ABORTO

METRORRAGIA DEL PRIMER

TRIMESTRE

Es la prdida hemtica por genitales durante las primeras 12 semanas de

gestacin.

Por definicin, una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto
mientras no se demuestre lo contrario.

Sangrado genital en mayor o menor cuanta, asociado o no a dolor abdominal.

AMENAZA DE ABORTO Cualquier metrorragia del primer trimestre ser una
amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Presentacin:
Metrorragia, generalmente leve, con o sin dolor en hipogastrio o de tipo
dismenorreico. Peticiones: Exploracin: para valorar la cuanta de la metrorragia y
descartar patologa

anexial. El cuello esta cerrado. Ecografa (vaginal): se comprueba que existe botn
embrionario y vitalidad (latido cardiaco +). Si hubiera duda, se pide test de
embarazo, y si es necesario -HCG. Manejo: - Informar a la paciente. - Recomendar
reposo relativo y abstinencia de relaciones sexuales. - Valoracin por su gineclogo
en 1-2 semanas. - Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta
metrorragia o dolor. - Aunque no se ha comprobado su utilidad: progesterona
micronizada 300mg/da va oral o va vaginal.
 La expulsin o extraccin de su madre de un
OMS embrin o feto que pese 500 gramos o menos.
Este peso corresponde a una edad gestacional
entre 20- 22 semanas. Como en el aborto
retenido no ha ocurrido la expulsin, se podra
definir mejor al aborto corno la interrupcin de
un embarazo menor de 20-22 semanas o la
prdida de un embrin o de un feto que pesa
menos de 500 gramos. Se denomina aborto
temprano al que ocurre antes de la 12a semana
de gestacin y aborto tardo al que se presenta
entre las 12 y las 20 semanas de gestacin. El
aborto puede ser espontneo o inducido
(provocado).
ABORTO CONSUMADO Presentacin: Generalmente la paciente
ha presentado metrorragia pero ha dejado de sangrar. Y el dolor
tambin ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto).
Peticiones: Exploracin: cuello cerrado. Eco: - tero vaco con
expulsin total de restos ( Aborto completo). - Restos
intracavitarios, con lnea media engrosada (Aborto incompleto). -
Siempre ver los anejos para descartar un embarazo ectpico. - Si
hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario -HCG.
Manejo: Aborto completo: generalmente es suficiente con
tratamiento mdico (Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 das).
- Recomendar volver a Urgencias si aumenta metrorragia o dolor. -
Control por su gineclogo de rea. - Gammaglobulina anti-D si la
madre es Rh negativo. Aborto incompleto o aborto completo con
sangrado: Ingreso y legrado (con hemograma, coagulacin, grupo y
Rh), previo consentimiento informado.
ABORTO DIFERIDO Presentacin: Generalmente la paciente acude por metrorragia o
dolor. Peticiones: Exploracin: cuello cerrado. Eco: se comprueba la presencia de
embrin sin latido cardiaco (con un CRL mayor de 5mm.), y puede haber decalaje del
CRL con respecto a la amenorrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado
con respecto al embrin. Se habla de huevo huero o gestacin anembrionada cuando no
se visualiza embrin en una vescula gestacional >25mm., pero la actitud es la misma
que en el aborto diferido. Hemograma, coagulacin, grupo y Rh. Manejo: Ingreso
para legrado evacuador o aspirado. Informar a la paciente y procurar el
consentimiento informado para legrado. Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol
intravaginales (medicamento de uso compasivo) 6h antes del legrado. Dieta absoluta
(valorando sueroterapia). Analgesia si presenta dolor, pero pautada. En algunos
casos puede usarse profilaxis antibitica. Siempre que haya duda, sobre todo cuando
el CRL sea menor de 5mm. y la metrorragia lo permita, deber mandarse reposo
domiciliario y control ecogrfico en 48-72h porque puede tratarse de una gestacin en
curso menor que la amenorrea.
ABORTO EN CURSO Presentacin: Aumento
del sangrado con dolor en hipogastrio, y en la
exploracin el cuello esta abierto con restos
ovulares en vagina o en orificio cervical
externo. Peticiones: Eco: restos intracavitarios
o el saco gestacional en proceso de expulsin,
en canal cervical. Test de embarazo puede ser
positivo o negativo. Urgencias del Primer
Trimestre 19 Manejo: Ingreso y canalizacin
de va perifrica (con hemograma, coagulacin,
grupo y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es
muy abundante. Legrado uterino que deber
ser urgente si la metrorragia es muy abundante.
ABORTO SPTICO Presentacin: Adems de la clnica de aborto, presenta fiebre de
38C (y se descarta otro origen), con dolor en hipogastrio o anexial, pus en OCE, y en
casos ms graves, signos de shock sptico. Peticiones: - ECO: restos intracavitarios. - Test
de embarazo: positivo. - Hemograma y formula: leucocitosis con desviacin izquierda.
Manejo: Ingreso con control de constantes. Anlisis urgente: hemograma, coagulacin,
grupo y Rh, iones, gasometra, urea, creatinina. Pruebas cruzadas. Cultivo de sangre,
orina y restos ovulares. Sueroterapia. Radiografa de torax y abdomen. Indagar
posible aborto provocado. Vacuna antitetnica si hay antecedentes de instrumentacin.
Antibioterapia. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol 500mg/8h
+ Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h. Legrado uterino una vez estabilizada.
Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontneo; sin embargo,
hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de
todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. Se denomina
prdida recurrente del embarazo a la ocurrencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Este trmino ha reemplazado al de aborto habitual. La prdida recurrente
del embarazo se clasifica como primaria si la paciente nunca ha tenido un fruto viable, o
secundaria si la madre ha tenido un beb antes de las prdidas consecutivas del
embarazo. En la actualidad, cuando una paciente ha presentado dos abortos
consecutivos espontneos, se inicia la investigacin como prdida recurrente del
embarazo debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se
encuentra cuando se investigan las pacientes despus de haber presentado tres o ms
abortos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos, sin el antecedente de
un hijo vivo, tienen un riesgo de aborto espontneo subsecuente de 50%.
 ETIOLOGA La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades
cromosmicas y a anormalidades morfolgicas de los gametos, los embriones o los fetos,
incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12
semanas de gestacin se encuentran anomalas cromosmicas en 50-60% de los casos; la
mitad de estas anomalas cromosmicas son trisomas (en particular trisomia 16),
aproximadamente un cuarto son monosomas X (cariotipo 45, X0); tambin se encuentran
poliploidas (triploidas o tetraploidas) y un pequeo nmero presenta translocaciones
desequilibradas y otras anomalas cromosmicas

En abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin), la incidencia relativa de

las anormalidades cromosmicas disminuye a aproximadamente 5%. Otras causas de aborto
espontneo son las siguientes: anormalidades anatmicas del aparato genital materno (tero
unicorne, tero bicorne, tero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y
adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la insuficiencia del cuerpo lteo, el
hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas
maternas como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales y la
desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola, toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones
por el virus herpes 2, virus de inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna
hominis; factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la incompatibilidad ABO o
del sistema Kell; factores txicos como el uso de antagonistas del cido flico y el
envenenamiento por plomo y traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del
segundo trimestre.
ABORTO EN CURSO Se define como aborto en curso al cuadro cl-
nico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes
y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y
sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran
ntegras. El tratamiento consiste en hidratacin, administrar
analgsicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y
esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin
uterina. Conducta. Hospitalizacin inmediata de la paciente. Revisin
de los exmenes de laboratorio. Solicitar hemograma,
hemoclasificacin. Si se trata de un aborto de primer trimestre:
Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino. Si es posible
constatacin ecogrfica posterior de la evacuacin uterina. Efectuar
siempre exploracin vaginal bajo anestesia en el momento del legrado,
para descartar un posible embarazo ectpico. Anotar en la historia
clnica los datos obtenidos. Aborto de segundo trimestre: Si el cuello
uterino est abierto o semiabierto, si existe una dinmica uterina
instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el vaciamiento
del tero mediante goteo de oxitocina (15-30 UI de oxitocina en 500
mL de Lactato de Ringer). Despus de la expulsin del feto, practicar
revisin uterina. En lo posible evitar el uso de las legras.
ABORTO RETENIDO En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda
retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao, los
sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y el control ecogrfico
visualiza embrin sin actividad cardiaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin
del lquido amnitico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos
del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el diagnstico de la muerte
embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razn, para el manejo clnico
no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene
tres o ms semanas de muerte intrauterina. Conducta. El tratamiento del aborto retenido
depende de la edad gestacional y del tamao uterino. En embarazos tempranos consiste
en la evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En gestaciones avanzadas
(mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduracin cervical con
prostaglandinas y la induccin con oxitocina. La oxitocina puede iniciarse mezclada con
dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusin de 1 mU/mL. La velocidad de
la infusin puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas
adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisin uterina con el
fin de completar la evacuacin de los anexos ovulares.
ABORTO INCOMPLETO Se denomina aborto incompleto al cuadro cl- nico caracterizado
por la expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando queda retenida la placenta
el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisin uterina. 911
CAPTULO X: ABORTO La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto
incompleto; sin embargo, se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones
uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las membranas estn rotas
y se palpan a travs del cuello las partes fetales. En estos casos el tratamiento consiste en
hidratar la paciente, reforzar la actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar
analg- sicos parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente se proceder a
practicar legrado o revisin uterina. Conducta. Hospitalizacin, ordenar hemograma,
hemoclasificacin y serologa. Si se trata de un aborto incompleto y la prdida sangunea es
notable, es necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxtocico simultneo. Los
cuidados posteriores incluyen: Goteo oxitcico durante 2-3 horas despus de la evacuacin
uterina. Globulina anti D en las pacientes Rh negativas. Efectuar un adecuado soporte
psicolgico. Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tpicos: No usar
tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante tres semanas. Aconsejar visita
mdica en caso de fiebre, dolor suprapbico o aumento brusco de la prdida hemtica.
Control en consulta externa a las 4-6 semanas.
ABORTO COMPLETO Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay
expulsin total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. Desde el punto
de vista clnico se identifica porque desaparece el dolor y el sangrado activo
despus de la expulsin de todo el producto de la concepcin. Puede persistir un
sangrado escaso por algn tiempo. Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos
tempranos el tratamiento consiste en la observacin solamente, confirmacin por
ecografa y, si se considera necesario, el seguimiento de la hCG.