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FACULDADE DE TECNOLOGIA E CINCIAS

CURSO DE MEDICINA
LEONARDO A. G. ARAJO
LUCAS REBOUAS DA SILVA

GEMELARIDADE

OBSTETRCIA

ORIENTADORA: ANA PAULA

Salvador BA
2014.1
Caso Clnico

IFS, feminino, 20 anos, solteira, vendedora de loja,


natural e procedente de Salvador

QP: "contraes h 02 horas."


Caso Clnico

HMA: gestante de 36s veio unidade obsttrica com


queixa de contraes uterinas h 2h. G2P1. Ela tem uma
gravidez gemelar conhecida e teve um curso pr-natal
sem nada digno de registro, exceto por nuseas e vmitos
em excesso. Realizou 7 consultas no total. Exames
ultrassonogrficos seriados foram realizados mostrando
gestao gemelar dicorinica e diamnitica, quantidade
normal de lquido amnitico em ambas as bolsas. Ela faz
uso de sulfato ferroso. Apresenta 3 contraes uterinas
em 10 minutos, todas com durao > 30s. A USG no
momento mostrou gemelares com apresentao
plvica/ceflica e quantidade normal de lquido
amnitico. Encaminhada para realizao de cesria.
Caso Clnico

AM: nega internaes, doenas prvias ou alergias.

AF: nega histrico familiar de HAS e DM.

HV: etilista social, nega tabagismo. Vive em casa


prpria com 6 cmodos e saneamento bsico.
Caso Clnico

Ao exame: PA - 130x80mmHg, pulso 90bpm, FR


18ipm, Tax 36,7C. A altura do fundo do tero de
41 cm. O colo tem dilatao de 4cm. BCF: 140bpm e
138bpm.
Paciente em BEGN, LOTE, eupneica, anictrica,
aciantica, afebril.
AR: expansibilidade preservada, MVBD sem RA.
AC: BRFN em 2T, sem sopros.
ABD: globoso custa de tero gravdico.
Caso Clnico

Suspeita diagnstica:
1. Trabalho de parto;
2. Gestao mltipla;

Conduta:
1. Internao;
2. Encaminhada para cesria.
GESTAO GEMELAR

Introduo:

Zigotia;

Gestao mltipla: : a
presena de dois ou
mais conceptos no tero
materno ou fora dele.
GESTAO GEMELAR

Monozigtica: os gmeos se
originam da fertilizao de um
vulo por apenas um
espermatozide;

considerada, por alguns


autores, como um evento
teratognico, correspondendo a
uma falha na diviso e do
desenvolvimento embrionrio.
GESTAO GEMELAR

Dizigtica: a origem se d a
partir da fertilizao de vulos
diferentes e representam 2/3 dos
gemerales.
GESTAO GEMELAR

Epidemiologia: 17% dos partos pr-termos


(<37 semanas);

Nas ltimas 3 dcadas o nmero


de gestaes mltiplas 23% dos partos muito pr-
aumentou; termos (<32 semanas);

Gestao gemelar tem a 24% de bebs com baixo peso


incidncia de 26 para 1.000 (<2.500g);
nascimentos;

Gestao trigemelar de 6 para 26% dos bebs com muito


1.000 nascimentos. baixo peso.
GESTAO GEMELAR

Fatores de risco:

Drogas indutoras de ovulao


(gonodotrofinas);

Tcnicas de reproduo
assistida;

Histria familiar;

Idade materna;

Raa;

Paridade;

Fatores nutricionais.
GESTAO GEMELAR

Corionia: diz respeito ao tipo de placentao;

Gestao
Monocorinica

Monoaminitica Diaminitica
GESTAO GEMELAR

Gestao
Dicorinica

Diaminitica
GESTAO GEMELAR

A placentao dos gmeos MZ podem ser de qualquer tipo e sofrer a


influncia de quando ocorreu a diviso do zigoto, sendo este ponto de
controvrsia na literatura.

Se diviso do ovo at 72 horas (30% dos MZ);

Se diviso do ovo entre o 4 e 8 dia aps fertilizao e antes da formao do


mion (70% dos MZ);

Se diviso do ovo entre 8 e 12 aps fertilizao e depois da formao do


mion;

Se diviso do ovo ocorrer entre 13 e 15 dia aps fertilizao, a separao dos


discos embrionrios ser incompleta.
GESTAO GEMELAR

DIAGNSTICO DE ZIGOTIA

Anamnese

Pesquisa de histria familiar para gestao mltipla;


Pesquisa de uso recente de indutores de ovulao;
Sensao de tero maior que o esperado para a idade
gestacional.

Exame Fsico

Aumento exagerado da circunferncia abdominal e do


fundo do tero;
Individualizao de partes de dois fetos ou mais;
Palpao de cabea fetal pequena para o tamanho do tero;
Ausculta de batimentos cardacos fetais de dois ou mais
fetos.
GESTAO GEMELAR

Exames complementares

1. Beta hcg quantitativo;

2. USG;

3. Radiografia de abdome;

4. Ressonncia Nuclear Magntica;

5. Determinao ante-natal.
GESTAO GEMELAR
GESTAO GEMELAR

Diagnstico de Corionia:

Em cerca de 20% dos casos, a


gestao gemelar apresenta
placentao monocorinica, o
que representa de 3 a 5 vezes
maior risco de mortalidade
perinatal quando comparada a
placentao dicorinica;

Visualizao do saco gestacional


melhor entre a 6 e 9 semana de
gestao.
GESTAO GEMELAR

Diagnstico de Corionia:

Caso s seja visualizado um saco


gestacional teremos o diagnstico
de monocorionia.

H ainda que se determinar se na


monocorionia a variedade
monoaminitica e a diaminitica.
GESTAO GEMELAR

Acompanhamento da GG: deve transcorrer aos moldes de


uma gestao de alto risco.

Diagnstico precoce;

Nutrio e ganho de peso;

Aconselhamento gentico;
GESTAO GEMELAR

Acompanhamento da GG:

Preveno e/ou tratamento do


trabalho de parto prematuro;

Acelerao de maturidade
pulmonar fetal;

Acompanhamento seriado do
crescimento dos fetos pela USG.
GESTAO GEMELAR

Complicaes:

Complicaes Obsttricas:

Anemia;

Hiepermese gravdica;

Hipertenso, Pr-eclmpsia e
Sndrome HELLP;

Diabetes gestacional;

Polidramnia;

Abortamento.
GESTAO GEMELAR

Complicaes:

Complicaes Obsttricas:

Aminiorrexe prematura;

Placenta prvia;

DPP;

Anomalias congnitas;

Hemorragia ps-parto;

Crescimento intra-uterino restrito.


GESTAO GEMELAR

Complicaes:

Complicaes Fetais especficas:

Morte fetal intratero:


GESTAO GEMELAR

Complicaes da Gestao Monocorinicas

Merece maior destaque por apresentar somente uma


placenta e, portanto, complicaes peculiares.

Epidemiologia:

Ocorre em 15% das gestaes monocorinicas no segundo


trimestre, e, se no tratada quando ocorre antes de 24
semanas, est associada a morte de um ou ambos os fetos
em 80 a 90% das vezes.
GESTAO GEMELAR

Fisiopatologia:

Resulta de comunicaes
vasculares na placenta;

Isto gera transfuso sangunea


em favor de um dos fetos;

O feto-doador desenvolve
hipovolemia, palidez, oligria,
oligodramnia e CIUR;

O feto-receptor apresenta
hipervolemia, pletora, poluiria,
polidrmania, hidropsia e
insuficincia cardaca.
GESTAO GEMELAR

Diagnstico de STFF

O melhor critrio diagnstico feito atravs da discordncia entre o


bolso de lquido aminitico existente nas duas cavidades (gravidez
diaminitica).

>8cm na cavidade de feto receptor;

<2cm na cavidade de feto dooador.


GESTAO GEMELAR

Gravidade da STFF: feito a partir de dados ultrassonogrficos e clnicos


em 5 estgios:

Estgio I: polidramnia no feto receptor (bolso maior do que 8cm


do feto receptor) e oligodramnia no feto doador (bolso menor do
que 2cm);

Estgio II: no visualizao da bexiga do feto doador;

Estgio III: dopplerfluxometria anormal em qualquer um dos


fetos;

Estgio IV: hidropsia fetal;

Estgio V: bito de um ou ambos os fetos.


GESTAO GEMELAR

Tratamento da STFF:

Aminiocentese seriada para o feto receptor:


Reservado a casos de STFF leves e de aparecimento tardio.

Fotocoagulao com laser das comunicaes vasculares atravs de


fetoscopia entre 16 e 26 semanas
Reservado a casos graves com aparecimento precoce (antes de 24
semanas).
GESTAO GEMELAR
Vias de parto:

H uma forte tendncia em se


interromper a gestao gemelar por
cesariana;

Em linhas gerais as indicaes so


as mesmas da gestao nica;

Antes de se escolher a via de parto,


deve ser avaliado: nmero de fetos,
sua vitalidade, apresentao,
estimativa de peso, corionicidade e
volume de lquido amnitico.
GESTAO GEMELAR
Fatores a serem avaliados na escolha da vias de parto:

1. Viabilidade fetal:

2. Apresentao dos fetos:

Ceflico/Ceflico: na ausncia de contra-indicaes, o parto normal


ainda a via preferencial;
Ceflico/No-ceflico: muito controverso, mas a literatura parece ser
favorvel ao parto normal quando o primeiro estiver ceflico;
No-ceflico/Ceflico e No-ceflico/No-ceflico: cesariana.

3. Estimativa do peso dos fetos;

4. Paridade.
GESTAO GEMELAR
Vias de parto:

Indicaes de cesariana eletiva:

1. Gestaes trigemelares,

2. Gmeos monoaminiticos,

3. Gmeos unidos,

4. Apresentaes no-ceflica/ceflica ou no-ceflica/no-ceflica,

5. Casos de STFF,

6. Gestaes diaminiticas com prematuridade extrema,


GESTAO GEMELAR

Prognstico:

Representa 10% dos trabalhos de parto prematuro e 25% dos bitos


ps-termo;

Gestao gemelar monozigtica apresenta taxas de morbidade e


mortalidade perinatal cerca de duas a trs vezes maiores que as
dizigticas;

A mortalidade se eleva muito quando a gestao de trigmeos e a


sobrevivncia de todos os conceptos a exceo entre quadrigmeos.
REFERNCIAS
REZENDE, Montenegro. Ginecologia e Obstetrcia. 12.ed. Guanabara Koogan, 2010.

Zugaib, Marcelo, Brittar, R. Eduardo. Protocolos Assistenciais. 3.ed. Atheneu, 2007.


Obrigado!!!