TRASUDADOS Y

EXUDADOS

Dr. Juan Alberto Daz Plasencia

FACULTAD DE MEDICINA

2017
 CARACTERISTICAS DE UN TRASUDADO Y
EXUDADO

TRASUDADO EXUDADO

Contenido proteico Bajo Alto

< 3 gr / dl > 3 gr / dl
Menor P. M. Mayor P.M.

Densidad Menor de 1.015 Mayor de 1.020

Permeabilidad vascular Normal en general Aumentada

Contenido celular Escaso o nulo Muchos hemates y

leucocitos
 Lquido pleural

Volumen: 7 a 14 ml

7 a 20 micrones espesor

Para que sirve?

Cmo se forma?
 Produccin y filtracin de lquido pleural
Pleura Parietal S. Pleural Pleura Visceral
(Circulacin Sistmica) (Circ. A. bronquiales y
drena a V. Pulmonares)

P. Cap. (+36) P. pl. (-5) P. Cap (+31)

41 36
Cap. (+30) pl (5)
Cap. (30)
25 25
Resultante 16 11

Drenaje Linftico Drenaje Linftico

0,01ml/kg/hora
 Patogenia del derrame pleural
Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap pl)
Se acumula lquido pleural ante:
- Alteracin de la permeabilidad (exudado)
- Presin hidrosttica capilar (transudado)
- P pl mas negativa (ex vacuo)
- Presin onctica capilar (transudado)
- Obstruccin linftica (exudado)
- Liq. Peritoneal + comunicacin a trax
 Con fines diagnsticos se debe diferenciar si el
lquido pleural se acumul por:

Cambio de presiones:
Transudado
Cambios de permeabilidad (*) y obstruccin linftica:
Exudado

* Permeabilidad se altera en: infecciones, inflamaciones

y neoplasias
Como diferenciarlos?
Ejemplo:
Paciente con d. pleural
Proteinas liq pleural: 1,9 gr/dl
Prot pleura/prot plasma : 0,33
LDH 114 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?
Ejemplo:
Paciente en insuficiencia cardaca y d. pleural
Proteinas liq pleural: 3,8 gr/dl
Prot pleura/prot plasma : 0, 56
LDH 210 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?
 En condiciones normales no hay aire en
la cavidad pleural (Neumotrax)
Neumotrax significa que hay o recientemente ha
habido:
Comunicacin entre alvolos y cav. pleural

Comunicacin entre atmsfera y cav. pleural

Grmenes productores de gas en la cav. pleural

Algoritmo Diagnstico
del Derrame Pleural
 Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl < del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
 Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No S

Observacin Tiene ICC??

No S
Radiografa: Derrame pleural
Ecografa: Numerosos cordones de fibrina cruzan a travs del derrame de la pleura
visceral a la parietal dando imagen de panal de miel
Ecografa: Derrame pleural
 TAC

Fig 1. Derrame pleural metastsico por Ca de glndula adrenal con metstasis heptica y pleural
Fig 2. Derrame pleura metastsico por Ca pulmn con ndulos en pleura diafragmtica (flechas
Fig 3. Engrosamiento de la pleura mediastinal (flechas) ms derrame pleura metastsico por Ca
pulmn.
Fig 4. Empiema con derrame pleural localizado
Imagen por RMN con lquido pleural en el lado derecho
 Tiene ICC??
No S

Derrame asimtrico?
Toracocentsis
Dolor?? Fiebre??

S No

Diursis y
Toracocentsis
observacin

Si persiste > 3 das

Toracocentsis
Toracocentsis
 Toracocentsis

Trasudado Exudado

ICC Rto diferencial

Sd. No. Glucosa
Cirrosis Citologa
Etc.. Cultivos

Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC

Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
 Trasudado

Sndrome
Dilisis Peritonea
Insuf. Cardaca Cirrosis nefrtico
(Trasudado + TEP
Congestiva Hepitica Hipoproteinemia
Glucosa > 300)l
marcada
 Exudado: Criterios de Light
(2002)
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl > L.S. LDH s

Colesterol > 60 mg/dl

Colesterol > 43 mg/dl

Col pl / Col s > 0,3

Prot pl/Prot s > 0,5

Alb s alb pl 1,2 gr/dl

 Exudado: pedir:
Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol, albmina,
glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales, albmina,

colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases en sangre y no

el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa
 Derrame Pleural
Paraneumnico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine
2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos.
An Esp Pediatr 2001;54:272-282
 T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Derrame pleural
paraneumnico
Severo (> hemitrax)
Pequeo a
< 10 mm y/o
moderado
loculado

Tratamiento
Toracocentesis toracostoma
mdico

Buen drenaje
Drenaje Drenaje
Y resolucin Mal drenaje
completo incompleto
clnica

Considerar
Tratamiento Tratamiento
Tubo de Fibrinolisis
mdico mdico
drenaje

Resuelve No resuelve

Drenaje
quirrgico
 Rx en decbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar
toracocentesis
en 72 hs

pH, Glucosa,
F-Q

+ Cuadro Clnico (tos,

expectoracin,
fiebre,
Leucocitosis)

Derrame no
Derrame complicado
complicado

Tratamiento Nueva
mdico toracocentesis

Cont. Tratamiento
Empiema
mdico

Tratamiento
quirrgico
 Gua Orientativa
Cuadro Clnico y radiolgico
pH
Fsico-qumico
Directo y Cultivo para Grmenes Comunes y
Anaerobios
Citologa
 Derrame Paraneumnico no
Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx
de decbito lateral o por ecografa pleural
 Derrame Paraneumnico
Complicado
pH < 7,20 (indica actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml
 Empiema Pleural
pH < 7,20 7,10
Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
Loculacin
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
 Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptrido

Tincin de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o TAC)
Derrame Pleural asociado
a las Enfermedades del
Colgeno
AR
LES
Sarcoidosis
 Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
 Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos

Incidencia: 16 al 37 %
Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides
Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0
 Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %

Se da sobre todo en los estados II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico

 Derrame Pleural
Maligno
S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

 Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn: 40%

Cncer de Mama: 25%

Cncer de Ovario: 5%

Cncer Gstrico: 5%

Linfoma: 10 %
Puncin Pleural Simple en Derrames
Neoplsicos
Rendimiento diagnstico: 70
%
Sumando la Puncin Biopsia
Pleural 80%, prefirindose
VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores tumorales: -
(sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < 60
mg% son mal Pronstico
CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA
(VATS)
 Derrame Pleural
probablemente maligno

F-Q exudado
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Citologa (+)
Descartar TBC

Puncin biopsia Puncin biopsia

Bsqueda del T. Primitivo
pleural (-) pleural (+)
Tratamiento
Cultivo para TBC Tratamiento

VATS

VATS (-) VATS (+)

Derrame Pleural de
Tratamiento
Orgen Desconocido
 Amilasa Pleural
V. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474
Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)

Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:

neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica
 Eosinofilia Pleural
Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss
 Derrames Pleurales Hemticos
Clculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso

Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotrax
 Recuento Celular Diferencial
Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uas Amarillas
- Quilotrax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos
- Neumona aguda
- TEP
 Derrame por Tuberculosis
Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
Algorritmo Diagnstico del Derrame
por TBC

Sospecha de
Derrame TBC

Puncin Pleural
Puncin Pleural
Simple (+) (40%)
Simple (-) (60%)

Puncin Biopsia:
Tratamiento
( Rdito al 70%)

(-) (+)

VATS (90 100%) Tratamiento

 Quilotrax
Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax
 ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOS TRASUDADO EXUDADO

Etiologas ICC Carcinomatosis peritoneal
Pericarditis constrictiva Peritonitis tuberculosa
Obstruccin VCI Mixedema
Budd Chiari Ascitis pancretica, biliar, infecciosa, quilosa y
Hipoproteinemia qumica
Sndrome nefrtico
Cirrosis
Sndrome de Meigs
Vasculitis
Ascitis por Ecoendoscopia

TAC: Ascitis por Ca gstrico

LAPAROSCOPA DIAGNSTICA

Carcinomatosis peritoneal por CA de colon

Ascitis quilosa por Sarcoma retroperitoneal

 PARACENTSIS

1 y 2. Cuadrante inferior prxima a la espina ilaca anterosuperior, lateral al musculo recto.

3. Infraumbilical, en la lnea media

 ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOS TRASUDADO EXUDADO

Protenas < 3 gr / dl (30% ms alto) > 3 gr / dl
Proporcin protena en fluido: Protena > 0.5 sugiere CA
srica
DHL Elevada en CA
Proporcin en DHL fluido: DHL srica > 0.6 sugiere CA
CEA > 10 sugiere CA
Proporcin CEA en fludo: CEA srico > 2 sugiere CA
Glucosa < 60
Proporcin Glucosa en fludo: Glicemia >1 <1
Amilasa Ascitis pancretica

Lipasa Ascitis pancretica

PH Puede estar en
infecciones
Triglicridos Ascitis quilosa
 ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOS TRASUDADO EXUDADO

Clulas: Glbulos blancos < 500 > 500

Mononucleares en cirrosis PMNs en bacteriana aguda
Mononucleares en inflamacin
crnica
Eosinfilos en enteritis
eosinoflica
Clulas: Glbulos rojos Abundantes sugiere:
Neoplasia

Tuberculosis

Pancreatitis

Endometriosis

Trombosis mesentrica

Trauma

Perforacin visceral

Citologa Positiva es 60 90% exacta en el

diagnstico de cncer