos Cuaternarios sintticos.

Es un estimulante colinrgico que aumenta el efecto al facilitar la

transmisin de los impulsos a travs de la unin neuromuscular.
Inhibe la destruccin de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa.
Mecanismo de Accin
Actan fijndose a la Ache e inhibindola, esto
permite que la ACh endgena se acumule en las
sinapsis colinrgicas y en la unin
neuroefectora.

Otra accin es que la NEOSTIGMINA su

estructura es similar a la ACh y compiten con
ella por unirse a la AChE ( se comportan como
falsos sustratos). Son hidrolizados por ella pero
mas lentos.
SUGAMMADEX
Es un agente selectivo de
BNM rocuronio y vecuronio
en plasma.

Forma un complejo con los g

RNM evitando su unin a
receptor nicotinico.

Los aniones cargados

negativamente en
Superfiicie atraen las cargas
positivas del BNMND
arrastrndolo hacia la
cavidad de la -
ciclodextrina.
 Administracion:

Reversion de rutina administrar 4mg/kg de

sugammadex si la respuesta post-tetanica 1-2.
Administrar 2mg-7kg si se ha producido
recuperacion espontanea T2.

Reversion inmediata de bloqueo neuromuscular

administrar 16 mg/kg recuperacion en 3 minutos
T4/T1 0,9 en 1.5 minutos.

Repeticion de dosis de Sugammadex administrar

4mg/kg.
Farmacocinetica

No se une a protenas plasmticas ni a eritrocitos.

Metabolismo: no se metaboliza.

Eliminacin: t1/2 1,8 horas , 99% en orina.

 Rev. colomb.
anestesiologia. vol.40
no.4 Bogot Oct./Dec.
2012, Neuromuscular
monitoring and its
importance in

BIBLIOGRAFIA
neuromuscular blockade