SARCOIDOSIS

Definicin
La sarcoidosis es una
enfermedad multisistmica
de causa desconocida
caracterizada por
granulomas no necrotizantes
y distorsin del tejido
circulante.
 La sarcoidosis (del griego sark oid
-parecido a la carne-) o enfermedad
de Besnier-Boeck debe su nombre al
dermatlogo noruego Caesar Boeck,
que en 1899 describi las lesiones
cutneas de la enfermedad y las
llam sarcoide benigno (por su
parecido con el sarcoma).

Posteriormente, describi la
afectacin sistmica de la
enfermedad en el pulmn, el
hueso, los ganglios linfticos,
el bazo, la mucosa nasal y la
conjuntiva.
 La enfermedad Ganglios
pulmonar es la que linftico
torcicos
causa la mayor
SNC Pulmones
morbimortalidad

Huesos Ojos

Afecta
Pronstico es bueno,
aunque la evolucin Corazn Piel
de la enfermedad es
impredecible y su
curso es crnico o
progresivo en el 10- Bazo
Glndulas
30% de los pacientes. salivales
Hgado
Epidemiologia
La sarcoidosis es una enfermedad global
con variantes significativas dependientes de
la edad, gnero, raza y geografa.
Es una de las
La incidencia es variable en distintas enfermedades
pulmonares
poblaciones. infiltrativas difusas
(EPID) ms frecuentes.

Ms frecuente en los La afectacin es El pulmn est

pases nrdicos, con mayor en involucrado en
60 casos/100.000
habitantes, y en mujeres entre la el 90-95% de los
afroamericanos 30-40 aos casos.
 El 30% asintomticos y en el resto las manifestaciones
clnicas ms frecuentes son el eritema nodoso y escasos
sntomas respiratorios (tos seca irritativa, dolor torcico y
disnea), con disociacin clnico-radiolgica (mayor
afectacin radiolgica que clnica).

cociente
CD4/CD8 en
el lavado ECA
broncoalveolar
(LBA).
Patrn
restrictivo
en las Capacidad
pruebas de
funcionales difusin
respiratorias

Hipercalciuria
 Factores predisponentes Micobacterias
Propionibacterium Acnei
P. Granulosus
Yersinia enterocoltica
EB
Clamidia pneumoniae
Pneumocystis jiroveci
Infecciosa

Interrelacin de
agentes externos
desencadenantes
+
Determinantes
genticos en
individuos
susceptibles.

Desconocida
Sin embargo, no ha sido posible
aislar ningn microorganismo
ni cultivarlo a partir de tejidos
de pacientes.
 La enfermedad se
desarrolla en el
Transmisibilidad Sarcoidosis receptor del
de la adquirida del trasplante de
tejidos u rganos
enfermedad donante provenientes de
donantes con
sarcoidosis.

Y a la inversa, la enfermedad
ha recurrido en el pulmn
trasplantado a pacientes
sarcoidticos.
 Complejo Mayor de
Histocompatibilidad (HLA) Cr.
6p

Alelos Pueden
susceptibilidad condicionar la
Polimorfismos
(HLA DR11, 12, forma clnica o la
13, 14, 15, 17)
del TNF- severidad de la
enfermedad.

Alelos
Protectores
Polimorfismos Susceptibilidad y
del TGF-, cronicidad de las
(HLA DR, DR4,
y tal vez HLA ECA y COX-2 lesiones.
DQ* 0202)
 El desarrollo y acumulacin de
Fisiopatogenia granulomas constituyen las alteraciones
fundamentales.

Acumulacin de
Estmulo linfocitos T CD4+ a
Activacin de los su alrededor
antignico
macrfagos (respuesta
persistente inmunolgica tipo
Th1).

En los tejidos afectados, la Esta activacin celular

transformacin de estos produce liberacin de
Formacin del linfocitos y los macrfagos diversas citoquinas y
granuloma activados en clulas molculas de adhesin
sarcoideo. epitelioides y gigantes que amplan la respuesta
multinucleadas inmune a nivel local.
 La lesin histolgica fundamental es el granuloma
bien formado, no necrotizante, con histiocitos,
clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas
(tipo Langhans) en la parte central y linfocitos en la
periferia.
Puede presentar cambios fibrticos y, ocasionalmente,
mnima necrosis coagulativa focal.

Inmunohistoqumica: En el granuloma la mayora de los

linfocitos son CD4+, en su periferia existen linfocitos CD8+.

Los bordes estn generalmente bien circunscritos y a

menudo rodeados por fibroblastos.
 Los granulomas se encuentran en
cualquier rgano afectado por la
enfermedad.

Pulmn Ganglios
linfticos Hgado Bazo Piel

Pueden distribuirse
Afectan aislados (sin alteracin de
predominantemente la arquitectura pulmonar).
el intersticio ms En algunos casos pueden
que en el interior confluir formando masas
de los alveolos. que remplazan porciones
de parnquima.
 En las fases precoces de la
enfermedad pulmonar, hay
acmulo de linfocitos en los
septos alveolares (alveolitis
linfoctica).

Posteriormente se
forman los granulomas
en el intersticio
perilinftico:

En los septos
Peribroncovasculares Centrolobulillares Subpleurales
interlobulillares.
 Cuadro clnico
La sarcoidosis suele ser encontrada incidentalmente
en una radiografia de trax que demuestre
linfadenopata intratorcica y/o infiltracin pulmonar.

La adenopatia mediastinal est

presente en > 97% de los px con
Una forma clsica y aguda es el
sarcoidosis, pero menos de la
sndrome de Lofgren
mitad presentan sntomas (tos,
disnea y sibilancias).

Usualmente tiene
Incomodidad o Eritema nodoso,
Fatiga, malestar, buen pronstico
dolor torcico y poliartralgia y
prdida de peso, con resolucin
las hemoptsis son adenopatia hiliar
artralgias y fiebre. completa a los 2
raras. bilateral.
aos.
 30-50% Casos pueden
presentar manifestaciones
extrapulmonares.
Afectacin cutneas (15-25%)
Heptica o gastrointestinal
(11-18%)
Ocular (12%)
Renal (1-5%)
Neurolgica (convulsiones y
manifestaciones neuropsiquitricas)(5%)
Cardiaca (arritmias y cardiomiopatia
progresiva) (2%)
Musculoesqueltica (1%)
 Mtodos diagnsticos
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ECA
CTF (Capacidad Total de Fijacin del hierro),
plaquetas y leucocitos en la sangre.
Alanina aminotransferrasa (ALT), aspartato
aminotransferrasa (AST), Fosfatasa alcalina (FA),
Nitrgeno ureico (BUN) y creatinina.
Otros: velocidad de sedimentacin globular
(VSG), anticuerpos antinucleares (ANA).
 ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografa de Trax.
TAC (Tomografa Axial Computarizada)
Otras pruebas
Prueba de la tuberculina.
Pruebas de funcin pulmonar para evaluar la
capacidad de difusin y capacidad vital. Son
comunes la espirometra y la plestismografa.
Broncoscopia.
Ecobroncoscopia (EBUS)
Lavado broncoalveolar.
Electrocardiograma.
Biopsia del tejido afectado.
Hallazgos en la radiografa de trax y
estadificacin de la sarcoidosis

La radiografa (Rx) de trax PA y L es una

exploracin fundamental, ya que la
afectacin torcica es la ms frecuente y
en ms del 90% de los px hay alteraciones
radiolgicas en algn momento de la
evolucin de la enfermedad.
Clasificacin
Hace 50 aos , Scadding clasific la sarcoidosis en
4 estadios dependiendo de la afectacin
detectada en la Rx de trax.

Los estadios agrupan a

los pacientes con
similar probabilidad de
remisin espontnea
de la enfermedad,
mayor en el estadio I,
con remisin en el 55-
90% de los casos, y sin
remisin en el estadio
IV.
Estadio Se caracteriza por la ausencia de
0 alteraciones en la Rx de trax.

Hay adenopatas hiliares bilaterales y paratraqueales derechas y

Estadio en la ventana aorto-pulmonar.

Dx diferencial: infecciones fngicas o por micobacterias,
linfoma, carcinoma broncognico y carcinoma extratorcico.

I En ausencia de sntomas especficos, la causa ms frecuente de

adenopatas hiliares bilaterales es la sarcoidosis.

Adenopatas hilares bilaterales y afectacin

parenquimatosa, con patrn micronodular o
Estadio reticulonodular bilateral, simtrico, de predominio
perihiliar, en los campos pulmonares medios y superiores.

II
Hallazgos atpicos: ndulos grandes, masas,
consolidaciones, atelectasias, cavidades, afectacin
pleural y el neumotrax.
Dx diferencial: neumoconiosis, tuberculosis y linfoma.
Estadio Hay afectacin parenquimatosa sin adenopatas
hiliares.
Dx diferencial: neumoconiosis, linfangitis

III:
carcinomatosa y, si hay masas y consolidaciones, las
infecciones, la neumona organizativa criptogentica,
las vasculitis, el adenocarcinoma y el linfoma.

Se observa fibrosis pulmonar, manifestada como

Estadio patrn reticular con bronquiectasias de traccin,

masas con distorsin de la arquitectura pulmonar o
quistes de panal, con predominio en los campos

IV:
superiores.
Dx diferencial: neumoconiosis complicada y otras
causas de fibrosis pulmonar, (alveolitis alrgica
extrnseca crnica y la fibrosis pulmonar idioptica).
 Hallazgos en la tomografa
computarizada de alta resolucin
Las alteraciones que se observan con ms
frecuencia y constituyen el patrn tpico de la
enfermedad son los nodulillos <1cm(2-5mm), bien
definidos, lisos o irregulares, con distribucin
linfangtica (patrn nodulillar linfangtico):

oPeribroncovasculares
oCentrolobulillares
oSubpleurales
oEn septos interlobulillares
 Las lesiones se pueden observar en el pulmn
central, con nodulillos preferentemente
peribroncovasculares y centrolobulillares.

Son ms frecuentes en el pulmn perifrico, con

nodulillos principalmente centrolobulillares y
subpleurales, incluyendo las cisuras.

Adems, la afectacin es con mayor frecuencia

simtrica y parcheada y predomina en los
campos pulmonares superiores y medios.
Figura 4 Sarcoidosis con patrn atpico.
A) TCAR coronal: engrosamiento liso de septos interlobulillares (flecha), con
predominio en los campos superiores, y mltiples nodulillos subpleurales y
centrolobulillares.

B) Reconstruccin MIP coronal: detecta mejor el patrn nodulillar linfangtico y las

adenopatas mediastnicas calcificadas, algunas en cscara de huevo (flecha).
 Signos caractersticos de la
sarcoidosis
En algunos casos se
El signo del cmulo
puede observar el
Otros signos descritos sarcoideo, que
signo de la galaxia
como caractersticos aparece cuando
sarcoidea,
de la sarcoidosis son mltiples nodulillos
consistente en un
el del corro de centrolobulillares, muy
ndulo grande,
brujas, en el que los prximos pero no
formado por la
nodulillos se disponen coalescentes, forman
coalescencia de los
en crculo, grupos en el pulmn
granulomas, rodeado
perifrico.
de nodulillos satlites.
Figura 5 Signos en la sarcoidosis.
A) TCAR axial: signo de la galaxia sarcoidea; el
ndulo central, cavitado, est rodeado por
nodulillos satlites.

B) Signo del cmulo sarcoideo: mltiples

grupos de nodulillos centrolobulillares (flecha
blanca gruesa) y centrolobulillares y subpleurales
(flecha blanca fina).

C) Signos del cmulo sarcoideo (flecha gruesa)

y del corro de brujas (flechas finas); tambin,
nodulillos subpleurales en la cisura mayor derecha
(flecha abierta).
 La TCAR es muy til para valorar las
complicaciones de la sarcoidosis como la IRC
debida a la fibrosis, la hipertensin pulmonar y la
hemoptisis.

La causa principal de la hemoptisis en los px con

sarcoidosis es la presencia de un micetoma en una
lesin cavitada.
Otras causas son las bronquiectasias, la aspergilosis
bronquial necrotizante, la aspergilosis pulmonar
semiinvasiva, la erosin de una arteria pulmonar por
una lesin sarcoidea necrtica adyacente y las
lesiones endobronquiales.
 Diagnstico con la tomografa computarizada
de alta resolucin
Cuando la TCAR muestra el
patrn tpico de nodulillos La exactitud diagnstica
con distribucin linfangtica, aumenta si se incorporan los
es prcticamente datos clnicos y los hallazgos
patognomnico de la de la Rx de trax.
enfermedad.

El diagnstico radiolgico es
casi siempre correcto
cuando se basa en estos
hallazgos.

A pesar de la discordancia entre los hallazgos en la Rx de trax y la TCAR, no se ha

estudiado suficientemente (el valor de la TCAR) para establecer la valoracin pronstica
de la enfermedad y, la estadificacin se sigue realizando fundamentalmente en
funcin de los hallazgos en la Rx de trax.
 La TCAR no debe realizarse
indiscriminadamente en todos los pacientes
con sospecha o diagnstico de sarcoidosis.
Para detectar
complicaciones de
Se recomienda la enfermedad.
Cuando haya
realizar TC de
sospecha clnica de Bronquiectasias,
trax cuando los
sarcoidosis y la Rx Aspergiloma,
hallazgos clnicos
de trax sea Fibrosis pulmonar,
y/o de la Rx de Enfisema paracicatricial
normal.
trax sean atpicos. Infeccin
Malignidad aadida.
 Es poco frecuente y se debe a la compresin por las
Afectacin adenopatas adyacentes o a la presencia de granulomas en la
mucosa y la submucosa.

traqueal Causa un engrosamiento liso, irregular o nodular de la pared

y estenosis de la luz y, si la afectacin es extensa, puede
provocar broncomalacia.

Afectacin Provoca derrame pleural que se resuelve en unos 2 o 3

meses y puede dejar como secuela una paquipleuritis.

pleural Se han descrito neumotrax bilaterales, a tensin y

hemoneumotrax.

Afectacin La afectacin de las arterias y venas pulmonares por

granulomas sarcoideos se detecta en el 42-89% de las
biopsias pulmonares, pero rara vez tiene repercusin clnica.
vascular La hipertensin pulmonar ocurre en el 1-5% de los
pacientes .
 Afectacin cardiaca

Primaria
La forma primaria es debida
a la infiltracin
granulomatosa del
miocardio, que provoca una
miocardiopata restrictiva o
insuficiencia cardiaca.
Secundaria
La forma secundaria
corresponde a un cor
pulmonale causado por la
hipertensin pulmonar
asociada a la afectacin
pulmonar.

Las manifestaciones ms frecuentes son las alteraciones

en la conduccin aurculoventricular y los bloqueos de
rama, seguidos de las taquicardias ventriculares
sostenidas y no sostenidas y las arritmias auriculares.
 La RM es actualmente la tcnica no invasiva que
presenta mayor sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de la sarcoidosis cardiaca, adems de
ser la tcnica de imagen ms til en su
diagnstico precoz.

La RM muestra los tres estadios de

la sarcoidosis cardiaca:

Fase inicial de
Infiltracin Fase de cicatriz
edema
granulomatosa postinflamatoria.
miocrdico.
Lavado broncoalveolar
Una marcada linfocitosis en el lavado
broncoalveolar (LBA) a expensas sobre
todo de CD4 puede ser til en el dx
diferencial (pero no es indicativo exclusivamente de una
sarcoidosis).

As, una relacin CD4/CD8 mayor de 3,5

tiene una sensibilidad del 53% y una
especificidad del 94%.
 Cociente
CD4/CD8
>4

La triada se
asocia con un
VPP del 100%
para el dx de
BTB que
sarcoidosis.
demuestre la
presencia de Linfocitosis
granulomas >16%
no
caseificantes.
 Diagnstico histolgico
El objetivo del estudio histolgico en los
pacientes con sospecha de sarcoidosis
pulmonar es la confirmacin de la presencia de
granulomas bien formados y no necrotizantes,
en disposicin perilinftica.

Debido a la frecuencia
En la mayora de los TCAR aumenta la
de afectacin
casos se realiza rentabilidad de la BTB
endobronquial en la
mediante BTB, (S= 80- al seleccionar las zonas
sarcoidosis, la biopsia
90%) que puede con posible actividad de
endobronquial aumenta
detectar enfermedad la enfermedad, lo que
el rendimiento
pulmonar en ausencia permite dirigir la
diagnstico de la
de alteraciones en la biopsia hacia dichas
broncoscopia cuando
TCAR. zonas.
se asocia a BTB.
Otro sitio para realizar la
biopsia son las
adenopatas.
La puncin-aspiracin
transbronquial de las adenopatas
mediastnicas guiada con ecografa
endobronquial es una nueva
tcnica mnimamente invasiva muy
til en el diagnstico de los
estadios I y II de la sarcoidosis (S=
83-93% y E=100%).
La biopsia quirrgica de las
adenopatas, mediante
mediastinoscopia o
mediastinotoma, y la biopsia
pulmonar, abierta o por
toracoscopia videoasistida,
nicamente se realizan cuando hay
sospecha clnico-radiolgica de
sarcoidosis y no hay confirmacin
histolgica por otros tipos de biopsia.
Funcin pulmonar
(FVC), es el hallazgo ms comn en la
espirometra y tiende a ser ms frecuente y
marcado desde el estadio radiolgico I al IV.

FVC es el parmetro ms simple y ms preciso

para reflejar el impacto de la sarcoidosis
pulmonar.

La reduccin de la capacidad de difusin del

monxido de carbono (DLCO).
Prueba de caminata de 6 minutos
La 6MWT es una prueba til para evaluar el estado funcional de los pacientes
con sarcoidosis.
6MWT.
La 6MWT es multifactorial y predictivo de la desaturacin de oxgeno
durante el ejercicio.
Los pacientes con hipertensin pulmonar tienden a tener una distancia inferior
en 6MWT.

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son tiles para detectar alguna
alteracin de intercambio de gases durante el ejercicio en los pacientes con
sntomas incapacitantes inexplicables a pesar de la funcin pulmonar normal y
ausencia de anormalidad ecocardiogrfico.

Tambin ayuda a descifrar los mecanismos de disnea de origen incierto.

Sigue siendo una excelente herramienta para evaluar el impacto global de la

enfermedad.
Tratamiento
La decisin debe basarse en la presencia de
sntomas especficos y en la progresin de
la enfermedad evidenciada por
empeoramiento del estado funcional y
anormalidades en las pruebas de imagen.

Pacientes con sntomas severos o con dao

orgnico (corazn, ojos y SNC necesitan tx).
 Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad
pulmonar pueden ser monitoreados por un perodo de
tiempo porque puede ocurrir resolucin espontnea o
estabilidad sin tratamiento.
Ms de la mitad de los px con sardcoidosis pulmonar
mejora espontaneamente en los primeros 6 meses.

Tx: corticoesteroides orales.

 La dosis inicial recomendada de
No existe un protocolo
corticosteroide vara entre 20 y
estndar para la dosis de
40 mg / da de prednisona o
corticosteroides o la duracin
equivalente durante 2 a 6
del tratamiento.
semanas.

Para los px cuya enfermedad

La dosis de mantenimiento
responde a la dosis inicial, la
recomendada es generalmente
reduccin a una dosis de
entre 5 y 15 mg /da, pero debe
mantenimiento debe alcanzarse
adaptarse a la respuesta del
entre 6 semanas y 6 meses
paciente individual a la terapia.
despus del inicio del tx.

El logro de una dosis de 10 mg

/da o menos es ideal para
minimizar los efectos adversos
de la terapia con
corticosteroides.
 Otros
Otros frmacos :
Azatioprina,
Metotrexato: suele hidroxicloroquina,
Infliximab: un
emplearse si la clorambucilo,
anticuerpo
persona rechaza los ciclofosfamida y
monoclonal con una
corticosteroides o en pentoxifilina pueden
potente accin
combinacin con usarse si los
antiinflamatoria.
estos. corticosteroides y el
metotrexato no son
eficaces.
Referencias
ANES, Asociacion Nacional de Enfermos de Sarcoidosis. (2012).
Sarcoidosis. Noviembre 22, 2016, de ANES Sitio web:
http://www.sarcoidosis.es/
Dominique Valeyre, Jean-Franois Bernaudin, Florence Jeny, et.al. (2015-
12-01). Pulmonary Sarcoidosis. Clinics in Chest Medicine, 36(4), 361-
341.
Brent P. Little. (2014). Sarcoidosis: Overview of Pulmonary
Manifestations and Imaging. Noviembre 14, 2016, de ELSEVIER Sitio
web: http://dx.doi.org/10.1053/j.ro.2014.06.001
Eva M. Carmona; Sanjay Kalra; Jay H. Ryu.. (2016). Pulmonary
Sarcoidosis: Diagnosis and Treatment. Noviembre 14,2016, de MAYO
CLINIC Sitio web: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.03.004
I. Herrez Ortega; L. Lpez Gonzlez. (2011). La sarcoidosis torcica.
Noviembre 14, 2016, de ELSEVIER DOYMA Sitio web:
doi:10.1016/j.rx.2011.03.010
KARINA PORTILLO CARROZ JOSEP MORERA PRATS. (2010). Sarcoidosis
pulmonar. Medicina respiratoria, 3 (3), 7-16.