HOSPITAL GENERAL LA VILLA

Hernia de pared abdominal.

AVILA CABRERA OSWLDO
ABDOMEN

El abdomen o panza es la porcin del cuerpo situado entre el

trax y la pelvis, en mamferos, que contiene en su interior la
cavidad abdominal, separada de la torcica por el diafragma.

El abdomen es la parte del cuerpo humano que se haya

dispuesta entre el trax y la pelvis y que como consecuencia
de esa ubicacin es el contenedor de los rganos ms
importantes del aparato digestivo y del genitourinario. Vale
mencionarse que al abdomen se lo suele denominar
popularmente como panza o vientre.
Anatoma quirrgica del abdomen.
Escuela Francesa

Divide la pared anterolateral del

abdomen en 9 partes:

Dos lneas verticales y paralelas, que

pasan por la mitad del ligamento
inguinal.

Dos lneas horizontales y paralelas

que pasan: la superior por noveno
cartlago costal y la inferior por la
parte superior de las crestas iliacas.
 1. Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lobulo
derecho del higado, vescula biliar, polo superior del rion, flexura
hepatica del colon, glndula suprarrenal.

2. Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del

hgado, porcin pilrica del estmago, colon transverso.

3. Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del

pancreas, polo superior del rin izquierdo, flexura esplenica del
colon.
 4. Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del
colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno.

5. Regin del mesogastrio o umbilical: regin del epiplon,

mesenterio, yeyuno, ileon y donde est ubicado el ombligo.

6. Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon

descendente.
 7. Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha:regin del ciego,
apndice, ovarios en la mujer, cordon espermatico derecho en el
hombre.

8. Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria,

tero

9. Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del

colon sigmoideo, ovario izquierdo.
 Escuela americana

Simplifica la anatoma clnica del

abdomen utilizando cuatro partes
por medio de dos lneas, una vertical
y otra horizontal, que se cruzan a
nivel de la cicatriz umbilical.
 Anatoma quirrgica de la pared abdominal

1. Piel.
2. Tejido celular subcutneo.
3. Aponeurosis anterior
4. Musculo.
5. Aponeurosis posterior.
6. Peritoneo.
Estructuras.

1. PIEL
 2. TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO.

Fascia de Camper
(Superficial).

Fascia de Scarpa
(Profunda).
 3. Aponeurosis anterior
 4. Msculo.
Msculo oblicuo mayor
(externo).
Msculo oblicuo menor
(interno).
Msculo transverso.
 5. Fascia transversa
(aponeurosis posterior).
Se considera una fascia de
revestimiento de toda la
cavidad abdominal situada
entre el peritoneo parietal y
la superficie interna de los
msculos abdominales.
 Estas dos hojas delimitan una cavidad
peritoneal.

Esta en contacto por un lado, con la Dicha cavidad est cerrada en el

6. Peritoneo.
cara interna de la cavidad abdominal y, hombre y abierta en la mujer a nivel del
por el otro, con la cara externa de los pabelln de la trompa de Falopio y del
rganos. ovario.

Este doble contacto es posible gracias 2 regiones:

al aspecto caracterstico en membrana -cavidad peritoneal mayor.
serosa de dos hojas -bolsa omental o transcavidad de los
epiplones.
 FISIOLOGIA
MUSCULOS:
Rectos.
Oblicuos ELEVACIN DE LA PRESIN
Funcionan como unidad para
mayores. ABDOMINAL.
flexionar el tronco hacia
Oblicuos
adelante.
menores PRINCIPALES MUSCULOS DE LA
Rectos.
Oblicuos mayores. ESPIRACIN (relajacin
Oblicuos menores. diafragma, contraccin
MUSCULOS: Transversos. abdominal).
Oblicuo
mayor. Rotacin del tronco.
Oblicuo MICCIN, DEFECACIN, PARTO
menor. (contraccin diafragma,
Transverso contraccin abdominal).
s
 HERNIAS DE LA PARED
Hernia: del latn hirnia e hirnea; bulto a modo de tumoracin causado por la
protrusin del intestino o de un rgano a travs de la pared que lo contiene.

Hernia: protrusin de un rgano o tejido fuera de su compartimiento normal.

Hernia de pared abdominal; defecto en la continuidad de las estructuras fasciales

y/o msculo-aponeurticas de la pared abdominal que permiten la salida o
protrusin de estructuras que normalmente no pasan a travs de ella.
ETIOLOGIA

Multifactorial.

Conceptos de biologa molecular relacionados con el metabolismo

de la colgena como herniosis; factores hereditarios,
nutricionales, de edad, hbitos como tabaquismo y sedentarismo y
trastornos congnitos.

Las tcnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la

inadecuada reparacin de las HPA incrementan la posibilidad de
desarrollar hernias incisionales o recidivantes.
Incarceracin es la principal complicacin de las hernias; 7-30% (9.7%) y de estas
EPIDEMIOLOGIA. se estrangulan un 10% aproximadamente.
La aparicin de hernias incisionales ocurre entre el 10 al 13% de las laparotomas
En peditricos esy un problema
entre un 3-8%masde importante con tasa de hasta 20%.
las laparoscopias.
SNIS reportan en los ltimos 8 aos (2000-2007) alrededor de
282,105
Recidiva enegresos
Mxico hospitalarios
espredomina
del 11-20%enen SEDESA
usando y Organismos
tcnicas con Pblicos
tensin eny lineas de sutura
Genero; Inguinal hombres 2-3:1,
Descentralizados por causa de cirugas de hernias de paredla umbilical la incisional
y 0.5-5% con tcnicas de
predominan entensin
mujeresabiertas
2:1 y laohernia
laparo.femoral
Incisionales;
mujeres su 3:1.
recurrencia es
abdominal.
del 40-55% con tcnicas tensionantes y entre 3-10% con plastias sin tensin
Edades; ms frecuente en edad abiertas o laparoscopias.
productiva siendo los rangos 30-59 aos quienes
Ms del 10%presentan
de la poblacin en 40
entre el Mxico
al 51%presenta
de todasalgn tipo de
las hernias.
hernia dehaladisminuido
Mortalidad pared; de enestas, el 58% son
los ltimos inguinales,
30 aos 24.3% de 1.5 en mujeres y
decreciendo
1.2umbilicales,
en hombres
Alrededor 10.2%
de 1-5% incisionales
pordecada 100milnace
los nios y elcon
resto
habitantes (7%), adeunotros
1979inguinal
hernia 1.0 ytipos.
o la 0.7 respectivamente
desarrolla, aumenta
enprematuros
en el 2006 con13%
una media
y 30% ennacional
nios conde mortalidad
un peso <1000g,de 1.0las
por cada 100
hernias mil
de lado
derecho son 2 veces mas habitantes.
comunes que las izquierdas.
CLASIFICACIN.
1) Hernias inguinales;
b) Indirectas a) Directas
c) Femorales
2) Hernias ventrales primarias (no incisionales) o verdaderas.
a) Epigastricas.
b) Umbilicales.
c) espigelinas
3) Incisionales
AUXILIARES EN EL DIAGNOSTICO

Exploracin fsica es suficiente en mas del 95% de los casos; se dificulta

en pacientes con obesidad mrbida, ancianos y nios pequeos que no
cooperan con maniobras de Valsalva.

USG, TAC, RM; realizar en reposo y con esfuerzo para que sean de
utilidad.

Valorar integridad de planos aponeuroticos, grupos musculares de la

pared, medir tamao real del defecto, volumen del saco herniario y
cavidad abdominal as como posicin de la o las mallas colocadas
anteriormente.
TRATAMIENTO

No todas las hernias necesitan reparacin quirrgica.

Adecuar el procedimiento al paciente.
No todas las hernias necesitan una prtesis, muchas pueden
repararse por sutura.
Siempre reparaciones sin tensin.
Mantener fuera de la cavidad peritonenal.
Manejo cuidadoso de todas las estructuras.
En recidivas; abordaje virginal; evitar zonas de diseccin
previas.
HERNIAS INGUINALES

Se considera hernia inguinal a cualquier estructura que protruya a

travs del orificio miopectno o de Fruchaud y se proyecte por los
tringulos de la ingle (medial, lateral o femoral).
 SINTESIS:
PARED POSTERIOR:
Fascia transversalis.
Medialmente el tendn conjunto.

PARED ANTERIOR:
Aponeurosis del oblicuo mayor.
Lateralmente el tendn conjunto.
Piel y fascia superficial.

ARRIBA; tendn conjunto.

ABAJO; ligamento inguinal.
ANATOMA DE LA HERNIA.
 FACTORES BIOLOGICOS (METABOLICOS Y BIOQUIMICOS.
Disminucin en sntesis de colgena (cantidad) o sntesis de una colgena anormal
ETIOLOGIA.
(calidad); trastornos hereditarios; osteogenesis imperfecta, sndrome de Hurler,
Hunter, Ehlers-Danlos, Marfn, etc; trastornos adquiridos; desnutricin, escorbuto,
HERNIOSIS; obesidad y senilidad.
-Alteraciones estructurales
Aumento en sistmicas en el metabolismo
la degradacin; tabaquismo.de la colgena en
la matriz extracelular, de origen bioqumico, metablico, anatmico,
hereditario y ambiental que se reflejan
FACTORES como cambios patolgicos del
ANATOMICOS.
tejido conectivo
Persistencia y alteraciones
del cnducto anatomofisiologicas
peritoneo-vaginal en el hombre de
o ellaconducto
regin inguinal-.
de Nuck en la
mujer, aumento de dimensiones del triangulo de Hessert y Hesselbach, insercin alta
del oblicuo interno y transverso abdominal, etc.

FACTORES FISIOLOGICOS O MCANICOS.

Aumentos crnicos de presin intrabdominal, aumento repetido y constente y
prolongado en tosedores crnicos, cirrticos, prostticos, aciticos, insuficientes
renales, embarazos multipoles, esfuerzos extremos y condiciones que elongen en
forma cotifdiana las fibras musculares.
CLASIFICACIN
Mltiples sistemas de clasificacin, en general basados en:
Localizacin del defecto; directa, indirecta, crural.
Tamao del defecto.
Existencia de intervencin previa.
CLASIFICACIN.
CLASIFICACIN DE GILBERT
CLASIFICACIN
MODIFICADA DE NYHUS
POR RUTKOW Y ROBBINS
Presentaciones comunes;

Tumefaccin; pulsa con la tos, aparece al esfuerzo.

Dolor; sordo o al esfuerzo.

Hallazgo incidental (examen/imagen).

Como una complicacin; estrangulacin/oclusin intestinal.

HISTORIA CLINICA;
COMIENZO. DOLOR?
FACTORES
Objetivos; DE RIESGO: EVOLUCIN. VIDA DIARIA?
VIDA LABORAL?
Obesidad. SNTOMAS.
Establecer diagnsticos diferenciales.
Actividadfactores
Identificar fsica de
de esfuerzo.
IRREDUCTIBILIDAD
riesgo.
Embarazos. OTRAS HERNIAS.
Identificar patologas co-mrbidas significativas.
Presin intra-abdominal aumentada (por ascitis, EPOC,
APARATO DIGESTIVO.
patologas digestivas o urinrias).
SISTEMA URINARIO.
SISTEMA RESPIRATORIO.
CIRUGAS PREVIAS.
EXAMEN FISICO.
Confirmar diagnostico.
Descartas diagnsticos diferenciales.

DE PIE/ACOSTADO.
Estableces tipo de hernia.
Determinar suIMPULSO
contenido. CON LA TOS/VALSALVA.
REDUCTIBILIDAD.
Determinar su reductibilidad.
CONTENIDO.
Identificar patologas co-mrbidas.
RUIDOS INTESTINALES.
CONTENIDO ESCROTAL.
PALPACIN.
1. Introducir punta del ndice derecho cerca del borde inferior del saco
escrotal.
2. Subir el dedo por el conducto inguinal, invaginando el escroto.
3. Seguir cordn espermtico en su trayecto ascendente.
4. Localizar abertura triangular en forma de ranura del anillo externo.
5. Palpar anillo externo y suelo.
6. Pedir al paciente que comprima el abdomen.
 VARIANTES DE LAS HERNIAS:

Maydl; asa en W del

intestino.

Richter; inclusin parcial de la

pared intestinal.

Hernia por desplazamiento;

vejiga, colon
sigmoides/apndice.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Directa/Indirecta/Mixta.
Hernia crural.
Hidrocele. COMPLICACIONES:
Lipoma
Ganglio linftico. Atascamiento.
Tumor testicular.
Safena varicosa. Estrangulacin.

Obstruccin intestinal.
TECNICAS DE REPARACIN

Abiertas por va anterior;

Lichtenstein, Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros y Celdrn/HERD.
Por va abierta posterior;
Stoppa, Wantz y Kugel.
Por va laparoscpica;
Trans abdominal pre peritoneal (TAAP), Total extraperitoneal
(TEP), su variedad extendida TEPe y en casos especficos
intraperitoneal Onaly Mesh (IPOM inguinal).
 TRATAMIENTO QUIRRGICO;
TRATAMIENTO.
Reparacin de hernia abierta;
CIRUGIA; aliviar sntomas, prevenir complicaciones.
Por sutura
CONTENCIN o herniorrafias
EXTERNA; (Bassini,
casos sintomticos Shouldice).
no operables.
OBSERVACIN; casos asintomticos
Con malla con comorbilidades
o hernioplastias severas.
(Lichtenstein).

Reparacin herniaria laparoscpica;

Totalmente extra-peritoneal (TEP)

Trans-peritoneal;
1.Intraperitoneal on lay mesh (IPOM)
2. Transabdominal preperitoneal (TAPP).
REPARACIN DE HERNIA ABIERTA.
Incisin sobre la mitad medial del ligamento inguinal.

Apertura del oblicuo mayor, desde el orificio superficial, exponiendo el

cordn.

Exposicin del orificio profundo.

Identificacin y diseccin de saco, resecndolo o invaginndolo.

Rafia de la pared posterior o insercin de malla de polipropileno para

reforzar la pared posterior y anillo profundo.
HERNIA CRURAL.

Herniacin a travs del canal femoral.

Aparece por debajo y lateral a la espina del pubis.
Relativamente infrecuente.
Ms comn en las mujeres.
Contiene epipln o intestino delgado.
Alto riesgo de estrangulacin.
Reparacin quirrgica siempre.
COMPLICACIONES

TRAUMA; nervioso, arterial, intestinal.

HEMORRAGIA; hematoma (infeccin).

INFECCIN; herida, respiratoria.

TASAS DE RECIDIVAS: sin malla; 10-20%, con malla; 2%.