SEPSIS

Definci

Klasszikus rtelemben, sepsis alatt azt a

bakterilis vagy gombs fertzst rtjk, mely az
egsz szervezetre kiterjed, a szervezet vdekez
mechanizmusa nem tudja megllitani, kls
beavatkozs nlkl megllithatatlanul evolul.

Minl koraibb idszakban ismeri fel a klinikus a

sepsist, annl nagyobb lehetsg van az
eredmnyes beavatkozsra (antibiotikum-, inten-
ziv terpia)
Jellemzi:

1. - behatolsi kapu

2. - elsdleges septikus gc, limfs-, vrkeringsi rendszerrel kapcsolatban

3 - bacteriemia

4 - septikus metastazisok

5 - a szervezet homeosztzisnak, hidroelektrolitikus, metabolikus

egyenslynak felbomlsa

6 slyos, elrelthatlan lefolys

7 - nincs autolimitlt hajlam

8 - letlis vgkimenetel megfelel kezels nlkl

 1991 utn jabb nzetek, jabb terminolgia,1995-
ben kiegszitve

jabb felfogs, ami kiegsziti a szisztms fert-

zsre vonatkoz nzeteket

a fszerepet nem a fertz krokoz jtssza,

hanem a szervezet szisztms gyulladsos
vlaszreakcija

az anticitokinek terpis hatsa az etiolgiai

kezels mellett (anti IL, anti-TNF, anti-Endotoxin)
kiemelte ezek fontossgt
 A jelenlegi felfogs szerint a szisztms
fertzs stdiumai

1. Fertzs

- Normlis krlmnyek kztt a steril szvetek microorganizmus

invzija

- helyi gyulladsos reakci: tumor, rubor, calor, dolor, et functio

laesa

- ehhez trsul ltalnos gyulladsos reakcit (vlasz):

lz + SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) okoz
2. SIRS

Szisztms gyulladsos vlaszreakci, melyet kt vagy tbb

albbi kritrium jellemez:
testhmrsklet, kisebb mint 36C, nagyobb mint 38C

tahicardia, AV nagyobb mint 90/min

tahipnoe AR nagyobb mint 20, vagy pCO2 kisebb mint

32 Hgmm

leukocitzis: nagyobb mint 12.000, vagy kisebb mint

4.000, tbb mint 10% retlen granulocita

Ezek megjelenhetnek: bacterialis, gombs, virusos fertzsek-

ben, pancreatitisben, politraumatizltakban, gettekben,
miocardium infarktus, stb.
3. Sepsis

Bacteriemia + SIRS: azok a fertzsek, amelyek

tlhaladtk a localis fzist

4. Slyos sepsis (sepsis szindrma)

Bacteriemia + SIRS (sepsis) + szveti, tisularis

hipoperfuzio
 6 kritrium ltezik a slyos sepsis meghatrozsra:

1. hipoxia acidzis, pH kisebb mint 7,4 acid lacticum

nagyobb mint 1,5 mmol L,

2. oliguria, kisebb mint 30 ml/h

3. tudatzavar az utbbi 24 h-ban - acut encefalopathia,

Glasgow 15 alatt, az addig normlis idegrendszer
betegeknl

4. TA kisebb mint 90 Hgmm, vagy a kzpvrnyoms >40

Hgmm-rel cskken

5. T protrombin megntt

6. Trombocita (PLT) cskkent 50%-kal a megbetegeds

eltti rtkhez viszonyitva.
4. Szeptikus shock: olyan evolcis fzis, amelyben van
sepsis + szeptikus szindrma + keringsi elgtelensg

5.MSOF (tbbszrs szervi elgtelensg)

elz stdium elemei + legkevesebb 3 ltfontossg szerv
dokumentlt mkdsi elgtelensge, a homeosztzis helyre
llitsrt felttlenl be kell avatkozni

6.MODS: tbbszrs szervi disfunctio, evidens fertzs, pozitiv

haemocultura, ill. krokoz izollsa valamilyen gcbol, +
MODS.

7.CID: a fibrindegradcis termkek felszaporodsa, trombo-

cita-szm a norml rtk 25%-a al cskken, s/vagy megnylt
a protrombin id, parcilis tromboplastin, vrzsek jelennek
meg.
Bacteriaemia:
Tbb tipusa ismert:
tmeneti, a krokoz pr percre jelenik meg a vrben - invaziv
vizsglatok alkalmval

intermittl: a krokozk intermittl jelenlte a vrramban,

limfs keringsi kapcsolat valamilyen septikus gccal
(extravascularis) - pulmonris, csont, hugyti, izleti, br, stb.

lland, a septicus gc lland kapcsolatban van a

vrrammal: endocarditis, i.v. cateter

Lehet
elsdleges, a fertzses gc nem ismert
secunder, a fertzses gc ismert

Etiolgia szerint:
monobacterialis
polibacterialis - gombs
Etiolgia

nagyon vltozatos

Gram + coccus, (Stafilo-, Strepto-)

Gram baktriumok (BGN), Meningococcus, E.Coli,

Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, anaerob,
conditionlt patognek, gombk

Behatolsi kapu szerint:

br: Pseudomonas, Stafilo, MRSA, Serratia, Entero-
coccus, Acinetobacter
genitlis: aerob + anaerob
Patogenzis

Behatolsi kapu, septikus gc, - a behatolsi kapuhoz kzel,

limfs keringssel kapcsolatos.

Innen a krokoz a vrbe jut s kialakul a msodlagos szeptikus

gc, ahonnan a krokoz tovbb szrdik s jabb szeptikus
gcok alakulhatnak ki.

A szervezet szerepe a vdekezsben:

azonnali reakci, megkti a krokozt, opszonizl

felszabaditja a baktrium alkotelemeit, a complementrendszer

ltal

felismeri a baktriumot s annak termkeit specifikus receptorok

ltal
 makrofgokbl felszabadul 2 meditor: IL-1 es TNF-

lz (hipothalamus)

granulocitzis

fagocitzis

stimulljk a T es B limfocitkat, hogy limfokineket, ellen-

testeket termeljenek

vasoaktiv anyagok szabadulnak fel, serotonin, kinin sokk

CID (XII faktor ltal)

endotl sejtekben baktriumok s endotoxin hatsra NO

szabadul fel, vasoplegia, hiperpermeabilits, sokk
Figura 1. Mecanismele de relaxare endoteliodependente ale muchiului neted vascular. Oxidul nitric (NO) este
produs de NO sintetaz (NOS) din L-arginin (L-Arg). NO difuzeaz n muchiul neted vascular unde activeaz
guanilat ciclaza solubil, ducnd la creterea produciei de guanozin 3*,5*-ciclic monofosfat (cGMP), ceea ce duce
la relaxare. Prostaciclina (PGI2) este produs de ciclooxigenza-1 (COX-1) din acidul arahidonic (AA). PGI2
difuzeaz n muchiul vascular unde activeaz adenilat ciclaza, provocnd creterea produciei de adenosin 3*,5*-
ciclic monofosfat (cAMP), i relaxarea. Factorul de hiperpolarizare derivat din endoteliu (EDHF) este probabil un
produs al metabolismului AA. EDHF difuzeaz n muchiul neted vascular unde activeaz canalele de potasiu.
Creterea activitii canalelor de potasiu produce hiperpolarizare i relaxare a muchiului neted.
http://gut.bmj.com/content/54/5/718/F1.large.jpg
http://gut.bmj.com/content/54/5/718/F2.large.jpg
Klinikai krkp

Inkubci: - vltoz (ismeretlen), rk, napok, hetek

Kezdetben: - hirtelen magas lz, hidegrzs, szeptikus,

intermittl, szablytalan, rossz ltalnos llapot (de a lz NEM
kritriuma a sepsis-nek)
- ha hypothermival indul, a prognzis rosszabb
- pulzus szapora, br meleg tapintat
- hyperventilacio (tachypnoe), majd respircis alkalzis
- tudatzavar (hypoxia miatt) minl slyosabb s
minl gyorsabban alakul ki annl rosszabb a beteg letben
maradsi eslye
- myalgia (S. Aureus esetn)

A szeptikus gcnak megfelel tnetek: - td-, genitlis-, vese-.

 Szervrendszerek rszrl:

br: cellulitis, erythema multiforme, bulla, perifris gangraena,

Janeway-laesio (endocarditis gyan), folliculus, ecthyma
gangraenosum, petechia, purpura, icterus

td: - hyperventilacio (tachypnoe) / respircis alkalzis, dispnoe

sine materiae, BPN

sziv-rrendszer: tachicardia, aritmia, hTA, HTA, felletes

tromboflebitis, arterialis embolia

gastro-intestinlis tnetek: hnys, hasmens, gyomorbl atnia,

hepatosplenomegalia, mj toxikus citolizise, hemolizis, metastazis

hugyt: oligo-, anuria, hematuria

szem rintettsg: vrzsek s petechik a conjuctivn, Candida

spp. gyan ktelez szemfenk vizsglat !, panoftalmia,
klnbz bevrzsek, stb.
http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/sepsis.gif
Meningococcus C sepsis tipusos brelvltozs

http://ep.bmj.com/content/93/5/151/F2.large.jpg
Staphylococcus aureus sepsis
Ecthyma gangrenosum
(Pseudomonas Aeruginosa)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2647.jpg
http://dermatology-s10.cdlib.org/142/case_presentations/ecthyma/1.jpg
Diagnzis

A betegsget az anamnzis, klinikai vizsglat, szeptikus gcok

alapjn gyanitani lehet.

Biztos diagnzis:
nemspecifikus adatok alapjn : VSH n, Fe szint korn cskken

Perifris kenet: leukocitzis, balratolt vrkp, granullt neutrofilek,

vakuolizlt neutrofilek, anemia, trombocytopenia, eosinopenia - korn
felhivja a szepszisre a figyelmet !

Fibrin n

C Reaktiv Protein pozitiv, alvadsi zavar

glicaemia, urea, albumin, creatinin, elektrolit (hypokalaemia), mjprba,

ASTRUP, EKG, RTG pulm stb - specifikus adatok

Hemocultura, urocultura, coprocultura, kpetvizsglat, LCR, leolts,

minden szeptikus vagy annak vlt gcbl antibiogram, CMI, CMB
difuzimetria
Differencil diagnzis

Sepsis (bizonyitott fertzs) + SIRS

Magas lland lzzal jr llapotoktl: hastifusz,

pneumonia, virusos megbetegeds

Szvdmnyes grippe, collagenosis

Limfoproliferativ krkp, tumor

Szeptikus gc: erisipelas, pustula maligna, impetigo,

recidivl br stafilodermia, necrotizl fascitis, br
embolia: ectima, impetigo, Kaposi-sarcoma.
Klinikai krforma

Evolutio szerint:
supraacut, sokk + CID 80%-ban letlis
acut
subacut a legtbb, a szeptikus gc dominl

Behatolsi kapu szerint:

br
csont-izlet
td - magas letalits, pleura is rintett
visceralis - genitlis - kevert forma (aerob es anaerob
flra), slyos a gazdag vrellts, rls hinya miatt
tpcsatornai
hugyti
Szvdmnyei

Akut lgzsi elgtelensg (ARDS)

DIC

Heveny veseelgtelensg

Cardiovascularis insufficientia szeptikus shock

Evolutio - prognzis

kezels nlkl a letalits 90%

kezelssel 14-17%

igen slyos, jszltt, csecsem s ids korban

Kezels

ltalnos elvek:

korai kezels

krhzi kezels
Etiolgiai kezels

Etiolgia ismerete eltt:

miutn a leoltsokat elvgeztk, a gyanitott etiolginak

megfelelen trsitott antibiotikum terpia (dupla, tripla)

antibiotikumot nagy adagban, parenterlisan I.V-san blusban

kell adni

minl kisebb toxicits

idtartam a gcoktol, lokalizcitl fggen, hetek, hnapok

endocarditis (6-7 ht), csont (3 hnap)

Etiolgia ismerete utn antibiogramnak megfelelen

jrartkelni a terpit, meghatrozni NEI, CMI

A kezels hatkonysgnak meghatrozsa, lz cskken, a

biolgiai paramterek javulnak, rendezdnek

Sebszeti kezels, ahol szksges.

Ismeretlen eredet [Enterobaktriumok, B.fragilis, D. csop
Streptococcus, (E faecalis, VSE)]

Javallt kezels
Meropenem 3x1g/2 ht vagy,
Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g/2 ht

Alternativ
Quinolon iv 2 ht + Metronidazol 2x1g vagy, Clindamicin
3x600g/2 ht
P. o. lehet folytatni 1x400mg Moxifloxacin
Kzssgben szerzett pneumonia
(S pneumoniae, Haemophilus influenzae, K. pneumoniae)

Javallt kezels
Quinolon iv 2 ht vagy,
Ceftriaxon 1x2 mg 2 htig

Alternativ kezels
II Gen. Cefaloszporin vagy Cefepim 2x2 mg 2 ht,
P.o. lehet folytatni 1x400mg Moxifloxacin vagy, Doxiciklin
2x200 mg 3 nap, aztn 2x100 mg 11 napig
Quinolon, Ciprofloxacin, Levofloxacin

Nosocomialis pneumonia
-
- P. aeruginosa, K. pneumoniae, E.coli, S.marcescens
Centrlis katter (mint MRSA, ha utlag MSSA vltunk)
S. epidermidis, S. aureus (MSSA), Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Javallt kezels
Meropenem 3x1 mg 2 ht vagy
Cefepime 2x2 mg 2 ht

Alternativ kezels
Ceftriaxon 2x1 mg vagy Quinolonok IV
P.O. switch: Quinolonok vagy Cephalexin 4x500mg 2 ht
Candidemia
- Elszr gy kell kezelni mint non albicans, ksbb ha albicanst
izollunk, akkor vltozik.

Candida albicans
Javallt kezels
Fluconazol 1x800 mg, aztn 1x400 mg , majd 1x400 mg 2 htig
vagy
Anidulafungin 1x200 mg majd 1x100 mg 2 ht vagy
Micafungin 1x100m 2 ht vagy
Caspofungin 1x70 mg, majd 1x50mg 2 htig vagy
Amfotericin, Voriconazol, Itraconazol

P.O. Fluconazol 1x 400mg, Voriconazol vagy Itraconazol

Candida non albicans

Javallt kezels
Fluconazol 1x800 mg, aztn 1x400 mg, aztn 1x400 mg
2 ht vagy,
Anidulafungin 1x200 mg majd 1x100 mg 2 ht vagy,
Micafungin 1x100m 2 ht vagy,
Caspofungin 1x70 mg, majd 1x50 mg 2 ht vagy,
Amfotericin , Voriconazol, Itraconazol

P.O.
Voriconazol, Itraconazol
Sepsis / szeptikus shock
(Intraabdominlis / kismedencei infekci)
Enterobacterium, B fragilis

Javallt kezels:
Meropenem 3x1g 2 ht vagy
Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 2 ht vagy,
Ertapenem 1x1 mg 2 ht vagy,
Ceftriaxon 2 mg + Metronidazol 1x1 mg/nap - 2 htig

Alternativ kezels:
Quinolon i.v. 2 ht + Metronidazol 1x1 mg vagy, Clindamicin
3x600 mg 2 ht

P.O. switch
Moxifloxacin 1x400mg, vagy
Clindamicin + Ciprofloxacin / Gatifloxacin / Levofloxacin
Urosepsis
Enterobacterium, E.faecalis (VSE)

Javallt
Meropenem 3x1 mg vagy
Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 1-2 ht

Alternativ:
Quinolon i.v. 1-2 ht vagy
- kombinalt kezels:
Ampicillin 6x2 mg i.v / Vancomicin 2x1mg/i.v. + Aminoglikozid
1-2 ht

P.O. switch
Quinolon 1-2 ht
Urosepsis (D csop. Enterococcus)

E. faecalis

Javallt kezels:
Ampicillin 6x2 mg vagy
Linezolid 2x600 mg vagy
Vankomicin 2x1 mg + Gentamicin 1x240 mg 1-2 ht

P.O.
Amoxicillin 3x1mg vagy Quinolonok 1-2 htig.
Urosepsis [E. faecium (VRE)]

Javallt kezels:

Linezolid 2x600 mg vagy

Quinopristin / Dalfopristin 3x7,5 mg/kg i.v.

Alternativ kezels:
P.O.
Linezolid 2x600mg
Doxycycline 2x200 mg 3 nap, majd 2x100 mg 4-11 napig.
Nosocomilis sepsis
P. aeruginosa, Enterobaktriumok

Javallt
Meropenem 3x1 mg vagy
Piperacillin / Tazobactam 4x3,375g 1-2 ht

Alternativ
Aztreonam 3x2 mg i.v. 1-2 ht vagy
Cefepime 2x2 mg i.v. 1-2 ht vagy
Amikacin 1x1 mg i.v. 1-2 ht

P.O.
Quinolonok, Ciprofloxacin 2x500 mg, Levofloxacin 1x750 mg
Modern kezelsi mdszerek
endotoxin ellenes monoclonlis ellentestek
sejtfalellenes monoclonlis ellentestek (G+ bakt, gomba)

Patogenetikai kezels

szerep: az immunolgiai folyamatok, az endotoxin hats cskkentse

a szervelgtelensgek kezelse

sokk kezelse,

metabolikus egyenslyzavarok kezelse

sziv-keringsi rendszer fenntartsa

hidroelektrolitikus egyensly helyrellitsa

vasoaktiv anyagok, indometacin, anti IL-1, pentoxifilin, anti IL-2

monoclonlis ellentestek -anti TNF-, anti IL-1, anti-trombin III, PAF antagonistk,

Dexametazon
Tneti kezels

fjdalom-, lzcsillapits

Profilaxis

- a sebek, gennyes gcok helyes kezelse,

profilaktikus antibioterpia invaziv beavatkozsok
eltt, fleg ha gennyes a gc, vagy ha a beteg
immundeprimlt.